心力衰竭的疑難病例討論

慢性心力衰竭的護理疑難護理病例討論嶗山急診內(nèi)科2016.7當(dāng)前1頁，總共67頁。心衰概述慢性心衰的總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達國家達10%慢性心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最重要的死亡原因半數(shù)4年內(nèi)死亡，重癥患者半數(shù)1年內(nèi)死亡當(dāng)前2頁，總共67頁。病例匯報一般情況：張某，女性，81歲主訴：胸悶憋氣5天現(xiàn)病史：于5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴乏力，咳嗽，咳痰困難，伴雙手、雙下肢水腫，自行吸氧未好轉(zhuǎn)，2天前憋氣加重，不能平臥，以“心力衰竭”于收入院既往史：冠心病高血壓糖尿病腦梗死下肢深靜脈血栓形成肺栓塞主要診斷：心力衰竭當(dāng)前3頁，總共67頁。病例匯報查體：患者神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心率85次/分，律齊，血壓154/93mmHg，雙下肢水腫當(dāng)前4頁，總共67頁。輔助檢查D二聚體2600ng/ml肌紅蛋白347ng/mlB型腦利尿鈉肽3030pg/ml尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L當(dāng)前5頁，總共67頁。輔助檢查胸部CT:右肺多條片影，考慮炎癥可能性大，雙側(cè)少量胸腔積液可能性大，心影增大超聲心動圖：心肌梗死后改變，左室舒張與收縮功能減低，肺動脈高壓下肢B超：右側(cè)股淺動脈閉塞，左下肢皮下水腫當(dāng)前6頁，總共67頁。治療入院后給予呋塞米利尿，愛倍擴血管，地高辛強心，凱韋可抗感染，樞維新平喘，科素亞降血壓，糖適平降糖當(dāng)前7頁，總共67頁。病情變化血鉀2.59mmol/L,給予枸櫞酸鉀30mltid；B型腦利尿鈉肽＞5000pg/ml；體溫38.5℃出現(xiàn)腹瀉給予培菲康出現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉，頻繁眨眼，給予魯米那鈉100mg肌肉注射，持續(xù)30秒-7分鐘緩解監(jiān)護示頻發(fā)室早，血鉀2.46mmol/L,給予枸櫞酸鉀40mltid,10%氯化鉀7.5ml入液當(dāng)前8頁，總共67頁。病情變化6.1511:30呼吸心率逐漸下降，立即給予腎上腺素，可拉明靜脈推注，無效，給予心肺復(fù)蘇，請麻醉科氣管插管，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，復(fù)蘇成功，于15：30轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室進一步治療當(dāng)前9頁，總共67頁。討論主題1.下肢深靜脈血栓的護理2.心衰病人的液體及電解質(zhì)管理3.癲癇發(fā)作的護理4.皮膚粘膜的護理當(dāng)前10頁，總共67頁。下肢深靜脈血栓(DVT)嶗山普外科當(dāng)前11頁，總共67頁。定義下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。當(dāng)前12頁，總共67頁。DVT病因靜脈內(nèi)膜損傷：靜脈內(nèi)注射刺激性藥物和高滲溶液；靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片損傷；骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折和盆腔手術(shù)血流緩慢：血流緩慢是造成下肢深靜脈血栓形成的首要因素（臥床或者麻醉后缺乏下肢肌對靜脈的擠壓作用）血液高凝狀態(tài)：各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的常見原因。（脾切除術(shù)后—血小板增加；燒傷或者嚴(yán)重脫水—增加血液凝固性；癌細(xì)胞—釋放的物質(zhì)增加血液凝固性；避孕藥、止血藥、脫水劑的使用增加血液凝固性）當(dāng)前13頁，總共67頁。高危人群高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機會為40%~80%髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史當(dāng)前14頁，總共67頁。臨床表現(xiàn)疼痛：最早出現(xiàn)的癥狀腫脹：最常見的癥狀：下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。膝關(guān)節(jié)以下腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈整個下肢腫脹表明髂-股靜脈血栓形成淺靜脈曲張（后遺癥）：深靜脈血栓形成后的繼發(fā)反應(yīng)當(dāng)前15頁，總共67頁。檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影當(dāng)前16頁，總共67頁。分型周圍型中央型混合型當(dāng)前17頁，總共67頁。周圍型當(dāng)前18頁，總共67頁。中央型當(dāng)前19頁，總共67頁?；旌闲彤?dāng)前20頁，總共67頁。股白腫當(dāng)前21頁，總共67頁。股青腫當(dāng)前22頁，總共67頁。DVT并發(fā)癥肺栓塞出血當(dāng)前23頁，總共67頁。肺栓塞當(dāng)前24頁，總共67頁。肺栓塞的臨床表現(xiàn)當(dāng)前25頁，總共67頁。急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)當(dāng)前26頁，總共67頁。現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結(jié)合預(yù)防在先加強評估及時處理

深靜脈血栓重在預(yù)防當(dāng)前27頁，總共67頁?；绢A(yù)防抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)避免脫水戒煙戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽動作手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用鼓勵患者主動活動盡早下床當(dāng)前28頁，總共67頁。物理預(yù)防遵醫(yī)囑應(yīng)用：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等

當(dāng)前29頁，總共67頁。物理預(yù)防方法

梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當(dāng)前30頁，總共67頁。藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥當(dāng)前31頁，總共67頁。DVT護理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效當(dāng)前32頁，總共67頁。溶栓護理——DVT護理措施并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）當(dāng)前33頁，總共67頁。DVT治療新進展導(dǎo)管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓治療當(dāng)前34頁，總共67頁。心衰患者的液體及電解質(zhì)管理嶗山重癥監(jiān)護室當(dāng)前35頁，總共67頁。心衰的癥狀左心衰：肺循環(huán)淤血、心排血量降低：進行性勞力性呼吸困難>>夜間陣發(fā)性呼吸困難>>端坐呼吸>>急性肺水腫右心衰：體循壞淤血，腹部納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流癥陽性，肝臟腫大，水腫，胸水，腹水，紫紺當(dāng)前36頁，總共67頁。液體潴留的評估癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（容量超載最可靠的體征），雙下肢或全身水腫，胸水、腹水。輔助檢查：肺部羅音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高當(dāng)前37頁，總共67頁。準(zhǔn)確記錄出入量正常成人每日水的出入平衡量來源量（ml）攝入量（ml）排除器官排出量（ml）飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000肺（呼吸）500內(nèi)生水300皮膚（蒸發(fā)）350大腸（糞便）150合計2500合計2500當(dāng)前38頁，總共67頁。監(jiān)測體重每日測定體重以及早發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2kg以上考慮患者已有鈉、水潴留，需要加大利尿劑劑量當(dāng)前39頁，總共67頁。限鈉限水心衰患者的潴鈉能力很強，應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的攝入避免含鈉較高的食物鈉鹽攝入：輕度心衰2~3g/d

中~重度心衰<2g/d嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)<2L/d當(dāng)前40頁，總共67頁。低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥，主要發(fā)生在體液丟失時（如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑）失鈉，并伴有水的丟失，屬容量較少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而尿比重高，治療應(yīng)予以補充鈉鹽稀釋性低鈉血癥，又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化患者，此時鈉、水潴留，而水潴留多于鈉潴留，顧又稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而尿比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，并按利尿劑抵抗處理當(dāng)前41頁，總共67頁。高鈉血癥水?dāng)z入不足見于水源斷絕的昏迷患者或進水障礙患者水丟失過多常見于尿崩癥、滲透性利尿、腹瀉嘔吐者鈉排泄障礙腎上腺皮質(zhì)功能障礙患者鈉排除減少鈉輸入過多常見于碳酸氫鈉、高滲性氯化鈉輸入過多等當(dāng)前42頁，總共67頁。高鈉血癥控制鈉的攝入，輸注5%的葡萄糖，同時應(yīng)用排鈉利尿劑嚴(yán)密觀察心肺功能，防止輸液過多過快引起肺水腫當(dāng)前43頁，總共67頁。低鉀血癥鉀攝入不足：見于昏迷、消化道梗阻、長期禁食等鉀排出過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流等當(dāng)前44頁，總共67頁。低鉀血癥停用排鉀利尿劑及洋地黃制劑，予以補鉀，通常應(yīng)用10%枸櫞酸鉀口服液或氯化鉀靜脈應(yīng)用均可有效吸收，嚴(yán)重低血鉀者可靜脈補鉀，靜滴濃度不宜超過40mmol/L，速度最大為20mmol/h(1.5g/h),嚴(yán)禁氯化鉀溶液直接靜推當(dāng)前45頁，總共67頁。高鉀血癥鉀攝入過多：靜脈補鉀過多和（或）過快鉀排出減少：急性腎衰、間質(zhì)性腎炎、應(yīng)用保鉀利尿劑分解代謝增強：如大面積燒傷致細(xì)胞內(nèi)鉀離子移至細(xì)胞外、輸入大量庫存血等當(dāng)前46頁，總共67頁。高鉀血癥停用保鉀利尿劑，糾正酸中毒靜注葡萄糖酸鈣劑，應(yīng)用胰島素10IU加入50%葡萄糖50ml靜脈滴注腎功能不全的嚴(yán)重高血鉀（>7mmol/L),立即行CRRT治療當(dāng)前47頁，總共67頁。心衰液體管理注意事項滴速：嚴(yán)格控制輸液速度，心臟病人20~30gtt/min，嚴(yán)重心衰病人：成人≤20gtt/min,嬰兒≤10gtt/min密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)負(fù)平衡的管理：應(yīng)用強效排鈉利尿劑時不要過度控制鈉鹽的攝入，否則可導(dǎo)致低鈉血癥監(jiān)測體重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5~1kg左右當(dāng)前48頁，總共67頁。心衰液體管理注意事項難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：24h總?cè)肓恳丝刂圃?lt;1500ml，尿量>1500m.24h補液量宜控制在<800ml,尿量>補液量+800ml每日出入量應(yīng)依據(jù)床旁胸片所示肺水腫程度而定當(dāng)前49頁，總共67頁。心衰液體管理注意事項利尿劑的劑量應(yīng)根據(jù)病人每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加0.5kg/d，則要增加利尿劑的劑量利尿的治療目標(biāo)是消除液體潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫的消失）當(dāng)前50頁，總共67頁。癲癇的護理嶗山神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)前51頁，總共67頁。當(dāng)前52頁，總共67頁。當(dāng)前53頁，總共67頁。當(dāng)前54頁，總共67頁。護理措施一、保持呼吸道通暢

1.病人抽搐時，先解開病人領(lǐng)口，取出活動性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜，阻塞呼吸道同時取平臥頭側(cè)位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要時使用通氣道支持呼吸

2.遵醫(yī)囑予以解痙藥物，（如魯米那鈉），必要時監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析

3.給予低流量吸氧，及時吸痰

4.保證充足水分?jǐn)z入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度當(dāng)前55頁，總共67頁。防止外傷的發(fā)生1.囑病人有前期癥狀時立即平臥2.癲癇發(fā)作時勿用力按壓病人肢體，防止外傷和脫臼3.癲癇發(fā)作時，用紗布包著壓舌板塞入臼齒處，防止舌咬傷4.盡量使病人平臥，移開一切可能傷害病人的物體5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗驚厥藥6.癲癇持續(xù)狀態(tài)加用床檔，煩躁者必要時約束肢體7.反復(fù)發(fā)作及恢復(fù)期病人應(yīng)有人陪伴，并注意讓病人充分休息當(dāng)前56頁，總共67頁。生活護理1.定時定量給予病人鼻飼，保證充足營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，并注意保持口腔清潔2.掌握病人排便排尿規(guī)律，及時給予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小時放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能，同時每天更換引流袋，預(yù)防泌尿系感染3.著寬松肥大棉布衣服，保持床單清潔、干燥、平整4.保持會陰清潔干燥，出汗或尿濕后及時更換衣服、被褥，及時擦洗身體，按時翻身，按摩5.給病人進行生活護理，注意提供隱蔽舒適的環(huán)境，并注意保暖，避免過久或過分暴露，防止感冒當(dāng)前57頁，總共67頁。家庭急救措施1.有先兆發(fā)作的患者應(yīng)及時告知家屬或周圍人2.有條件及時間可將患者扶至床上，來不及者可順勢使其平躺于地面，防止意識突然喪失而跌傷，迅速移開周圍硬物、銳器，減少發(fā)作時對身體的傷害。3.迅速松開患者衣領(lǐng)，使其頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于分泌物及嘔吐物從口腔排出，防止流入氣管引起嗆咳窒息。4.不要灌藥，防止窒息。不要去掐患者的人中？，這樣對患者毫無益處。不要在患者抽