眩暈專家共識(shí)

眩暈診治專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)本文也將涉及部分頭暈的內(nèi)容。一、眩暈的概念和病因分類不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感[2-3]。眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時(shí)兩者是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。30%～50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居20%～30%；精神疾15%～50%5%～30%；15%～25%的眩暈原因不明[4-8]19%～49%；種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈[9-12]。二、國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題對(duì)性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等[13-14]，70%～80%的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。針對(duì)眩暈的輔助延緩了前庭功能恢復(fù)[15-16]；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。三、常見眩暈的病因及診療建議稱為中樞性眩暈，反之，則稱為周圍性眩暈[17-18]。(一)中樞性眩暈置性眼震常提示中樞性病變[13-14]。療均需遵照腦血管病診治指南[19-21]。TIA：癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩統(tǒng)損害體征，磁共振彌散加權(quán)像(DWI)掃描無新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查可確定椎-基底動(dòng)脈有無狹窄。椎-基底動(dòng)脈供血不足(VBI)：VBIVBI[22-26]。有些學(xué)者否認(rèn)后VBI，雙方都缺少證據(jù)。20mmHg(1mmHg=以上。超聲、TCD、CTA、MRADSA小腦或腦干梗死[8，13-14]：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹、DWICT診斷，治療主要是外科手術(shù)[13-14]。有時(shí)合并眩暈或頭暈發(fā)作。外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。病理上常見為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤。素等[8，13-14]。NICE[28]。顱頸交界區(qū)畸形：常見Chari呼氣動(dòng)作有時(shí)可誘發(fā)眩暈。影像檢查是確診依據(jù)；需外科手術(shù)治療[13-14]。藥物源性：有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭通路而出現(xiàn)眩暈。常見的耳毒性藥物有：氨基糖甙類、萬古霉素、紫霉素和磺胺類等抗生素，順鉑、氮芥和長春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利慶大霉素和鏈霉素的前庭毒性遠(yuǎn)大于其耳蝸毒性。眼震電圖描記法(ENG)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前庭功能下降；聽力檢查發(fā)現(xiàn)感音性耳聾。(2)查和(或)聽力檢查可異常、也可正常。治療建議：停藥、脫離環(huán)境；雙側(cè)前庭功能損害者，可行前庭康復(fù)訓(xùn)練。7.其他少見的中樞性眩暈：包括以下幾種。偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo，MV)：MV類(HIS)21MV1HIS建議：(1)診斷需依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)參照偏頭痛的治療或預(yù)防措施用藥。癲癇性眩暈(epilepticvertigo)：臨床少見，國際分類屬于局灶性癲癇(2)原因。治療建議：按部分性癲癇發(fā)作用藥。頸性眩暈(cervicalvertigo)：目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法[35-36]。至少應(yīng)有以下特征：①頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛。②頭暈或眩暈多出反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等。⑤多有頸部外傷史。⑥排除了其他原因。診斷依據(jù)：診斷需符合上述特征。治療建議：主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢(shì)、理療和局部封閉[37]外傷后眩暈(post-traumatic感，有時(shí)為持久性的自身不穩(wěn)感。包括：(1)顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷：部分累及對(duì)癥治療為主，遺留永久性前庭功能損傷者，需試用前庭康復(fù)訓(xùn)練。(2)迷路震蕩(labyrinthineconcussion)：屬于周圍性眩暈。發(fā)生于內(nèi)耳受到暴力或振動(dòng)波沖擊后，表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的眩暈[39-41]，有時(shí)可持續(xù)數(shù)周或更長時(shí)間，常伴影像學(xué)檢查無異常；治療主要是對(duì)癥和休息。(二)周圍性眩暈力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。1。表1其他少見的不伴聽力障礙的周圍性眩暈[18，43]上半規(guī)管上半規(guī)管雙側(cè)前庭變壓性眩特征 家族性前庭病裂綜合征 病 暈多有強(qiáng)聲振動(dòng)幻持續(xù)數(shù)分鐘；飛行或潛眩暈刺激誘發(fā)；中耳視、自身不穩(wěn)數(shù)年后出現(xiàn)不穩(wěn)感水過程發(fā)生；特點(diǎn)壓力或顱內(nèi)壓感，常發(fā)生在和振動(dòng)幻視；常伴眩暈常持續(xù)數(shù)力改變可誘發(fā)直線運(yùn)動(dòng)中偏頭痛；有家族史秒到數(shù)分鐘輔助檢查ENG-++-MRI+---CT病史和診斷病史和MRIENG病史ENG咽鼓管或乙酰唑胺和前治療手術(shù)前庭康復(fù)中耳無異常者庭康復(fù)無需治療注：+指結(jié)果陽性或具有較高的診斷價(jià)值；-指結(jié)果陰性或者指該檢查方法沒有診斷價(jià)值良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)：85%～90%的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，5%～15%BPPVtest1min-再逐漸弱”；患者由臥位坐起時(shí)，常出現(xiàn)“反向眼震”[42-43]。BPPV真體檢，必要時(shí)行神經(jīng)影像檢查[43]。BPPV”的診斷名稱，BPPV，Dix-HaUpikeEpleySeraont1min(2)Dix-Hallpike向地性眼震。治療建議：耳石手法復(fù)位治療。前庭神經(jīng)炎(vestibularneuritis)：也稱為前庭神經(jīng)元炎(vestibularneuronitis，VN)，是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前24hENG1BPPV間[43，48]24h沒有耳蝸癥狀；除外腦卒中及腦外傷。(3)ENG訓(xùn)練[49-51]。伴聽力障礙的周圍性眩暈：常見疾病如下。2070[52]20062220min12kHzRCT除等手術(shù)。診斷依據(jù)：參照上述耳鼻喉科診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)效者，可考慮手術(shù)。迷路炎(labyrinthitis3(1)聽力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合性。(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液力損害常為感音性。(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急2～63建議：耳鼻喉科治療。其他少見疾病見表2。表2其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈[18，43，55-56]大大自特前庭水突發(fā)前庭陣耳硬身免疫外淋巴瘺征管綜合性聾發(fā)癥化癥性內(nèi)耳征病年兒中年成人多中青中各年齡齡童多見多見見年青年輕數(shù)分耳外傷或用重不一，鐘到數(shù)小耳力后突發(fā)；感聾、耳可為穩(wěn)時(shí)內(nèi)急劇耳鳴突進(jìn)行聾 鳴或伴音性耳聾常由定、波 耳聾；個(gè)出，感音性耳性耳聾耳特 有其他瓦氏動(dòng)作等誘動(dòng)突發(fā)別在3d內(nèi)聾 鳴點(diǎn) 免疫疾導(dǎo)試驗(yàn)加重 或進(jìn)行 進(jìn)展為重病性 度耳聾1/3式，類似于：25%的患者1/3式，類似于：25%的患者暈特點(diǎn)現(xiàn)象或很緩重患者合并眩暈或自身不穩(wěn)感1/3到半數(shù)的患者出現(xiàn)眩暈復(fù)發(fā)性前庭病、梅尼埃BPPV庭神經(jīng)元炎等出現(xiàn)位置數(shù)表現(xiàn)為梅尼埃病樣眩暈部分合并眩暈輔助檢查擴(kuò)M大的前AICA、部分RI有時(shí)可發(fā)庭和相無特PICA、SCA、患者耳囊無或現(xiàn)瘺口對(duì)正常異性椎動(dòng)脈及靜骨吸收與特異性CT的導(dǎo)水脈等受壓迫骨化管斷診 病史+MRI+探查病史+MRI病史+聽力檢查病史+MRI+探查病史+CT+隨訪病史+免疫學(xué)+隨訪治前激對(duì)癥、對(duì)療手術(shù)庭康復(fù)素、改善循環(huán)、維手術(shù)癥、免疫調(diào)節(jié)

多種形

5%～生素、高生素、高治療壓氧合并聽力障礙的周圍性眩暈患者均應(yīng)檢查聽力圖、眼震電圖和聽覺誘發(fā)電位(三)精神疾患及其他全身疾患相關(guān)性頭暈等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀[57可引發(fā)眩暈。見于：血液病(白血病、貧血等)，內(nèi)分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等)，心臟疾病時(shí)的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂，眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)[18]。(四)原因不明性15%～25%查，但仍不能明確病因。建議對(duì)此類患者在對(duì)癥治療的同時(shí)進(jìn)行隨訪。四、常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)[58-60]發(fā)作持續(xù)時(shí)間：(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸(2)MV(3)20minMV(4)數(shù)天：腦MV(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。(2)耳聾、耳鳴征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。(3)畏光、頭痛或視覺先兆：MV。誘發(fā)因素：(1)頭位變化：BPPVMV(2)眠剝奪：MV(3)大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。(5)視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。發(fā)作的頻率：(1)單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、MV(2)BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癰性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。五、診斷流程眩暈的診斷流程見圖1。注：VAT：前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)；VEMPs：前庭誘發(fā)肌電位；PCI：后循環(huán)缺血圖1眩暈的診斷流程六、眩暈的治療3～6h用的前庭抑制劑主要分為抗組胺劑(異丙嗪、苯海拉明等)、抗膽堿能劑(東莨菪堿等)和苯二氮卓類；止吐劑有胃復(fù)安和氯丙嗪等。前庭抑制劑主要通過抑制神頭暈一般也不用前庭抑制劑[14]抑郁癥狀，需要時(shí)應(yīng)使用帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。術(shù)治療。Cawthorne-Cookery本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動(dòng)幻覺[14]。H3RCT執(zhí)筆：趙鋼、韓軍良參考文獻(xiàn)頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.中華內(nèi)科雜志,2009,48:435-437.2005,5:292-297.2003,29:314.KarataaM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2008,14:355-364.KatsarkasA.Dizzinessinaging:aretrospectivestudyof1194cases.OtolaryngolHeadNecksurg,1994,110:296-301.HanleyK,O'DowdT,ConsidineN.AsystematicreviewofvertigoinprimaryBrJGenPract,2001,51:666-671.KroankeK,HoffmanRM,EinstadterD.HowcommonarevariouscausesofdizzinessAcriticalreview.SouthMedJ.2000,93:160-167.2008.NiemensivuR,PyykköⅠ,SR,etal.Vertigoandbalanceproblemsinchildren--anepidemiologicstudyinFinland.IntJPediatrOtorhinolaryngol,2006,70:259-265.RiinaN,IlmariP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolNeckSurg,2005,131:996-1000.D'AgostinoR,TarantinoV,MelagranaA,etal.Otoneurologicevaluationofvertigo.IntJPediatrOtorhinolaryngol,1997,40:133-139.RussellG.Abu.ArafehI.Paroxysmalvertigoinchildren-anepidemiologicalstudy.IntJPediatrOtorhinolaryngol,1999,49:S105-107.RosenberML,GizziM.Neuro-otologichistry.OtohuyngolClinNorthAm,33:471-482.BalohRW,HalmagyiGM.Disorderofthevestibularsystem.NewYork:UniversityPress,1996.HainTC.YacevinoD.Pharmacologictreatmentofpersonswithdizziness.Clin,2005,23:831.853.RasedO,HainTC,BrefelC,etal.Antivertigomedicationsandvertigo.Apharmacologicalreview.Drugs,1995,50:777-791.DavidS.Distinguishingandtreatingcausesofcentralvertigo.OtohryngolNorthAm,2000,33:579-601.張連山.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書—耳鼻咽喉科學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.[19]AdamsHPJr,delZoppoG,AlbertaMJ,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil,ClinicalCardiologyCouncil,CardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAtheroscleroticPeripheralVascularDiseaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups:theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsvalueofthisguidelineasaneducationaltoolforneurologists.Stroke,2007,38:1655-1711.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.GuidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattackCerebmvatwDis,2008,25:457-507.2010,43:146-153.中國后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志,2006,45:786-787.2007,46:972-973.李承晏.不宜診斷椎-基底動(dòng)脈供血不足.卒中與神經(jīng)疾病,2008,15:127-128.[252009,42:425-426.SavitzSI,CaplanLR.Vertebrobasilardisease.NEnglJMed,2005,2618-2626.BrountzosEN,MMngariK,KelekisDA.Endovasculartreatmentofocclusivelesionsofthesubclavianandinnominatearteries.CardiovascInterventRadiol,2006,503-510.NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.Multiplesclerosis.Nationalclinicalguidelinefordiagnosisandmanagementinprimaryandsecondarycare[OL].London(UK):NationalInstituteforClinicalExcellence(NICE).2004[2010-3-01].EggersSD.Migraine-relatedvertigo:diagnosisandtreatment.CurtHeadacheRep,2007,11:217-226.NeubauserH,LempertT.Vestibularmigraine.NeurolClin,2009,27:379-391.[312007,5:326-329.NeuhauserHK,RadtkeA,vonBrevemM,etal.Migrainousvertigo:prevalenceimpactonquaIityoflife.Neurology,2006,67:1028-1033.2005,5:316.CmmptonDE.BerkovicSF.Theborderlandofepilepsy:clinicalandmolecularfeaturesofphenomenathatmimicepilepticseizures.LancetNeurol,2009,8:370-381.JohanssonBH.Whiplashinjuriescanbevisiblebyfunctionalmagneticresonanceimaging.PainResManag,2006,11:197-199.HeidenreichKD.BeaudoinK,WhiteJA.Cervicoganicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming:anunusualcasereport.AmJOtolaryngol,2008,29:429-431.[37]WrisleyDM,SpartoPJ,WhimeySL,etal.Cervicogenicdizziness:areviewdiagnosisandtreatment.JOrthopSportsPhysTher,2000,30:755-766.[38]RuckensteinM.Vertigoanddisequifibriumwithassociatedhearingloss.OtolaryngolClinNorthAm,2000,33:535-562.ErnstA.BastaD,seidlRO,etal.Managementofposttraumaticvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg,2005,132:554-558.FlanaganD.Labyrinthineconcussionandpositionalvertigoafterosteotomepreparation.ImplantDent,2004,13:129-132.UlugT.U1ubilSA.Contralaterallabyrinthineconcussionintemporalfractures.JOtolaryngol,2006,35:380-383.BhattacharyyaN,BaughRF,OrvidasL,etal.Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg,2008,139:S47-81.[43]SolomonD.Diagnosisandinitinatigtreatmentforperipherealsystemdisorder.Imbalanceanddizzinesswithnormalhearing.OtolaryngolClinNorthAm,2000,563-577.HaynesDS,RessorJR,LabadieRF,etal.Treatmentofbenignpostionalvertigousingthesemontmaneuver:efficacyinpatientpresentingwithoutnystagmus.Laryngoscope,2002,112:796-801.TirelliG,D'OrlandoE,GiacomarraV,etal.Benignpositionalvertigowithoutdetectablenystagmus.Laryngoscope,2001,11l:1053-1056.WeiderDJ,RyderCJ,StrataJR.Benignparoxysmalpositionalvertigo:analysisof44casestreatedbythecanalithrepositioningprocedureofEpley.AmJ1994,15:321-326.FifeTD,IversonDJ,LempertT,etal.Practiceparameter:therapiesforbenignparoxysmalpositionalvertigo(anevidencebasedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology,2008,2067-2074.HuppertD,StruppM,TheftD,etal.Lowrecurrenceroteofvestibularneuritis:along-termfollow-up.Neurology,2006,67:1870-1871.StmppM,ZingierVC.Methylprednisolone,valacyclovir,orthecombinationvestibularneuritis.NEnglJMed,2004,351:354-361.WalkerMF.Treatmentofvestibularneuritis.CurtTreatOptionsNeurol,11:41-45.BalohRW,Vestibularneuritis.NEnglJMed,2003,348:1027-1032.[52]RuckensteinM.VertigoanddisequilibriumwithassociatedhearingOtolaryngolClinNorthAm,2000,33:535-562.中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)官方網(wǎng)[OL].梅尼埃病診斷依據(jù)和療效評(píng)(案),2006[2010-03-01]. 88011a054b0a4700ab.1998.RyuH,YamamotoS,Sugiyam