急性播散性腦脊髓炎

急性播散性腦脊髓炎當(dāng)前1頁(yè)，總共49頁(yè)。概述急性播散性腦脊髓炎（ADEM）是一種免疫介導(dǎo)的、臨床表現(xiàn)多樣的、廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)的特發(fā)性炎癥脫髓鞘疾?。↖IDDs）ADEM缺乏特異的生物學(xué)標(biāo)志，診斷主要依靠臨床特點(diǎn)及影像學(xué)改變當(dāng)前2頁(yè)，總共49頁(yè)。概述以往曾認(rèn)為單相性是其病程特征，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)2個(gè)復(fù)發(fā)變異型，包括復(fù)發(fā)型DEM（RDEM）和多相型DEM（MDEM）與經(jīng)典型多發(fā)性硬化（CMS）、MS變異型、視神經(jīng)脊髓炎（NMO）等臨床鑒別有一定困難。因此，必須重視和深入認(rèn)識(shí)ADEM當(dāng)前3頁(yè)，總共49頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率約每年0.2~0.8/10萬(wàn)。好發(fā)于兒童及青壯年。兒童病例男性較多，成人則相反兒童發(fā)病有季節(jié)性，冬春季為高峰，可能與上呼吸道感染的高發(fā)病率有關(guān)約2/3兒童和1/2成人有前驅(qū)感染或疫苗接種的臨床證據(jù)，其后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)NS癥狀，潛伏期平均為4～13d，而在所有ADEM患者中疫苗接種后ADEM所占比例小于5%當(dāng)前4頁(yè)，總共49頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制目前較多研究認(rèn)為其病因與病毒感染及疫苗接種有關(guān)，但仍未明確當(dāng)前5頁(yè)，總共49頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)均與ADEM的動(dòng)物模型相似；研究認(rèn)為可能有兩種發(fā)病機(jī)制：分子模擬理論：微生物（或疫苗）的蛋白質(zhì)與人體髓鞘蛋白某些肽段結(jié)構(gòu)相似，分享共同抗原，觸發(fā)自身免疫反應(yīng)炎癥瀑布反應(yīng)理論：微生物引起神經(jīng)組織損傷，導(dǎo)致封閉抗原通過(guò)受損的血腦屏障逸出到外周循環(huán)系統(tǒng)，繼發(fā)自身免疫反應(yīng)，反過(guò)來(lái)?yè)p害CNS當(dāng)前6頁(yè)，總共49頁(yè)。病因與發(fā)病機(jī)制有研究報(bào)道1484例造血干細(xì)胞移植者有3例發(fā)生ADEM，其病因不清，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制/免疫調(diào)節(jié)藥物有關(guān)ADEM病例組中人類(lèi)白細(xì)胞抗原HLADRB1*16和HLA-DQB1*05的基因頻率顯著高于健康對(duì)照組，提示可能有遺傳易感性當(dāng)前7頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床特點(diǎn)ADEM常見(jiàn)的癥狀包括發(fā)熱（43％～52％）、頭痛（45％～58％）及不適感常見(jiàn)的體征包括意識(shí)障礙、雙側(cè)或單側(cè)長(zhǎng)束征（85％）、急性偏癱（76％）及共濟(jì)失調(diào)（59％），1/3的患兒有腦膜刺激征癲癎在ADEM兒童中多見(jiàn)，且以局灶運(yùn)動(dòng)性癲癎為主，有的會(huì)發(fā)展成癲癎持續(xù)狀態(tài)當(dāng)前8頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床特點(diǎn)ADEM的脊髓受累常表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，表現(xiàn)為受損脊髓平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)損傷。幾乎所有的患者均可出現(xiàn)膀胱功能受損，80％～90％患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙或感覺(jué)異常，50％患者出現(xiàn)截癱橫貫性脊髓炎（ATM）也可作為一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，由麻疹、流感和乙肝病毒引起ATM患者中1/3可完全恢復(fù)，1/3能部分恢復(fù)，1/3不能恢復(fù)當(dāng)前9頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床異質(zhì)性各學(xué)者對(duì)ADEM臨床分型存在爭(zhēng)議目前認(rèn)為，ADEM臨床上主要分為3型：除了既往認(rèn)為的單相病程ADEM外，還存在2個(gè)變異型，即復(fù)發(fā)型和多相型DEM，但以單相型ADEM最多見(jiàn)當(dāng)前10頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床異質(zhì)性單相型ADEM（monophasicADEM）即ADEM，是指CNS多個(gè)部位受損的一次性急性或亞急性炎癥脫髓鞘性臨床事件盡管臨床表現(xiàn)多樣，但必須具有腦病的臨床表現(xiàn)，如過(guò)度興奮、易激怒和不同程度的意識(shí)障礙。臨床癥狀可完全恢復(fù)或留有部分殘疾；既往沒(méi)有脫髓鞘事件發(fā)生，也沒(méi)有其他病因可以解釋此次事件患者3個(gè)月內(nèi)可以有癥狀、體征的波動(dòng)，或出現(xiàn)新的癥狀、體征，或影像學(xué)改變當(dāng)前11頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床異質(zhì)性單相型ADEM（monophasicADEM）影像學(xué)顯示多發(fā)性病變，尤其是白質(zhì)的病變，但看不到既往的白質(zhì)病變頭顱MRI的T2WI或FLAIR序列可見(jiàn)多發(fā)性、大片高信號(hào)病灶（直徑1～2cm），位于幕上、幕下的白質(zhì)及灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)和丘腦更易受累脊髓MRI顯示境界清楚的髓內(nèi)病變，可有不同程度的增強(qiáng)當(dāng)前12頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床異質(zhì)性復(fù)發(fā)型DEM（RDEM）在第1次ADEM事件3個(gè)月之后或完整的激素治療1個(gè)月之后，出現(xiàn)新的ADEM事件但是新事件只是時(shí)間上的復(fù)發(fā)，沒(méi)有空間的多發(fā)，癥狀和體征與第1次相同，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)僅有舊病灶的擴(kuò)大，沒(méi)有新的病灶出現(xiàn)當(dāng)前13頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床異質(zhì)性多相型DEM（MDEM）在第1次ADEM事件3個(gè)月之后或完整的激素治療1個(gè)月之后，出現(xiàn)了新的ADEM事件而且新的事件不管在時(shí)間上，還是在空間上都與第1次不同，因此癥狀、體征以及影像學(xué)檢查都有新的病灶發(fā)現(xiàn)當(dāng)前14頁(yè)，總共49頁(yè)。ADEM的臨床異質(zhì)性RDEM和MDEM的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與以前受損部位的抗原暴露或分子模擬學(xué)說(shuō)有關(guān)當(dāng)前15頁(yè)，總共49頁(yè)。輔助檢查腦脊液正?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量升高PCR檢測(cè)陰性寡克隆區(qū)帶（OCB）多為陰性或短暫性陽(yáng)性24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率增加當(dāng)前16頁(yè)，總共49頁(yè)。輔助檢查MRI是最重要的臨床診斷工具T2WI和FLAIR序列表現(xiàn)為片狀邊界不清的高信號(hào)，多發(fā)、雙側(cè)不對(duì)稱。病灶累及范圍廣泛，包括皮質(zhì)下、半卵圓中心、雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)、小腦、腦干和脊髓受累；以丘腦和基底節(jié)易受累，病灶多不對(duì)稱胼胝體和腦室旁白質(zhì)較少受累，這些部位病變更易出現(xiàn)在多發(fā)性硬化患者有11%~30%的患者可出現(xiàn)強(qiáng)化病灶當(dāng)前17頁(yè)，總共49頁(yè)。急性播散性腦脊髓炎注射腮腺炎疫苗8天后出現(xiàn)癥狀當(dāng)前18頁(yè)，總共49頁(yè)。急性播散性腦脊髓炎激素治療后復(fù)查，白質(zhì)病灶明顯減少當(dāng)前19頁(yè)，總共49頁(yè)。急性播散性腦脊髓炎（累及基底節(jié)區(qū)）

注射麻疹疫苗10余天后出現(xiàn)嗜睡，行走不穩(wěn)M/2（000256527）2007-5-4當(dāng)前20頁(yè)，總共49頁(yè)。2007-5-22經(jīng)甲強(qiáng)龍及丙球治療明顯好轉(zhuǎn)當(dāng)前21頁(yè)，總共49頁(yè)。2007-5-30當(dāng)前22頁(yè)，總共49頁(yè)。M/9，注射“白百破”疫苗后2周后，出現(xiàn)右下肢無(wú)力，進(jìn)而發(fā)展至右半身抽搐，無(wú)發(fā)熱，外院診斷為“膠質(zhì)瘤”

急性播散性腦脊髓炎（假腫瘤型脫髓鞘）當(dāng)前23頁(yè)，總共49頁(yè)。

病灶明顯增強(qiáng)，見(jiàn)“垂直征”當(dāng)前24頁(yè)，總共49頁(yè)。急性播散性腦脊髓炎激素治療1月后復(fù)查當(dāng)前25頁(yè)，總共49頁(yè)。急性播散性腦脊髓炎治療3月后復(fù)查當(dāng)前26頁(yè)，總共49頁(yè)。F/1402/10/30感冒后右側(cè)肢體力弱、感覺(jué)異常1個(gè)月，抗菌素治療無(wú)效當(dāng)前27頁(yè)，總共49頁(yè)。病變占位效應(yīng)不明顯，強(qiáng)化后呈垂直征當(dāng)前28頁(yè)，總共49頁(yè)。強(qiáng)的松治療2周后，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能已明顯改善02/11/18當(dāng)前29頁(yè)，總共49頁(yè)。強(qiáng)化后病變僅殘余輕微增強(qiáng)，仍可見(jiàn)垂直征當(dāng)前30頁(yè)，總共49頁(yè)。診斷國(guó)際兒童多發(fā)性硬化研究組于2007年制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床表現(xiàn)首次發(fā)生的急性或亞急性發(fā)病的多灶性受累的脫髓鞘疾病，表現(xiàn)為多種癥狀并伴腦病表現(xiàn)（行為異?；蛞庾R(shí)改變）；糖皮質(zhì)激素治療后癥狀或MRI可好轉(zhuǎn)，亦可遺留殘留癥狀之前無(wú)脫髓鞘特征的臨床事件發(fā)生，并排除其他原因，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的新癥狀或原有癥狀波動(dòng)應(yīng)列為本次發(fā)病的一部分當(dāng)前31頁(yè)，總共49頁(yè)。診斷國(guó)際兒童多發(fā)性硬化研究組于2007年制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)以局灶性或多灶性累及腦白質(zhì)為主，且未提示陳舊性白質(zhì)損害頭部MRI掃描表現(xiàn)為大的（1～2cm）、多灶性位于幕上或幕下白質(zhì)、灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)和丘腦的病灶，少數(shù)患者表現(xiàn)為單發(fā)孤立大病灶，可見(jiàn)彌漫性脊髓內(nèi)異常信號(hào)伴不同程度強(qiáng)化當(dāng)前32頁(yè)，總共49頁(yè)。鑒別診斷據(jù)MRI特點(diǎn)，將ADEM的鑒別診斷進(jìn)行分類(lèi)若為多灶性腦實(shí)質(zhì)損害，需注意與多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSDs）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、神經(jīng)結(jié)節(jié)病、橋本腦病、線粒體腦病、病毒性腦炎相鑒別若為雙側(cè)彌漫性白質(zhì)病灶，需與腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、中毒性白質(zhì)腦病、大腦膠質(zhì)瘤病等相鑒別當(dāng)前33頁(yè)，總共49頁(yè)。鑒別診斷據(jù)MRI特點(diǎn)，將ADEM的鑒別診斷進(jìn)行分類(lèi)若為雙側(cè)丘腦或紋狀體病灶，則應(yīng)與靜脈竇血栓形成、急性壞死性腦病、雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤、Leigh病、西尼羅河病毒性腦炎、EB病毒性腦炎、日本腦炎等相鑒別若伴瘤樣脫髓鞘病變應(yīng)與星形細(xì)胞瘤相鑒別當(dāng)前34頁(yè)，總共49頁(yè)。鑒別診斷與病毒性腦炎相鑒別二者均可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙和精神行為異常，但病腦為病毒侵犯腦實(shí)質(zhì)，腦實(shí)質(zhì)損害癥狀更嚴(yán)重、更突出腦脊液檢查抗病毒抗體滴度各項(xiàng)指標(biāo)高于正常值或病毒PCR反應(yīng)呈陽(yáng)性，頭部MRI表現(xiàn)為以皮質(zhì)損害為主當(dāng)前35頁(yè)，總共49頁(yè)。鑒別診斷與病毒性腦炎相鑒別而ADEM除腦組織損害外，還可出現(xiàn)視N、脊髓和周?chē)鶱損害，MRI表現(xiàn)為彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，以白質(zhì)損害為主二者對(duì)藥物治療反應(yīng)亦不同，病腦治療周期長(zhǎng)且易殘留認(rèn)知功能障礙，而ADEM對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，預(yù)后較好當(dāng)前36頁(yè)，總共49頁(yè)。單純皰疹病毒性腦炎最常見(jiàn)的急性病毒性腦炎(68%)部位：顳葉、腦島、額葉底部和扣帶回，呈單側(cè)或雙側(cè)，可不對(duì)稱分布T1WI稍低信號(hào)，T2WI、FLAIR為高信號(hào)增強(qiáng)掃描，早期強(qiáng)化不明顯，第2~4周出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，呈腦回狀或斑片狀當(dāng)前37頁(yè)，總共49頁(yè)。單純皰疹病毒性腦炎當(dāng)前38頁(yè)，總共49頁(yè)。單純皰疹病毒性腦炎當(dāng)前39頁(yè)，總共49頁(yè)。單純皰疹病毒性腦炎當(dāng)前40頁(yè)，總共49頁(yè)。單純皰疹病毒性腦炎當(dāng)前41頁(yè)，總共49頁(yè)。病毒性腦炎

當(dāng)前42頁(yè)，總共49頁(yè)。病毒性腦炎

當(dāng)前43頁(yè)，總共49頁(yè)。病毒性腦炎

當(dāng)前44頁(yè)，總共49頁(yè)。藥物治療目前尚無(wú)關(guān)于ADEM藥物治療的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是一線治療藥物（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。但藥物種類(lèi)、劑量和減量方法至今尚未統(tǒng)一當(dāng)前45頁(yè)，總共49頁(yè)。藥物治療一項(xiàng)回顧性臨床研究顯示，靜滴甲潑尼龍優(yōu)于地塞米松，應(yīng)用方法為：20~30mg/kg（<1g/d）靜滴3~5天，繼以潑尼松1~2mg/（kg·d）口服1~2周，逐漸減量，直至4~6周停藥若激素減量時(shí)間少于3周則增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Dale等發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者糖皮質(zhì)激素平均應(yīng)用時(shí)間為3.20周，而未復(fù)發(fā)者約為6.30周當(dāng)前46頁(yè)，總共49頁(yè)。藥物治療對(duì)于不能耐受糖皮質(zhì)激素治療、存在禁忌證或治療效果欠佳的患者，可選IVIG，為二線治療藥物，2g/kg（總劑量）分2~5天靜滴血漿置換療法主要對(duì)體液免疫產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，可清除病理性抗體、補(bǔ)體和細(xì)胞因子，用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)的急性暴發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，隔日行血漿置換療法，共5~7次，不良反應(yīng)包括貧血、低血壓、免疫抑制和感染等當(dāng)前47頁(yè)，總共49頁(yè)。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有關(guān)兒童ADEM的研究表明，有57%