急性感染的檢測指標

我國抗生素應用混亂和濫用現(xiàn)象門診處方抗菌藥占24%以上，是比例最大的一類藥物。門診感冒患者約有75%應用抗生素住院病人，抗生素使用率高達80%，外科手術達95%占總藥物費用的50%以上當前1頁，總共81頁?？咕幬镎既克幬锓蓊~中國：25.38%世界：2%銷售額前十位藥物，抗生素占中國：4種，且排名第一、二、四、五位；世界：沒有一種抗菌藥物當前2頁，總共81頁。20萬人/年死于藥品不良反應，40%與抗生素相關。1/3的殘疾人屬于聽力殘疾，而60%到80%的致聾原因與使用抗生素有關。細菌耐藥不斷上升，并出現(xiàn)多耐藥和泛耐藥菌。當前3頁，總共81頁。細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–813.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12當前4頁，總共81頁。為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，我國在2011年展開了一系列的抗菌藥物聯(lián)合整治工作我國政策要求合理使用抗菌藥物當前5頁，總共81頁。2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

中華人民共和國衛(wèi)生部

2012-03-06明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。

醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系。開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系嚴格落實抗菌藥物分級管理制度建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

頭霉素類：2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型：不超過3個品規(guī)；

氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案當前6頁，總共81頁。C反應蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）白細胞(WBC)紅細胞沉降率（ESR）病原學檢查當前7頁，總共81頁。(一）白細胞計數(shù)

和白細胞分類計數(shù)

當前8頁，總共81頁。外周血中的五種白細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞淋巴細胞單核細胞當前9頁，總共81頁。白細胞總數(shù)參考值成人：

（4~10）×109/L（4000~10000/mm3）

新生兒：

（15~20）×109/L（15000~20000/mm3）6個月~2歲

（11~12）×109/L（11000~12000/mm3）當前10頁，總共81頁。五種白細胞比值(百分數(shù))和絕對值

名稱比值百分數(shù)(%)絕對值

中性桿狀核0.01~0.051~50.04~0.5(40~500)※中性分葉核0.50~0.7050~702~7(2000~7000)嗜酸性分葉核0.005~0.050.5~50.02~0.5(20~500)嗜堿性分葉核0~0.010~10~0.1(0~100)淋巴細胞0.20~0.4020~400.8~4(800~4000)單核細胞0.03~0.083~80.12~0.8(120~800)※括號內為舊計量單位每立方豪米血液中的絕對值當前11頁，總共81頁。中性粒細胞動力學

中幼粒早幼粒原粒桿狀核晚幼粒分葉核桿狀核循環(huán)池

邊緣池血液約10h骨髓約10天成熟池（約3~5天）分裂池（4~5天）貯備池

組織、體液、滲出液等約1~2天

當前12頁，總共81頁。意義

增多減少在某些嚴重細菌性感染如膿毒血癥，以及晚期惡性腫瘤者嚴重感染時，白細胞減少，中性粒細胞百分數(shù)增高，核左移明顯，并有明顯的中毒性改變，提示預后較差。

生理性增多：胎兒、新生兒、妊娠、運動、嚴寒、暴熱

病理性增多

①

急性感染②

組織損傷③

急性中毒④

血液病、惡性腫瘤⑤急性大出血

①G-桿菌感染、病毒②血液?、劾砘瘬p傷④自身免疫疾?、萜⒖寒斍?3頁，總共81頁。中性粒細胞的核象變化

當前14頁，總共81頁。中性粒細胞的核象變化

正常情況下，桿狀核粒細胞<5％，分葉以3葉為主。核左移：周圍血中中性粒細胞出現(xiàn)不分葉核的百分率增多（>5%）稱核左移輕度：>6%中度>10%，并有少量晚幼粒細胞

重度：>25%并出現(xiàn)更幼稚的粒細胞

意義

輕度左移伴WBC↑，N↑——輕度感染、抵抗力強

中度左移并WBC↑，N↑——感染嚴重

重度左移并WBC不高，甚至下降——感染極為嚴重，亦稱退行性左移

核右移：周圍血中中性粒細胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，>3%時

意義主要由于造血物質缺乏或骨髓造血功能低下

當前15頁，總共81頁。核左移核左移（karyo-gramshifttoleft）中性細胞桿狀核粒細胞百分率>5%，甚/或出現(xiàn)更為幼稚的粒細胞。當前16頁，總共81頁。核右移（karyo-gramshifttoleft）核右移周圍血中5葉核以上的中性粒細胞超過3%當前17頁，總共81頁。類白血病反應

是指機體對某些刺激因素所產生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應，周圍血中白細胞數(shù)大多明顯增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細胞出現(xiàn)。

當病因去除后，類白血病反應也逐漸消失。引起類白血病反應的病因很多：感染和惡性腫瘤最多見其次是急性中毒、外傷、休克、大面積燒傷等。類型：以中性粒細胞為主，其它還有嗜酸性、淋巴細胞型、單核細胞型等；當前18頁，總共81頁。（二）紅細胞沉降率（ESR）當前19頁，總共81頁。概念：指紅細胞在一定條件下的沉降速率。影響血沉的因素：1、紅細胞因素：紅細胞數(shù)量、紅細胞形態(tài)、紅細胞的聚集狀態(tài)2、血漿因素：紅細胞能相當穩(wěn)定的懸浮于血漿中，這一特性成為紅細胞的懸浮穩(wěn)定性。這種穩(wěn)定，決定于血漿中的白蛋白與球蛋白、纖維蛋白原的比例。纖維蛋白原、球蛋白、膽固醇等可引起血沉增快。白蛋白、糖蛋白、卵磷脂使血沉減慢。參考值：魏氏法：成年男性0～15mm/h，成年女性0～20mm/h潘氏法：成年男性0～10mm/h，成年女性0～12mm/h

當前20頁，總共81頁。紅細胞沉降率（ESR）臨床意義：（一）生理變化：新生兒：紅細胞含量較高而纖維蛋白含量低，血沉較慢12歲以下兒童：紅細胞生理性低下，血沉較快老年人：隨著年齡的增長（50歲以后），纖維蛋白含量逐漸增高，血沉開始高于青壯年時期女性高于男性（二）病理性血沉加快：各種炎癥組織損傷惡性腫瘤自身免疫性疾病高球蛋白血癥高膽固醇血癥貧血ESR是一項靈敏但缺乏特異性的指標，很多疾病均表現(xiàn)ESR加快，故ESR不能用來診斷疾病。

當前21頁，總共81頁。（三）C反應蛋白（CRP）當前22頁，總共81頁。全血CRP特別意義目前細菌檢測還沒有快速檢測手段,全血CRP作為一種快速炎癥指標,能及時發(fā)現(xiàn)病人是否有炎癥,如沒有炎癥也就是沒有細菌感染,也就不需要使用抗生素.當前23頁，總共81頁。C-反應蛋白C反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是由Tillet和Francis于1930年在一些急性病患者的血清中發(fā)現(xiàn)，是環(huán)狀五球體蛋白，它能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖起沉淀反應而得名。當前24頁，總共81頁。CRP由5個完全相同的亞基以共價鍵結合而成的環(huán)形五球體，分子量105-114KD組織急性損傷或急性感染患者血漿中某些蛋白濃度的變化被稱為“急性時相反應”，這類蛋白被稱為“急性時相蛋白”當前25頁，總共81頁。CRP是由炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、腫瘤壞死因子刺激肝細胞所產生的急性相蛋白)，存在于人的血清、腦脊液、胸腹水等多種體液中，正常人含量其微。當前26頁，總共81頁。組織損傷、急性感染發(fā)生后6-8小時開始升高，24-48小時達峰值。升高與感染的程度呈正比，炎癥治愈后其含量急速下降。病毒感染時CRP一般不增高，通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L。故可作為細菌感染與病毒感染的鑒別指標。當前27頁，總共81頁。不耐熱，65℃30min即被滅或不易溶于水分子代謝周期的半衰期19h，達峰值后，以每天50%的速度迅速趨向正常。當前28頁，總共81頁。超敏C反應蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）是使用高敏感的檢測方法檢測出來的CRP，即檢測方法具有檢測到≤5mg/L的CRP的能力。當前29頁，總共81頁。CRP與hsCRP在化學本質上無區(qū)別，是同一種物質，只是檢測方法的下限不同。當前30頁，總共81頁。CRP和hs-CRPCRP線性（包括拓展可報告范圍）至少要求涵蓋5~250mg/L兒童和成人hs-CRP線性0.3~10mg/L新生兒心血管事件當前31頁，總共81頁。隨著檢測技術的發(fā)展，現(xiàn)在檢測方法檢測可以線性覆蓋hsCRP和CRP。當前32頁，總共81頁。急性時相檢測指標當前33頁，總共81頁。血清中CRP含量參考值及意義正常人血清中含量極微（0.068-8.2mg/L），75%<1.3mg/L，90%<3mg/L，99%%<10mg/L，>3mg/L即表示體內存在潛在炎癥一般新生兒血清CRP≤3mg/L兒童和成人CRP≤10mg/L。CRP≤10mg/L，病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染可能，或細菌已被清除。CRP在10～99mg/L提示局灶性或淺表性感染。CRP≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重感染。當前34頁，總共81頁。血清中CRP含量參考值及意義CRP的濃度?1mg/L心血管疾病危險性評估為低危險1~3mg/L心血管疾病危險性評估為中度危險，建議給予抗炎治療?3mg/L心血管疾病危險性評估為高度危險性，建議給予抗炎及抗栓同時治療。當前35頁，總共81頁。CRP臨床應用建議當前36頁，總共81頁。CRP的意義CRP＜10mg/L（比升高更有意義），病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染可能，或細菌已被清除?？梢杂糜诩毦腥究焖俸Y。當前37頁，總共81頁。CRP檢驗在中國的特點醫(yī)生和病人基本不做，主要在實驗室開展在開展的實驗室工作量大,用于常規(guī)實驗室檢測大型特定蛋白分析儀和生化分析儀主要用于血清CRP檢測，報告時間比較長當前38頁，總共81頁。全血CRP推廣的臨床意義采用末梢血或全血5分鐘得到實驗結果CRP正常,沒有炎癥,也就沒有細菌感染.可以用于細菌感染快速篩選39當前39頁，總共81頁。

hs-CRP/CRP的主要臨床應用感染的診斷和鑒別監(jiān)控病情變化及術后感染抗生素的治療監(jiān)測評估心血管事件惡性腫瘤器官移植當前40頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別1、鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標臨床常見于肺炎、支氣管炎、咽喉炎、細菌性腦膜炎、傷寒、化膿性關節(jié)炎、尿路感染、骨盆炎、闌尾炎等。建議血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測項目當前41頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別2、燒傷：CRP與燒傷面積、燒傷深度和感染程度有關檢測CRP以警示是否發(fā)生敗血癥，以便及時對應治療。

當前42頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別3、呼吸道感染細菌性呼吸道感染CRP較病毒性感染高下呼吸道感染時CRP水平較上呼吸道感染高鑒別肺炎與支氣管炎：當前43頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別4、腦膜炎CRP?20mg/L提示細菌感染可能，CRP?100mg/L時具有細菌感染診斷價值。結核性腦膜炎CRP在20~60mg/L。CRP對治療的反應要優(yōu)于其它輔助檢查，如腦脊液。

當前44頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別5、尿路感染：CRP濃度大于100~140mg/L提示存在細菌性腎盂腎炎膀胱炎CRP30-50mg/L當前45頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別6、婦產科盆腔炎、子宮附件炎：＞10mg/L絨毛膜羊膜炎：CRP＞20mg/L鑒別診斷急性闌尾炎與異位妊娠盆腔腫塊及子宮肌瘤通常為陰性當前46頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別對于妊娠期孕婦，CRP可區(qū)分感染與非感染，前者高后者正常孕婦的CRP水平從懷孕時的6mg/L，分娩時上升到20mg/L。順產24小時后上升到60mg/L，48小時后減到25mg/L。剖腹產48小時平均升高到150mg/L。如果水平超過上述的數(shù)據(jù)則表示感染。當前47頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別7、消化道感染性疾病CRP是胃腸道炎癥和壞死的指標，可檢出胰腺壞死和區(qū)分壞死性胰腺炎和間質水腫性胰腺炎。壞死性胰腺炎的檢出率為95%。分界值：壞死性胰腺炎：>120mg/L水腫性胰腺炎：<120mg/L當前48頁，總共81頁。感染的診斷和鑒別8、類風濕性關節(jié)炎RA：>10mg/L正常：≤10mg/L定量測定CRP可有效地檢出疾病的活動期，并且可用于監(jiān)測疾病的發(fā)展。CRP是類風濕性關節(jié)炎（RA）治療時最合適的一個指標。CRP降至正常是RA長期治療過程中的一個主要的治療目標。

當前49頁，總共81頁。兒科的應用在兒科細菌性感染性疾病時（新生兒敗血癥、腦膜炎、菌血癥、呼吸道感染、急性中耳炎、胃腸道感染、泌尿系感染、骨及關節(jié)感染、風濕熱等）<10mg/L，如不是新生兒，病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除。>25mg/L，細菌感染新生兒感染分界值為3mg當前50頁，總共81頁。兒科的應用新生兒CRP是胎兒期自身產生的分娩使CRP應激性升高，生后3天內測CRP無特異性大多數(shù)細菌感染新生兒，CRP在一定時期內均有升高CRP的升高亦可出現(xiàn)于非細菌感染的情況下，如胎糞吸入、呼吸窘迫綜合征等極少數(shù)病毒如腺病毒、皰疹病毒例外，這些病毒感染時CRP明顯升高（病毒感染癥狀嚴重，廣泛地破壞正常組織可觸發(fā)CRP的產生）病毒性肺炎，CRP水平低，但腺病毒肺炎，可使CRP升高，抗生素治療后CRP降低不明顯；連續(xù)測定CRP更有意義，病毒性肺炎CRP逐漸升高，提示合并細菌感染當前51頁，總共81頁。兒科的應用新生兒敗血癥在活產嬰中的發(fā)生率為0.1%-0.8%新生兒感染性疾病缺乏特異性表現(xiàn)，尤其是早產兒常常不會象年長兒那樣出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等支持感染的指標，病原菌的分離、培養(yǎng)需要時間較長，并且陽性率低，使新生兒敗血癥的早期診斷收到限制CRP是診斷新生兒敗血癥的一種手段，對疑有敗血癥的新生兒，在24-48小時內作CRP的動態(tài)監(jiān)測。當前52頁，總共81頁。監(jiān)控病情變化及術后感染CRP在血中升高的幅度與感染的程度成正相關CRP為10-50mg/L表示輕度炎癥CRP為50-100mg/L表示較嚴重的疾病CRP>100mg/L表示嚴重的疾病過程當前53頁，總共81頁。監(jiān)控病情變化及術后感染及早發(fā)現(xiàn)術后感染當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量的檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義。期望值：術后2~3天：250~350mg/L術后5~7天：?30mg/L對中、大手術患者，術前和術后5-7天各做常規(guī)CRP檢測一次術前CRP升高者，術后感染發(fā)生率遠高于術前CRP不高者。當前54頁，總共81頁?？股丿熜У闹委煴O(jiān)測系列全血CRP測定，可用來作為下列情況的治療監(jiān)測在許多感染時最有效使用抗生素治療根據(jù)CRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量在CRP下降至正常時，中斷抗生素治療在粒細胞缺乏癥或機體免疫狀態(tài)抑制當前55頁，總共81頁。心血管事件風險評估CPR濃度（無感染時）?1mg/L心血管疾病危險性評估為低危險1~3mg/L心血管疾病危險性評估為中度危險，建議給予抗炎治療?3mg/L心血管疾病危險性評估為高度危險性，建議給予抗炎及抗栓同時治療。CRP測定長期在3~10mg/L提示存在心血管病的高風險當前56頁，總共81頁。惡性腫瘤惡性腫瘤患者CRP大都升高，大于300mg/L腫瘤CRP有一定的器官特異性：肺癌患者濃度較高，消化道和血液病中度升高不同胚層的腫瘤CRP有差異，內胚層腫瘤最高，中胚層次之，外胚層最低分期不同的腫瘤CRP有差異，腫瘤早期較低，轉移癌時較高，可作為轉移癌的診斷依據(jù)腫瘤手術前CRP上升，手術后則下降，且其反應不受放療、化療及皮質激素治療的影響。腫瘤復發(fā)時大幅升高，可作為腫瘤術后復發(fā)依據(jù)當前57頁，總共81頁。器官移植早期排異反應：器官移植后的前3天，CRP升高，然后開始下降，如CRP濃度不降，可懷疑存在早期排異反應。

當前58頁，總共81頁。CRP變化的臨床思路CRP升高病史體檢細菌性炎癥外傷和術后腫瘤肺栓塞等急性冠脈綜合癥腎移植后排斥血氣分析DIC胸部CTECG心肌損傷標志物冠脈造影B超腎功能動態(tài)CRP持續(xù)升高或下降后升高提示合并感染病原學檢查血尿常規(guī)胸片NAP內毒素病原學檢查抗生素合理應用B超CTMRI腫瘤標志物當前59頁，總共81頁。病例病毒性腦炎兒科，馮梓鍇，男，5歲因發(fā)熱、頭痛5天于30/6入院，診斷病毒性腦炎，腦脊液檢查：潘氏（-），糖氯正常，無纖維膜形成，血象：WBC：7.98×109，中性粒66.9%，淋巴20.2%，CRP22.7mg/L，使用利巴韋林、阿昔洛韋、干擾素等等，未使用抗菌素。8/7起病情明顯好轉。當前60頁，總共81頁。病例腿外傷骨外科，嚴洪池，男，59歲。因胸背部、雙小腿外傷腫痛、畸形，右小腿滲液9天于15/6入院。

WBCNLCRP血常規(guī)：1/74.6252.832.94.16/74.1355.224.29.3入院后一直用抗生素：五水頭孢唑林鈉，克林霉素；2/7還在使用哌拉西林他唑巴坦，但病情記錄患者情況回復良好，僅堅持傷口換藥即可，CRP不支持抗菌素使用。當前61頁，總共81頁。病例左腎積膿泌尿外科李偉坤，男，55歲。因反復腰背脹痛8月多于29/6入院。診斷：左側輸尿管結石，左腎重度積水補充診斷：左腎積膿。WBCNLCRP血常規(guī)：30/64.8150.138.7138術前口服克林霉素分散片，3/7手術發(fā)現(xiàn)腎內積膿，即用頭孢唑林鈉，血象不支持感染，但CRP提示感染存在。當前62頁，總共81頁。病例膽囊切除術后6天的男性病人，體溫38℃，測CRP為78mg/L，6小時候再測CRP為88mg/L，提示術后感染選用抗生素治療，4天后CRP降為12mg/L。當前63頁，總共81頁。艾瑞德自動檢測分析儀艾瑞德自動檢測分析儀由三部分組成：POCT樣本前處理儀，自動進片機，艾瑞德干式免疫分析儀標本:才用全血或末梢血標本前處理的自動化:POCT全自動稀釋儀快速診斷:半小時內得到實驗結果當前64頁，總共81頁。干式免疫分析儀艾瑞德干式免疫分析儀POCT樣本前處理儀自動進片機圖1當前65頁，總共81頁。POCT樣本全自動稀釋儀采集樣本*吸取樣本上機檢測*血球病人可以共享采血管或子彈頭原試管子彈頭當前66頁，總共81頁。艾瑞德增強型

Hs-CRP/CRP檢測操作步驟一.采血全血（原試管）末梢血（“子彈頭”）和血球儀器共用試管或子彈頭,免去采血當前67頁，總共81頁。艾瑞德增強型

Hs-CRP/CRP檢測操作步驟二.全自動吸樣、稀釋、加樣原試管子彈頭當前68頁，總共81頁。三.檢測、報告艾瑞德增強型

Hs-CRP/CRP檢測操作步驟檢測結果傳輸?shù)絃IS系統(tǒng)當前69頁，總共81頁。最新超敏CRP檢測流程減少9個步驟改善2個步驟消除人為誤差減少1800步驟(每天200個標本)當前70頁，總共81頁。（四）降鈣素原（PCT）當前71頁，總共81頁。

降鈣素原PCT（降鈣素原，procalcitonin）是由116個氨基酸組成分子量為1.3萬KD的糖蛋白，生理情況下由甲狀腺濾泡旁細胞生成，健康人血清通常檢測不到。嚴重細菌、真菌、