注射劑合理使用及配伍禁忌

注射劑合理使用及配伍禁忌李小強(qiáng)副教授第四軍醫(yī)大學(xué)藥理學(xué)教研室2013.9.16當(dāng)前1頁(yè)，總共92頁(yè)。講座提綱2注射劑合理使用1.藥物配伍的基礎(chǔ)知識(shí)2.西藥注射劑合理使用3.中藥注射劑合理使用2當(dāng)前2頁(yè)，總共92頁(yè)。藥物相互作用的結(jié)果藥效增強(qiáng)或減弱毒副作用增加或減輕藥物理化性質(zhì)變化出現(xiàn)始料不及的不良反應(yīng)一、藥物配伍的基礎(chǔ)知識(shí)當(dāng)前3頁(yè)，總共92頁(yè)。體內(nèi)的藥物相互作用遠(yuǎn)比體外隱蔽；間隔較長(zhǎng)時(shí)間用藥引起的相互作用，更易被忽略；盲目地并用藥物越多，不良反應(yīng)的幾率越高；病人自行添用藥物或同時(shí)接受幾位互不聯(lián)系的醫(yī)生的治療，不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)增加體內(nèi)藥物相互作用的特點(diǎn)當(dāng)前4頁(yè)，總共92頁(yè)。（一）注射液的配伍變化(1)輸液的組成；(2)輸液與添加注射液間的相互作用；(3)注射液之間的相互作用；(4)影響配伍變化的其它因素。

主要原因：

溶劑組成改變、pH值改變、緩沖容量、離子作用、直接反應(yīng)、鹽析作用、配合量、混合的順序、反應(yīng)時(shí)間、成分的純度、氧與二氧化碳的影響、光敏感性。二、西藥注射劑合理使用當(dāng)前5頁(yè)，總共92頁(yè)。頭孢哌酮鈉舒巴坦不合理使用

（二）西藥注射劑的嚴(yán)重不良用藥事件當(dāng)前6頁(yè)，總共92頁(yè)。典型病例：

患者，男性，14歲，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診。給予復(fù)方氨基比林1支肌注，并順次靜滴三組液體，分別是甲硝唑100ml；利巴韋林1.0g、阿米卡星0.4g、5％葡萄糖250ml；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g、地塞米松5mg、0.9％生理鹽水250ml。在輸注第三組液體約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷。立即停藥，給予吸氧、肌注腎上腺素、靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松，癥狀無(wú)明顯改善，繼續(xù)搶救無(wú)效，患者死亡。當(dāng)前7頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書[藥物相互作用]項(xiàng)中指出：“本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌”、“本品與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂不能混合以免發(fā)生沉淀”、“本品與安太樂(lè)、普魯卡因胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細(xì)胞色素C、鎮(zhèn)痛新、抑肽酶混合后6h發(fā)生外觀變化”、“本品與酸制劑、含胺、胺堿制劑配合發(fā)生沉淀”。但國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，仍存在注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與上述藥品合并用藥時(shí)使用同一輸液器滴注，且中間無(wú)其他液體間隔的情況。當(dāng)前8頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：建議靜脈給藥時(shí)，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。頭孢哌酮舒巴坦鈉加地塞米松靜脈滴注，可減輕皮疹，但可能掩蓋嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，地塞米松同樣可引起過(guò)敏反應(yīng)，搶救再用地塞米松欠妥。當(dāng)前9頁(yè)，總共92頁(yè)。頭孢曲松鈉不合理使用當(dāng)前10頁(yè)，總共92頁(yè)。配伍禁忌用藥典型病例1：患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9％氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶，四肢、口唇紫紺，言語(yǔ)不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地蘭等抗過(guò)敏、抗休克、強(qiáng)心等治療后，搶救8h無(wú)效，患者死亡。

當(dāng)前11頁(yè)，總共92頁(yè)。典型病例2:患者，男性，39歲，因扁桃體炎予以頭孢曲松鈉3g、利巴韋林600mg加入5％葡萄糖注射液250ml中混合靜脈滴注，約10分鐘患者出現(xiàn)嘔吐，伴有呼吸困難。立即停止靜脈滴注，給予肌注愛(ài)茂爾1支、地塞米松5mg、撲爾敏10mg?；颊甙Y狀逐漸消失。當(dāng)前12頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：頭孢曲松鈉藥品說(shuō)明書中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開(kāi)使用。國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問(wèn)題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物和/或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。當(dāng)前13頁(yè)，總共92頁(yè)。用藥期間飲酒，搶救用藥不當(dāng)?shù)湫筒±夯颊撸行裕?0歲，因上呼吸道感染給予頭孢曲松鈉3g加入0.9％氯化鈉注射液，靜脈滴注，每天一次。第三天上午患者飲酒后，突然出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、氣短、全身皮膚潮紅等雙硫侖樣反應(yīng)，立即給予地塞米松10mg靜脈注射、10％葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射、異丙嗪25mg肌肉注射。當(dāng)前14頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺(jué)等。故用藥期間及停藥后1周內(nèi)應(yīng)避免飲酒，也應(yīng)避免口服含乙醇類的藥物、飲料或靜脈輸入含乙醇的藥物。當(dāng)前15頁(yè)，總共92頁(yè)。搶救用藥不當(dāng)：注意：頭孢曲松鈉過(guò)敏反應(yīng)禁止使用鈣注射液搶救。處理：換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過(guò)敏藥物。⑴頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)前16頁(yè)，總共92頁(yè)。⑵體外配伍禁忌：不能與頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣注射液伍用。可在管道中出現(xiàn)頭孢曲松鈣沉淀。因此，不得采取使用頭孢曲松鈉后用氯化鈉注射液沖管再用含鈣注射液的錯(cuò)誤做法。⑶體內(nèi)相互作用：使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑，不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物或食品補(bǔ)鈣，是因?yàn)槠浯嬖诟文c循環(huán)，半衰期長(zhǎng)的原因。當(dāng)前17頁(yè)，總共92頁(yè)。阿昔洛韋不合理配伍分析

當(dāng)前18頁(yè)，總共92頁(yè)?？诜挽o脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥典型病例：患者，男性，20歲，因左眼瞼病毒感染于2005年7月2日在武漢一診所靜脈滴注阿昔洛韋一次（具體用法用量不詳），同時(shí)口服阿昔洛韋片0.4g，日1次、局部外用阿昔洛韋軟膏及阿昔洛韋滴眼液。用藥5小時(shí)后出現(xiàn)上腹部及腰背部疼痛，為陣發(fā)性燒灼痛，并伴有頻繁劇烈惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，便意增多、黃稀便一次。停用注射和口服藥物，繼續(xù)使用外用和滴眼藥。7月3日中午有發(fā)熱（自測(cè)37.2℃）、畏寒、頭昏，去醫(yī)院就診，檢查尿常規(guī)：尿蛋白++、白細(xì)胞++，腹部B超提示“雙腎彌漫性病變”，腎功能提示Scr384μmol/L、BUN11.1mmol/L，考慮為急性腎衰，收入腎內(nèi)科，立即停用以上藥物。體檢：上腹部壓痛（+），雙腎區(qū)扣擊痛（+），其他未見(jiàn)異常。給予相關(guān)治療，7月7日查腎功能示：CRE105μmol/L、BUN4.6mmol/L，病情好轉(zhuǎn)。當(dāng)前19頁(yè)，總共92頁(yè)。三、中藥注射劑合理使用當(dāng)前20頁(yè)，總共92頁(yè)。1999～2006年，全國(guó)中藥注射劑市場(chǎng)年平均增長(zhǎng)率超過(guò)30%，2008年銷售排名前十位中成藥品種中中藥注射劑占了其中的六種。截止2009年，中藥注射劑產(chǎn)業(yè)年銷售額已經(jīng)超過(guò)200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑，在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。背景當(dāng)前21頁(yè)，總共92頁(yè)。2001-2006年《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》頻繁出現(xiàn)中藥注射劑（8個(gè)品種）；2006年，魚腥草注射劑因嚴(yán)重ADR被暫停使用。截止2009年，中藥注射劑不良反應(yīng)占整體中藥病例報(bào)告的72.64%，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)占中藥嚴(yán)重病例報(bào)告的76.57%。2009年，國(guó)家啟動(dòng)中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)。當(dāng)前22頁(yè)，總共92頁(yè)。2010年藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量達(dá)69萬(wàn)余份，中藥占總報(bào)告的13.8%，其中中成藥占99.7%，中藥注射劑占50.9%，飲片不足0.4%。中成藥報(bào)告數(shù)量排名前20位的品種中，中藥注射劑有17個(gè)品種。中成藥的嚴(yán)重報(bào)告中，中藥注射劑占87.2%當(dāng)前23頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射液不良反應(yīng)典型示例中藥注射劑臨床應(yīng)用要點(diǎn)當(dāng)前24頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀作為一種中西合璧的獨(dú)特劑型，中藥注射劑問(wèn)世已70年。1940年，八路軍一二九師衛(wèi)生隊(duì)在十分艱苦的條件下，研制成功了我國(guó)也是世界上第一個(gè)中藥注射劑——柴胡注射液。當(dāng)前25頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀新中國(guó)成立后，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展。1954年12月，武漢制藥廠對(duì)柴胡注射液進(jìn)行了重新論證并批量生產(chǎn)，成為新中國(guó)大批量生產(chǎn)的第一個(gè)中藥注射劑品種。50年代中期到60年代初，我國(guó)陸續(xù)研制成功了茵梔黃注射液、板藍(lán)根注射液等20余個(gè)品種，為中藥注射劑的進(jìn)一步發(fā)展開(kāi)辟了道路。當(dāng)前26頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀70年代，全國(guó)研制成功并應(yīng)用于臨床的中藥注射劑品種很多，僅當(dāng)時(shí)《中國(guó)藥典》收載的就有23個(gè)品種。此外，各地衛(wèi)生部門制訂的“中草藥制劑規(guī)范”中也收載了大量的中藥注射劑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)有報(bào)道的中藥注射劑達(dá)700余種，但絕大多數(shù)為醫(yī)院自制制劑。當(dāng)前27頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀80年代中期至90年代，中藥注射劑迎來(lái)又一輪開(kāi)發(fā)熱潮，1985年到1998年，共有11個(gè)中藥注射劑作為中藥新藥批準(zhǔn)上市。如香菇多糖注射液、雙黃連粉針、康萊特注射液、參芪扶正注射液等。同期，還有8個(gè)植物藥注射劑作為化學(xué)藥品被批準(zhǔn)上市。當(dāng)前28頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)中收載的中藥注射劑達(dá)100余種。這尚不包括以化學(xué)藥品獲得批準(zhǔn)文號(hào)的品種，如葛根素注射劑、穿琥寧注射劑、莪術(shù)油注射劑和川芎嗪注射劑等。2010版藥典收載5個(gè)品種（雙黃連、清開(kāi)靈、止喘靈、燈盞細(xì)辛、燈盞花素）當(dāng)前29頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀中藥注射劑的給藥途徑主要可分為靜脈注射、肌內(nèi)注射、局部病灶注射和穴位注射四種。①靜脈注射：靜脈注射主要有靜脈推注與靜脈滴注兩種形式。靜脈注射起效迅速，常用于急救。②肌內(nèi)注射：注射于肌肉組織中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌內(nèi)注射量一般為1-5ml。給藥途徑當(dāng)前30頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③局部病灶注射：將中藥注射液直接注射于病變部位，如銀黃注射液注射于眼部，治療病毒性結(jié)膜炎。④穴位注射：少數(shù)中藥注射劑可以穴位注射，如復(fù)方當(dāng)歸注射液小劑量穴位注射，對(duì)各種急慢性勞損、關(guān)節(jié)疼痛等具有一定的療效。給藥途徑當(dāng)前31頁(yè)，總共92頁(yè)。①清熱類具有清熱解毒功效的中藥注射劑，數(shù)量多，多用于抗細(xì)菌和病毒感染，用于耐西藥的細(xì)菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群體。如雙黃連注射液、蓮必治注射液、板藍(lán)根注射液、穿心蓮注射液、魚腥草注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類當(dāng)前32頁(yè)，總共92頁(yè)。

②補(bǔ)益類具有補(bǔ)益作用的中藥注射劑，主要用于虛證。如參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參芪扶正注射液、參附注射液、鹿茸精注射液、注射用腦心康、腎康注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類當(dāng)前33頁(yè)，總共92頁(yè)。

③活血類主要用于心腦血管疾病，如腦梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心絞痛等。如丹參注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、燈盞花素注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹紅注射液等。臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類當(dāng)前34頁(yè)，總共92頁(yè)。

④抗腫瘤類對(duì)腫瘤的治療側(cè)重于抑制腫瘤生長(zhǎng)和提高機(jī)體免疫力兩方面，作為抗癌的輔助治療藥。如艾迪注射液、華蟾素注射液、康萊特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、豬苓多糖注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類當(dāng)前35頁(yè)，總共92頁(yè)。

⑤祛風(fēng)類主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。如穿山龍注射液、當(dāng)歸寄生注射液、丁公藤注射液、黃瑞香注射液、雪蓮注射液、正清風(fēng)痛寧注射液、祖師麻注射液等。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類當(dāng)前36頁(yè)，總共92頁(yè)。

⑥其他類如治療皮膚病的補(bǔ)骨脂注射液等；治療淋巴結(jié)核、肺結(jié)核的骨癆敵注射液；治療痔瘡的消痔靈注射液；中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀臨床分類當(dāng)前37頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀①藥效迅速，作用可靠：藥物成分以液體狀態(tài)注入人體組織，血管或器官內(nèi)，作用迅速，尤其是靜脈注射，藥液直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，適于危重病癥搶救之用。②適用于不宜口服的藥物：某些藥物不易被胃腸道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些動(dòng)物藥成分以多肽為主，口服存在胃腸道失活和難以通過(guò)生物膜吸收等問(wèn)題，如靜脈注射，則具有可靠的藥效。優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)當(dāng)前38頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑使用沿革與現(xiàn)狀③適用于不宜口服給藥的患者：患者處于神昏、驚厥等狀態(tài)或存在消化系統(tǒng)障礙均不能口服給藥。采用注射劑是有效的給藥途徑。④可以穴位注射：穴位注射體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特點(diǎn)，應(yīng)用中藥注射劑進(jìn)行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治療。優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)當(dāng)前39頁(yè)，總共92頁(yè)。

特點(diǎn)40表現(xiàn)事件回顧不良反應(yīng)原因藥物因素患者因素臨床使用中藥注射劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)及其原因40當(dāng)前40頁(yè)，總共92頁(yè)。⑴多發(fā)性：多數(shù)中藥注射劑均有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，發(fā)生率和嚴(yán)重程度均明顯高于口服藥；⑵多樣性：臨床表現(xiàn)的多樣性不良反應(yīng)常涉及多個(gè)器官。以過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為多見(jiàn)。⑶品種差異性：復(fù)方制劑的不良反應(yīng)多于單方制劑；⑷廠間、批間差異性；⑸配伍禁忌性：與一些藥物配伍或聯(lián)合應(yīng)用可引起明顯的不良反應(yīng)。中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)41當(dāng)前41頁(yè)，總共92頁(yè)。不良反應(yīng)常涉及多個(gè)器官

皮膚粘膜及附件44.04%發(fā)熱20.73%心血管系統(tǒng)9.33%神經(jīng)系統(tǒng)6.94%消化系統(tǒng)5.18%泌尿系統(tǒng)0.52%42當(dāng)前42頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析大分子雜質(zhì)合并用藥原藥材成分過(guò)敏體質(zhì)中藥注射劑ADR輔料給藥劑量和滴速當(dāng)前43頁(yè)，總共92頁(yè)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急性腎功能損害溶血反應(yīng)中藥注射劑不良反應(yīng)示例清熱解毒類多當(dāng)前44頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑不良反應(yīng)示例

當(dāng)前45頁(yè)，總共92頁(yè)。魚腥草注射液ADR魚腥草具有清熱解毒、排膿消癰、利尿通淋作用1978年首次批準(zhǔn)肌肉注射液；1994年初次批準(zhǔn)靜注劑型。劑型變化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；發(fā)展到魚腥草素鈉、合成魚腥草素鈉、新魚腥草素鈉等多個(gè)制劑品種當(dāng)前46頁(yè)，總共92頁(yè)。魚腥草注射液事件名稱總例數(shù)嚴(yán)重病例死亡過(guò)敏性休克新魚腥草素鈉注射劑84836415魚腥草注射液449721831114復(fù)方蒲公英4000炎毒清注射液0000魚金注射液139403總計(jì)5488258351321988年-2006年5月31日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到魚腥草注射液等7個(gè)注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)258例。上表數(shù)據(jù)檢索時(shí)間：1988年-2006年5月31日當(dāng)前47頁(yè)，總共92頁(yè)。清開(kāi)靈不合理配伍分析

配伍禁忌用藥典型病例：患兒，男，1歲，因急性扁桃體炎給予5％葡萄糖注射液250ml、清開(kāi)靈注射液10ml、頭孢唑林鈉0.5克靜脈滴注，15滴/分。靜滴液體量約20毫升時(shí)，患兒突然出現(xiàn)口唇紫紺、口吐粉紅色、白色混合泡沫痰，呼吸急促，點(diǎn)頭樣呼吸；體溫39℃、心率210次/分、呼吸50次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性羅音，立即停藥，給予強(qiáng)心、利尿、持續(xù)高流量給氧、醒腦等搶救措施，19小時(shí)后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。當(dāng)前48頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：將多種藥物混合配伍或存在配伍禁忌的藥品先后使用同一輸液器滴注，沒(méi)有其他液體間隔。清開(kāi)靈注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍；謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與清開(kāi)靈注射劑的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。當(dāng)前49頁(yè)，總共92頁(yè)。過(guò)敏體質(zhì)用藥典型病例：患者，男，61歲，對(duì)磺胺類等藥物過(guò)敏。因發(fā)熱予以復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，0.9%氯化鈉注射液100ml、頭孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清開(kāi)靈30ml靜脈滴注，數(shù)分鐘后出現(xiàn)胸悶、瀕死感，隨后全身皮疹、腹痛、腹瀉，血壓90/60mmHg，心率90次/分。立即停藥，給予糖皮質(zhì)激素靜脈滴注后逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)前50頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：部分患者存在過(guò)敏體質(zhì)，或既往有藥物過(guò)敏史，使用清開(kāi)靈注射劑后發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在用藥前仔細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)的患者、過(guò)敏體質(zhì)的患者（包括對(duì)其他藥品易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的患者），不宜使用該產(chǎn)品治療。

當(dāng)前51頁(yè)，總共92頁(yè)。雙黃連注射劑不合理配伍分析

典型病例：患者，男，38歲，因頭暈、發(fā)熱至診所就診，查體溫38.5度，診斷為急性上呼吸道感染。給予5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml、雙黃連注射液20ml、林可霉素注射液3g、利巴韋林注射液0.5g、地塞米松5mg置同一瓶中靜脈滴注，當(dāng)日使用未出現(xiàn)不適癥狀。第二天，重復(fù)使用上述藥品，用藥后5～10分鐘后自感胸悶、氣喘，立即停藥，癥狀加重，牙關(guān)緊閉，隨后呼吸、脈搏、心跳消失，5分鐘后送至鎮(zhèn)衛(wèi)生院，搶救無(wú)效死亡。當(dāng)前52頁(yè)，總共92頁(yè)。分析：配伍禁忌用藥，將多種藥物混合配伍或存在配伍禁忌的藥品先后使用同一輸液器滴注，沒(méi)有其他液體間隔。建議雙黃連注射劑單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與雙黃連注射劑的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。當(dāng)前53頁(yè)，總共92頁(yè)。三、臨床合理用藥皮膚試驗(yàn)謹(jǐn)慎用藥審慎配伍辨證用藥注意劑量注意療程辨別溶媒規(guī)范操作輸液器具當(dāng)前54頁(yè)，總共92頁(yè)。皮膚試驗(yàn)皮試是使用最廣泛的篩查過(guò)敏體質(zhì)的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質(zhì)引起的過(guò)敏反應(yīng)。如青霉素有很強(qiáng)的致敏性，采用皮試方法，陽(yáng)性不用藥，陰性可用藥，使過(guò)敏反應(yīng)減少。中藥注射劑適用嗎？當(dāng)前55頁(yè)，總共92頁(yè)。藥品 皮試陽(yáng)性率 皮試陰性者致敏率 人群中致敏率 黃芪多糖粉針 12.3%(55/448) 2.1%(7/347) 15.4%(62/402) 清開(kāi)靈粉針劑 3.0%（4/132）0.4%(1/224) 4.5%(6/132) 清開(kāi)靈注射液

7.6%(10/132）0.4%(1/224)9.1%(12/132) 雙黃連注射液

5%(8.3%) 0.9%(2.6%)8.6%(31/360) 皮膚試驗(yàn)當(dāng)前56頁(yè)，總共92頁(yè)。謹(jǐn)慎用藥

雙黃連雙花黃芩連翹無(wú)毒ADR靜脈注射一般情況，不首選注射劑當(dāng)前57頁(yè)，總共92頁(yè)。謹(jǐn)慎用藥

清熱解毒，消癰排膿，利尿通淋無(wú)毒

注射給藥

嚴(yán)重ADR當(dāng)前58頁(yè)，總共92頁(yè)。審慎配伍

國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心調(diào)研顯示：合并使用抗菌藥物的高達(dá)82.79%；合并解熱鎮(zhèn)痛藥的超過(guò)25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20以上——1%合并用藥情況普遍當(dāng)前59頁(yè)，總共92頁(yè)。中藥注射劑宜單獨(dú)使用，說(shuō)明書上也要求避免與其它藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實(shí)需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需適當(dāng)間隔一定時(shí)間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應(yīng)。審慎配伍當(dāng)前60頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥證：是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段病理本質(zhì)的概括。如風(fēng)寒表證、風(fēng)熱表證、肝陽(yáng)上亢證等等。注意區(qū)別證、癥、病。中醫(yī)是辨證和辨病相結(jié)合。中藥注射劑需要辨證嗎？當(dāng)前61頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應(yīng)辨證。臨床中，辨證失誤、用藥不當(dāng)，甚或不經(jīng)辨證、隨意濫用，是導(dǎo)致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫?zé)崴幬?，易?dǎo)致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導(dǎo)致?lián)p傷陽(yáng)氣。當(dāng)前62頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥雙黃連注射劑【功能與主治】清熱解毒，清宣風(fēng)熱。用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛。適用于病毒及細(xì)菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎、咽炎等。當(dāng)前63頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥清開(kāi)靈注射劑【功能與主治】清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開(kāi)竅。用于熱病神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清，亦可用于急、慢性肝炎，乙型肝炎，上呼吸道感染，肺炎，高燒，以及腦血栓形成、腦出血見(jiàn)上述證候者。當(dāng)前64頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥寒證與熱證的鑒別：寒證：惡寒喜暖、面色白、四肢不溫、小便清長(zhǎng)、舌淡苔白、脈遲或緊。熱證：惡熱喜涼、喜渴冷飲、面色紅赤、四肢灼熱、大便干結(jié)、尿少色黃、舌紅苔黃、脈數(shù)。當(dāng)前65頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥康萊特注射液

【功能主治】益氣養(yǎng)陰，消腫散結(jié)。適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性肺癌及原發(fā)生性肝癌。配合放療、化療有一定的增效作用。對(duì)中期晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。當(dāng)前66頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥參附注射液【功能與主治】回陽(yáng)救逆，益氣固脫。主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫證（感染性、失血性休克等）；也可用于陽(yáng)虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。當(dāng)前67頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥陽(yáng)虛：畏寒肢冷，面色苔白，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，脈沉微無(wú)力等。氣陰兩虛：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后潮紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)等為常見(jiàn)癥的證候。當(dāng)前68頁(yè)，總共92頁(yè)。辨證用藥黃瑞香注射液

【功能與主治】祛風(fēng)除濕，活血化瘀，散寒止痛。用于風(fēng)寒濕邪浸襲而致的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛及坐骨神經(jīng)痛等病癥。當(dāng)前69頁(yè)，總共92頁(yè)。注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會(huì)增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)劑量給予足夠重視，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書推薦或規(guī)定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關(guān)系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進(jìn)一步深入。當(dāng)前70頁(yè)，總共92頁(yè)。注意療程說(shuō)明書上一般有給藥的療程，臨床遵照?qǐng)?zhí)行時(shí)也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優(yōu)勢(shì)在于快速取效，適用于急癥處理，對(duì)于慢性病證，風(fēng)險(xiǎn)比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長(zhǎng)期使用注射劑帶來(lái)的不良事件或不良反應(yīng)。當(dāng)前71頁(yè)，總共92頁(yè)。辨別溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體。藥液被溶媒溶解或稀釋時(shí)，藥液內(nèi)微粒會(huì)劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、局部組織壞死等。溶媒的選擇對(duì)于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要。參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復(fù)方苦參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開(kāi)靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS）。當(dāng)前72頁(yè)，總共92頁(yè)。配液時(shí)應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。規(guī)范操作-配液、滴速當(dāng)前73頁(yè)，總共92頁(yè)。配藥后放置時(shí)間也會(huì)影響藥液微粒和穩(wěn)定性，放置時(shí)間越長(zhǎng)越會(huì)增加污染的機(jī)會(huì)。有些藥品對(duì)配液時(shí)間有明確規(guī)定。如燈盞花素注射液和清開(kāi)靈注射液應(yīng)在稀釋后，4小時(shí)以內(nèi)使用。因此，應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時(shí)間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。規(guī)范操作-配液、滴速當(dāng)前74頁(yè)，總共92頁(yè)。規(guī)范操作-配液、滴速靜脈滴速過(guò)快（80-120滴/min）是誘發(fā)注射劑不良反應(yīng)的因素之一。輸液速度過(guò)快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見(jiàn)于原有心肺疾患的病人或年老病人。當(dāng)前75頁(yè)，總共92頁(yè)。部分中藥注射劑的說(shuō)明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開(kāi)靈注射劑說(shuō)明書中規(guī)定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜；艾迪注射液規(guī)定給藥速度控制在每分鐘50滴內(nèi)。規(guī)范操作-配液、滴速當(dāng)前76頁(yè)，總共92頁(yè)。規(guī)范操作-配液、滴速有些中藥注射劑的說(shuō)明書并未說(shuō)明，經(jīng)過(guò)臨床使用后證明要控制滴速。如:苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/min為宜；脈絡(luò)寧注射液靜滴速度最好控制在40滴/min以內(nèi)當(dāng)前77頁(yè)，總共92頁(yè)。規(guī)范操作-配液、滴速一般而言，輸液速度一般成人60滴/分，兒童20-40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。建議中藥注射劑滴速要適當(dāng)慢些，用藥前10min內(nèi)滴速宜控制在15～20滴/min并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，10min后若無(wú)不良情況發(fā)生再將滴速調(diào)至40滴/min。氣溫較低時(shí)，血管刺激明顯，要適當(dāng)采取保暖措施。當(dāng)前78頁(yè)，總共92頁(yè)。輸液器具輸液器與注射器熱原不合格：一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時(shí)有發(fā)生，且儲(chǔ)存期愈長(zhǎng)污染率愈高通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)證實(shí)不同廠家、不同規(guī)格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標(biāo)，加藥時(shí)帶入輸液引起微粒迭加。輸液時(shí)，可將空氣中的細(xì)菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。當(dāng)前79頁(yè)，總共92頁(yè)。輸液器具