常見心律失常的處理

常見心律失常的處理當(dāng)前1頁(yè)，總共67頁(yè)。常見心律失常的治療概況緩慢心律失常①藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等；②非藥物治療主要是起搏器安置術(shù)?？焖傩孕穆墒С＂偎幬镏委熡兴拇箢悽诜撬幬镏委熡须姀?fù)律、起搏器、植入式復(fù)律除顫器（ICD）、射頻消融術(shù)當(dāng)前2頁(yè)，總共67頁(yè)。藥物治療原則先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇用藥用藥和劑量要個(gè)體化先單獨(dú)用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用當(dāng)前3頁(yè)，總共67頁(yè)。心律失常的治療方法病因治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)治療RFCA起搏器當(dāng)前4頁(yè)，總共67頁(yè)。抗心律失常藥物分類Ⅰ類:鈉通道阻滯劑

Ⅰa:奎尼丁為代表

Ⅰb:利多卡因,慢心律為代表

Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等當(dāng)前5頁(yè)，總共67頁(yè)。早搏（prematurebeats）是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。當(dāng)前6頁(yè)，總共67頁(yè)。早搏的治療房性早搏：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏當(dāng)前7頁(yè)，總共67頁(yè)。室性早搏的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主當(dāng)前8頁(yè)，總共67頁(yè)。室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)

1.頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過5次）

2.多源室性早搏

3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏

4.室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波之上（RonT）當(dāng)前9頁(yè)，總共67頁(yè)。室性早搏的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物當(dāng)前10頁(yè)，總共67頁(yè)。常見心動(dòng)過速的類型竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速（AVNRT，AVRT）室性心動(dòng)過速當(dāng)前11頁(yè)，總共67頁(yè)。心動(dòng)過速的緊急評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過速引起？不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死當(dāng)前12頁(yè)，總共67頁(yè)。緊急評(píng)估與急救心率＞150次/分。同時(shí)開放靜脈通道、吸氧。檢查生命體征：意識(shí)、胸痛、血壓等。同時(shí)確認(rèn)是否與心動(dòng)過速有關(guān)。如有致命征象或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴窄QRS波群，則應(yīng)給予腺苷，同時(shí)可準(zhǔn)備同步電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評(píng)估心律及選擇治療。當(dāng)前13頁(yè)，總共67頁(yè)。同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律：采用R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波頂端（絕對(duì)不應(yīng)期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。當(dāng)前14頁(yè)，總共67頁(yè)。同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律緊急同步電復(fù)律適用于:①不穩(wěn)定室上性心動(dòng)過速②不穩(wěn)定心房顫動(dòng)③不穩(wěn)定心房撲動(dòng)④有脈搏的室性心動(dòng)過速如有可能，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)開放靜脈通道，對(duì)神智清楚者應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)前15頁(yè)，總共67頁(yè)。同步心臟轉(zhuǎn)復(fù)與非同步電擊

初始能量的選擇房顫初始能量：?jiǎn)蜗嗖?00～200J，雙相波100～120J；房撲及其他SVT初始能量：?jiǎn)蜗嗖?0～100J，雙相波能量不明。不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。不穩(wěn)定的多形性室速或無脈性VT，非同步。當(dāng)前16頁(yè)，總共67頁(yè)。竇性心動(dòng)過速①是常見的心律失常②心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對(duì)原發(fā)病。③如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。當(dāng)前17頁(yè)，總共67頁(yè)。房性心動(dòng)過速的治療(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。當(dāng)前18頁(yè)，總共67頁(yè)。房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速當(dāng)前19頁(yè)，總共67頁(yè)。①射頻消融；②刺激迷走神經(jīng)；③電復(fù)律；④抗心律失常藥物；⑤食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療措施當(dāng)前20頁(yè)，總共67頁(yè)。1.發(fā)作時(shí)的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動(dòng)脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，刺激咽喉引起惡心或嘔吐?？山K止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療措施當(dāng)前21頁(yè)，總共67頁(yè)。(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無效時(shí)，但洋地黃過量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動(dòng)過速。2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療措施當(dāng)前22頁(yè)，總共67頁(yè)。不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過速主要包括心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)當(dāng)前23頁(yè)，總共67頁(yè)。評(píng)估側(cè)重點(diǎn)病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時(shí)間小于48h或大于48h？當(dāng)前24頁(yè)，總共67頁(yè)。①控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②恢復(fù)竇性心律，減少?gòu)?fù)發(fā)。③預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的治療原則當(dāng)前25頁(yè)，總共67頁(yè)。心房撲動(dòng)的治療

為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA當(dāng)前26頁(yè)，總共67頁(yè)。

心房顫動(dòng)的危害性包括：①誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降；②誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全；③誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動(dòng)的危害當(dāng)前27頁(yè)，總共67頁(yè)。房顫合并下列情況應(yīng)立即電復(fù)律：①急性心肌梗死；②嚴(yán)重心力衰竭；③意識(shí)不清；④低血壓或暈厥；任何猶豫或試用藥物治療均會(huì)增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動(dòng)的緊急處理原則當(dāng)前28頁(yè)，總共67頁(yè)。房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA當(dāng)前29頁(yè)，總共67頁(yè)。房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥當(dāng)前30頁(yè)，總共67頁(yè)。預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA當(dāng)前31頁(yè)，總共67頁(yè)。切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫當(dāng)前32頁(yè)，總共67頁(yè)。規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過速規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過速大多數(shù)是VT，尤其是有器質(zhì)性心臟病時(shí)。少數(shù)是室上性心動(dòng)過速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇性心律時(shí)存在束支傳導(dǎo)阻滯、以及存在房室旁道所致。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動(dòng)過速非常重要，當(dāng)鑒別有困難時(shí)按室速處理。當(dāng)前33頁(yè)，總共67頁(yè)。室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需緊急處理。當(dāng)前34頁(yè)，總共67頁(yè)。室性心動(dòng)過速的心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）當(dāng)前35頁(yè)，總共67頁(yè)。

室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲當(dāng)前36頁(yè)，總共67頁(yè)。室性心動(dòng)過速的治療措施

1．病因治療：2．藥物治療：3.電復(fù)律：4．消融治療：5．植入自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)：6.手術(shù)治療當(dāng)前37頁(yè)，總共67頁(yè)。單形性室性心動(dòng)過速的治療

①不穩(wěn)定病人用同步電復(fù)律，特別是有癥狀（意識(shí)障礙）者。即使不能立即明確心動(dòng)過速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。②宜先進(jìn)行鑒別診斷，確定室速后則可用藥物治療。推薦胺碘酮150mg靜脈注射，10分鐘內(nèi)推入，可重復(fù)給藥，總量為2.2g/24h。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。當(dāng)前38頁(yè)，總共67頁(yè)。一般而言，應(yīng)用兩種抗心律失常藥無效，或病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)開始惡化，就應(yīng)考慮非藥物治療，如電轉(zhuǎn)復(fù)、抗心動(dòng)過速起搏等。不論應(yīng)用何種藥物，用藥過程中都需要心電監(jiān)測(cè)，用藥前后都要測(cè)血壓，要特別注意轉(zhuǎn)復(fù)的過程是否平穩(wěn)，注意有無血流動(dòng)力學(xué)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制(如PR間期延長(zhǎng)、竇性停搏、QRS波增寬等)。室速的藥物治療注意事項(xiàng)當(dāng)前39頁(yè)，總共67頁(yè)。穩(wěn)定室速處理程序當(dāng)前40頁(yè)，總共67頁(yè)。不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過速主要包括多形性室速房顫伴預(yù)激尖端扭轉(zhuǎn)室速當(dāng)前41頁(yè)，總共67頁(yè)。多形性室速必須立即治療，否則可能惡化為心臟驟停伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，如意識(shí)改變、低血壓休克、肺水腫等，應(yīng)立即非同步電擊。對(duì)不穩(wěn)定病人，不能肯定是單形還是多形VT，則應(yīng)毫不遲疑地給予電擊，非同步。電擊后立即CPR（開始胸外按壓），按照ACLS無脈搏心臟驟停流程搶救。當(dāng)前42頁(yè)，總共67頁(yè)。多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時(shí)起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）當(dāng)前43頁(yè)，總共67頁(yè)。多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉當(dāng)前44頁(yè)，總共67頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)室速常由復(fù)極異常QT間期延長(zhǎng)或心動(dòng)過緩引起，因此停用相關(guān)藥物，糾正電解質(zhì)紊亂，人工起搏提快心率為首選治療。長(zhǎng)QT間期基礎(chǔ)上發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)室速，靜注硫酸鎂能中止發(fā)作，但對(duì)QT間期正常的尖端扭轉(zhuǎn)室速，靜注硫酸鎂無效。由長(zhǎng)間歇依賴引起的尖端扭轉(zhuǎn)室速，可作起搏治療。如不是先天LQTS，異丙腎上腺素能用于中止長(zhǎng)間歇依賴尖端扭轉(zhuǎn)室速。當(dāng)前45頁(yè)，總共67頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)室速重點(diǎn)介紹伴長(zhǎng)Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)室速①首先糾正電解質(zhì)紊亂及誘因②硫酸鎂2g稀釋至40ml，緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴注，對(duì)正常Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)室速無效，而胺碘酮有效。③因IA類與III類抗心律失常藥物可使Q-T間期延長(zhǎng)，故不宜使用。當(dāng)前46頁(yè)，總共67頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)室速④可使用臨時(shí)心房或心室起博，起搏前先試用異丙腎上腺素或β受體阻滯劑。⑤利多卡因、美西律及苯妥英鈉等常無效。當(dāng)前47頁(yè)，總共67頁(yè)。

心室撲動(dòng)時(shí)：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動(dòng)波，頻率為200～250次/分。

心室顫動(dòng)時(shí)：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動(dòng)波，頻率為200～500次/分。

室撲、室顫是極嚴(yán)重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的處理當(dāng)前48頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前49頁(yè)，總共67頁(yè)。立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的處理當(dāng)前50頁(yè)，總共67頁(yè)。室顫/無脈搏室速處理程序當(dāng)前51頁(yè)，總共67頁(yè)。緩慢性心律失常的處理當(dāng)前52頁(yè)，總共67頁(yè)。竇性心動(dòng)過緩—病因常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平當(dāng)前53頁(yè)，總共67頁(yè)。竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏當(dāng)前54頁(yè)，總共67頁(yè)。當(dāng)前55頁(yè)，總共67頁(yè)。竇性心動(dòng)過緩的治療竇性心動(dòng)過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者，對(duì)合并血液動(dòng)力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器。對(duì)洋地黃、奎尼丁等藥物引起者，應(yīng)立即停藥。當(dāng)前56頁(yè)，總共67頁(yè)。病竇綜合癥

系竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能障礙。常見病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。臨床上以腦供血不足癥狀為主，輕者頭暈、眼花，重者可出現(xiàn)昏厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作。當(dāng)心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，與快速房性心律失常交替出現(xiàn)時(shí)稱慢—快綜合癥。當(dāng)前57頁(yè)，總共67頁(yè)。病竇綜合癥的心電圖表現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的ECG基本表現(xiàn)主要有①竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）②竇性停搏（sinusarrest）③竇房阻滯（sinoatrialblock）④慢—快綜合癥（bradycardia-tachycardiasyndrome）當(dāng)前58頁(yè)，總共67頁(yè)。病竇綜合癥的治療有癥狀的病人需植入永久性起搏器。搶救此類病人有時(shí)需植入臨時(shí)性起搏器，無條件植入起搏器時(shí)，可用藥物治療，包括異丙腎上腺素0.5～1mg加入500ml的生理鹽水靜脈滴注，靜脈或肌注阿托品0.5～1mg/次，口服氨 茶堿片每天三次，每次0.1，麻黃堿片每天三次，每次15mg等治療。當(dāng)前59頁(yè)，總共67頁(yè)。房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室當(dāng)前60頁(yè)，總共67頁(yè)。Ⅰ度AVB特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與