合理應(yīng)用抗菌藥

合理應(yīng)用抗菌藥1第一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日概論

（一）合理用藥的基本概念安全有效適宜(針對(duì)性和個(gè)體化）

合理用藥的基本概念是安全、有效、適宜、經(jīng)濟(jì)。2第二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）合理應(yīng)用抗菌藥的基本原則

一、有指征應(yīng)用

首先確證病人有病原菌感染，然后綜合病人的病原、病種、病情以及抗菌藥的臨床藥學(xué)來(lái)選擇有針對(duì)性的、個(gè)體化治療方案。

二、按指南應(yīng)用

三、按說(shuō)明書應(yīng)用3第三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日4第四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日5第五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）合理用藥的三項(xiàng)任務(wù)1、抗菌藥類別和品種的選擇（合理選用）2、抗菌藥給藥方案的選擇（合理使用）3、抗菌藥聯(lián)合方案的選擇（合理聯(lián)用）6第六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日第一部分合理選用——類別和品種的選擇一、基本要求：1、類別特征是藥物的共性綱領(lǐng)，是合理選用類別的基本概念。2、臨床指南是合理選用的主要參考文獻(xiàn)3、基本藥物目錄和醫(yī)保目錄是合理選用的主要根據(jù)4、說(shuō)明書在合理應(yīng)用中具有一定法律意義

（一）概論7第七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)成人CAP指南（治療部分）二、以CAP的經(jīng)驗(yàn)治療為例綜合病人的病原、病種、病情以及抗菌藥的臨床藥學(xué)來(lái)選擇有針對(duì)性的、個(gè)體化治療方案。8第八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日1）青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：

肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、

肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）9第九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅰ、β-內(nèi)酰胺類抗生素的類別和品種的選擇

（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素的分類代表性類別代表性品種青霉素類（penicillins)阿莫西林頭孢菌素類(cephalosporins)頭孢唑林碳青霉烯類（carbapenems)美羅培南青霉烯類(penems)法洛培南單環(huán)β－內(nèi)酰胺類（monobactams)氨曲南含酶抑制劑的復(fù)方阿莫西林/克拉維酸10第十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）青霉素類抗生素國(guó)家基本藥物的代表性品種（覆蓋青霉素的抗菌譜）（兼有氨芐和羧芐的特性）11第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）頭孢菌素類抗生素一、頭孢菌素的化學(xué)分類

1、頭孢烯和碳頭孢烯主要抗需氧菌

2、頭霉烯和氧頭霉烯抗需氧菌和厭氧菌二、按給藥途徑分類

1、注射頭孢菌素類，用于重癥感染，發(fā)展為4代。

2、口服頭孢菌素用于用于輕、中度感染，或重癥感染病情好轉(zhuǎn)后的序貫治療，口服頭孢菌素類，發(fā)展為3代。12第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日三、臨床應(yīng)用的注射用頭孢烯類的分代

抗菌譜分代代表性品種特點(diǎn)中譜第一代*頭孢唑啉*頭孢拉定Δ頭孢硫脒對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，主要用于G+球菌感染，頭孢唑啉t1/2為1.7h第二代*頭孢呋辛同上，t1/2為1.3h廣譜第三代*頭孢曲松*頭孢噻肟主要用于G-桿菌，平衡廣譜，不抗銅綠，頭孢曲松t1/2為8h*頭孢他啶抗銅綠，僅用于G-桿菌感染，對(duì)G+無(wú)效，t1/2為2.4h第四代*頭孢吡肟Δ頭孢匹羅兼有曲松、他啶雙重特點(diǎn)，t1/2為2.6h，對(duì)AMPC酶穩(wěn)定*為北京醫(yī)保目錄中的甲類品種。頭孢他啶為窄譜頭孢菌素，只抗G-菌13第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日四、注射用第三代頭孢菌素類的臨床選擇14第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日1、第三代氨噻肟頭孢的選擇

在重癥經(jīng)驗(yàn)性治療、腦膜炎、性傳播盆腔炎重癥感染、播散淋病、膽道或胃腸道感染源性敗血癥、泌尿道感染源性敗血癥等11種適應(yīng)癥的調(diào)整建議為：由首選頭孢曲松或頭孢噻肟改為首選頭孢曲松，次選頭孢噻肟。澳大利亞抗生素治療指南（2007）15第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日第三代頭孢烯對(duì)超廣譜酶（ESBL）不穩(wěn)定，如對(duì)大腸桿菌和克雷伯菌等產(chǎn)ESBL株不敏感，同時(shí)第三代頭孢烯對(duì)染色體介導(dǎo)的I類酶（Ampc酶）不穩(wěn)定，如對(duì)枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)Ampc酶菌等不敏感。2、第三代頭孢對(duì)酶的穩(wěn)定性16第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日第四代頭孢包括：

*頭孢吡肟（馬斯平Cefepime）

Δ頭孢匹羅（Cefpiome）頭孢唑蘭（Cefozopran）頭孢瑟利（Cefoselis）等五、注射用第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素兼具頭孢曲松和頭孢他定的雙重抗菌優(yōu)勢(shì)，且對(duì)AMPC酶穩(wěn)定?？垢锾m氏陽(yáng)性菌較三代頭孢略強(qiáng)。頭孢吡肟半衰期（2.6h）較頭孢匹羅（1.4h）長(zhǎng)。17第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日六、臨床應(yīng)用的口服頭孢菌素

抗菌譜分代代表性品種中譜第一代*頭孢氨芐*頭孢拉定第二代*頭孢呋辛酯*頭孢克洛*頭孢丙烯廣譜第三代*頭孢克肟Δ頭孢地尼*為北京醫(yī)保目錄中的甲類品種。18第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日七、頭霉烯和氧頭霉烯類抗生素分代分類中文名外文名縮寫第二代頭霉素類頭孢西丁*CefoxitinCFX頭孢美唑*CefmetazoleCMZ頭孢替坦CefotetanCTT第三代頭霉素類頭孢米諾*

CefminoxCMN氧頭孢烯類拉氧頭孢*

LatamoxefLMOX氟氧頭孢FlomoxefFMCX抗菌譜與相應(yīng)的二、三代頭孢烯相仿，但它們的特點(diǎn)為對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌活性，且對(duì)多數(shù)ESBL穩(wěn)定。19第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）β-內(nèi)酰胺含酶抑制劑的復(fù)方酶抑制劑可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的水解，從而恢復(fù)其產(chǎn)酶耐藥的抗菌活性。是“帶保鏢”的β-內(nèi)酰胺。含β-內(nèi)酰胺含酶抑制劑的復(fù)方可以分為兩種類型。20第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日一、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對(duì)產(chǎn)酶耐藥的葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；以及脆弱類桿菌等厭氧菌具有良好的抗菌作用，對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌具有抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌無(wú)抗菌活性。21第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日二、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于產(chǎn)酶耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱類桿菌等厭氧菌引起的嚴(yán)重感染。前者尚可用于不動(dòng)桿菌感染。22第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日第1類(第一代)較頭孢菌素更耐酶更廣譜,對(duì)非發(fā)酵菌

如假單胞菌、不動(dòng)桿菌，不敏感，尤適用于入院時(shí)已有感染

，現(xiàn)在只有厄他培南（怡萬(wàn)之）一種。第2類(第二代)最耐酶最廣譜的β-內(nèi)酰胺類抗生素,對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效，

尤適用于院內(nèi)感染(如亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、多里培南等)一、碳青霉烯類藥物的分類（五）碳青霉烯及青霉烯類抗生素23第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日1、第二代碳青霉烯對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大抗菌作用，包括產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌亦具良好作用，對(duì)MSSA和凝固酶陰性葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素敏感、中介和耐藥株）。對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌具強(qiáng)大抗菌作用。24第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

2、第一代碳青霉烯厄他培南對(duì)非發(fā)酵菌不敏感，其他抗菌活性與第二代相仿。厄他培南的t1/2為4h，是碳青霉稀中最長(zhǎng)的品種。

3、兩類碳青霉烯對(duì)腸球菌屬僅具輕度抑菌作用；但甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、多數(shù)黃桿菌屬對(duì)之耐藥。第二代碳青霉稀的t1/2均為1h。25第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日碳青霉烯類腎肽酶抑制劑名稱復(fù)方名稱*亞胺培南imipenem西司他丁cilastatin泰能tienem*帕尼培南panipemem倍他米隆bectamipron克倍寧carbenin*美洛培南meropenem不需與腎肽酶抑制劑同用美平，倍能merrem*比阿培南Biapenem不需與腎肽酶抑制劑同用安信*厄他培南Ertapenem不需與腎肽酶抑制劑同用Invanz怡萬(wàn)之二、臨床應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素*為北京醫(yī)保目錄甲類品種。26第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日六、青霉烯類：*法羅培南青霉烯法羅培南酯（FaropenemMedoxomil）屬口服碳青霉烯，對(duì)社區(qū)獲得性呼吸道病原菌（肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌）有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，并且臨床試驗(yàn)已證明具有良好的療效和安全性。其抗菌譜與第一代碳青霉稀相似。國(guó)內(nèi)正在研發(fā)注射劑型。27第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（六）腸桿菌科耐藥的治療藥物

一、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

1、由克雷伯菌屬、大腸埃希菌和奇異變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生

2、臨床對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南）耐藥

3、對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感，對(duì)酶抑制劑敏感。28第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日二、AmpC酶腸桿菌屬細(xì)菌常產(chǎn)生AmpC酶，尤以陰溝腸桿菌最為突出。近年來(lái)在大腸埃希菌和肺炎克雷白菌中已報(bào)道有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶出現(xiàn)。AmpC酶是導(dǎo)致對(duì)1～3代頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、頭霉素類及加酶抑制劑復(fù)合藥耐藥的重要原因。對(duì)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療，應(yīng)首選第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗生素。29第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日三、腸桿菌科細(xì)菌的敏感率抗菌藥敏感率（%）抗菌藥敏感率（%）亞胺培南美洛培南98哌拉西林/三唑巴坦80厄他培南97頭孢哌酮/舒巴坦77阿米卡星86頭孢他啶頭孢吡肟71中國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)2009年一般選擇耐藥率小于30%的藥物30第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ、氨基糖苷類抗生素的類別和品種的選擇

氨基糖苷類抗生素的分代

31第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ、治療典型/非典型細(xì)菌感染的藥物32第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

（一）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素33第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日分類第一代第二代第三代第四代喹啉類*諾氟沙星*環(huán)丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星#蘆氟沙星*洛美沙星*氟羅沙星*莫西沙星#加替沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星Δ吉米沙星#嘧啶并吡啶吡哌酸（二）喹諾酮類抗菌藥的分類及分代*為北京醫(yī)保目錄甲類；Δ為乙類。#為呼吸喹諾酮環(huán)丙沙星是喹諾酮類中抗銅綠假單胞的最優(yōu)品種，t1/2為4h。34第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮的抗菌活性

主要藥物G+菌G-菌厭氧菌非典型病原第3代*環(huán)丙沙星+++++0++*左氧氟沙星+++++++++第4代*莫西沙星++++++++++*為北京醫(yī)保目錄甲類左氧氟沙星作為呼吸喹諾酮，需增加劑量至750mg/天（超說(shuō)明書）莫西沙星為更廣譜的氟喹諾酮，t1/2為7h35第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）四環(huán)素類抗生素

1、第一代四環(huán)素以*四環(huán)素和*土霉素為代表，半衰期短，抗菌作用弱；2、第二代四環(huán)素以*多西環(huán)素（多西環(huán)素）和*米諾環(huán)素，前者不良反應(yīng)較少，抗菌作用強(qiáng)，半衰期t?=18h。36第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日3、第三代四環(huán)素替加環(huán)素（Tigecycline）

屬于第三代四環(huán)素或稱甘氨酰環(huán)素類（甘氨酰四環(huán)素），屬于米諾環(huán)素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素）。對(duì)耐藥菌MRSA、PRSP、VRE及多數(shù)革蘭氏陰性桿菌等，都具有良好的抗菌活性，2005年7月FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染和復(fù)雜性腹腔感染，目前正在進(jìn)行CAP和HAP的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

37第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日替加環(huán)素對(duì)革蘭陰性菌具有良好的抗菌活性，特別是對(duì)不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，但對(duì)產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、銅綠假單胞菌等耐藥。對(duì)產(chǎn)新德里β-內(nèi)酰胺金屬酶-1的大腸桿菌和克雷伯菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。替加環(huán)素有較長(zhǎng)的半衰期（約36h），屬于長(zhǎng)效四環(huán)素族抗生素。38第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅳ、抗脆弱類桿菌藥阿莫西林/克拉維酸（一）39第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）硝基咪唑類抗厭氧菌藥物硝基咪唑類抗厭氧菌藥包括甲硝唑*、替硝唑*和奧硝唑*和左奧硝唑*等，它們的抗菌作用相同，t1/2分別為8h、12h和14h。40第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

*克林霉素和*林可霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用?？肆置顾貑为?dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染。（三）克林霉素的臨床應(yīng)用41第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日上市時(shí)間抗MRSA活性MIC90μg/ml第一代*萬(wàn)古霉素*去甲萬(wàn)古霉素Δ替考拉寧1958年1986年2001年1~21~42~8第二代達(dá)巴萬(wàn)星Dalbavancin奧利萬(wàn)星Oritavancin替拉萬(wàn)星Telavancin2004年2005年2009年0.06~0.251~20.5~1Ⅴ、抗G+陽(yáng)性靶位改變耐藥的藥物(一)糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素t1/2為4h，替考拉寧t1/2為60h42第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）脂肽類抗生素脂肽類主要是達(dá)托霉素。達(dá)托霉素Daplomycin是由9個(gè)氨基酸構(gòu)成的環(huán)脂肽，在環(huán)酯的β位上有4個(gè)氨基酸的直鏈短肽，短肽末端帶有一個(gè)10碳酰脂鏈，達(dá)托霉素是由13個(gè)氨基酸4個(gè)羧基構(gòu)成的酸性半合成環(huán)肽。主要用于治療革蘭陽(yáng)性菌耐藥。2003年被FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為MRSA和VRE等引起的皮膚感染。43第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

1、抗菌作用：對(duì)葡萄球菌屬包括MRSA、腸球菌屬包括耐萬(wàn)古霉素、屎腸球菌、肺炎鏈球菌包括青霉素耐藥株及鏈球菌屬均具有良好作用。

2、適應(yīng)癥：萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌感染，對(duì)本品敏感的耐藥性革蘭陽(yáng)性球菌所致的院內(nèi)獲得性肺炎，社區(qū)獲得性肺炎，皮膚軟組織感染。

（三）噁唑烷酮類抗菌藥

Δ利奈唑胺（斯沃）44第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）美國(guó)感染性疾病MRSA治療指南1、MRSA肺炎推薦萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（AⅡ）或克林霉素，不推薦達(dá)托霉素、氟喹諾酮。2、菌血癥和心內(nèi)膜炎推薦萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦萬(wàn)古霉素、利奈唑胺，前者為基本用藥，后者為超說(shuō)明書適應(yīng)癥用藥。4、復(fù)雜性皮膚軟組織感染推薦萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、特拉萬(wàn)星、達(dá)托霉素等5、骨關(guān)節(jié)感染：萬(wàn)古霉素美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)2011年1月45第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日第二部分合理使用——給藥方案選擇

概論濃度依賴性抗菌藥的殺菌效果，與藥物濃度大于MIC的倍數(shù)呈正相關(guān)，時(shí)間依賴性抗菌藥與藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間呈正相關(guān)。

MIC值越低、越敏感，治療成功率越高。46第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)代表性類別代表性品種濃度依賴性（Cmax/MIC或AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑（一）濃度依賴性——且有較長(zhǎng)的PAE47第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日一、氨基糖苷給藥方案的選擇濃度依賴性抗菌藥的殺菌效果，與藥物濃度大于MIC的倍數(shù)呈正相關(guān)藥效學(xué)取決于PD和PK相結(jié)合的濃度指標(biāo)Cmax/MIC>8~12

48第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日氨基糖苷的給藥方案

一天一次給藥耳、腎毒性≤多次給藥PKPDADRCmax/MIC一次給藥消除加快dC/dt=－kC飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多（1）PD是濃度依賴性（2）ADR是時(shí)間依賴性49第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日最佳抗菌效果最小耐藥Cmax/MIC?8~10AUIC?125~250AUC24=曲線下面積AUIC=抑菌曲線下面積AUIC=————AUC24hMIC90在MIC以上的時(shí)間Cmax（峰）血清抗菌藥濃度Time(h)AUC二、喹諾酮的給藥方案50第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮的給藥方案

一天一次給藥中樞或消化道不良反應(yīng)≥多次給藥PKPDADRCmax/MIC（1）PD是濃度依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC51第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）時(shí)間依賴性抗菌藥

時(shí)間依賴性抗菌藥的殺菌效果，與藥物濃度大于MIC的時(shí)間呈正相關(guān)。藥效學(xué)取決于PD和PK相結(jié)合的時(shí)間指標(biāo)，無(wú)較長(zhǎng)的PAE。半衰期長(zhǎng)的藥物具有時(shí)間優(yōu)勢(shì)。52第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間依賴性PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)代表性類別代表性品種無(wú)較長(zhǎng)PAE（T>MIC）β－內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素、頭孢菌素等紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑胺有較長(zhǎng)PAE（AUC24/MIC）酮內(nèi)酯類鏈陽(yáng)菌素類糖肽類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達(dá)福普丁萬(wàn)古霉素多西環(huán)素－53第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日抗菌藥濃度大于MIC的時(shí)間MIC90時(shí)間T>MIC是血藥濃度超過(guò)MIC以上的時(shí)間時(shí)間依賴性抗菌藥與藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間呈正相關(guān)54第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

一、β內(nèi)酰胺的給藥方案

碳青霉烯的給藥方案一天一次給藥中樞毒性>多次給藥PKPDADRT>MIC（1）PD是時(shí)間依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC55第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日

二、長(zhǎng)半衰期藥物的給藥方案長(zhǎng)半衰期指t?

24h(1天）的藥物，它們一般以固定的劑量一天一次給藥，達(dá)到穩(wěn)態(tài)（6個(gè)t1/2）之后，根據(jù)藥物在體內(nèi)藥量的變化規(guī)律可以下表來(lái)表達(dá)。（當(dāng)τ＝24h）。56第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)半衰期藥物消除和積累的規(guī)律T1/2(h)T1/n(h)DmaxDmin每日消除量每日積累量24T1/22D0D0D0D041T1/33D02D0D02D058T1/44D03D0D03D075T1/55D04D0D04D0每天給藥一次，T1/n為每天消除的比例Dmax、Dmin分別代表穩(wěn)態(tài)時(shí)體內(nèi)積累的最高和最低藥量。57第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日1、500mg連服3天方案阿奇霉素組織中的t1/2=72h（3天）計(jì)算，t1/5=24h（1天）第一天體內(nèi)藥量最高為500mg第二天體內(nèi)藥量最高為397+500mg≈900mg第三天體內(nèi)藥量最高為750+500mg≈1250mg第十天體內(nèi)藥量最高為328－65mg≈263mg三、阿奇霉素給藥方案停藥58第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日第三部分合理聯(lián)用

——聯(lián)合方案的選擇

概論合理聯(lián)用抗菌藥對(duì)于院內(nèi)獲得性多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染、混合感染的經(jīng)驗(yàn)或病原治療，具有重要的臨床意義。（一）應(yīng)對(duì)耐藥菌并增加療效的聯(lián)合為了更好地應(yīng)對(duì)耐藥菌并增加療效,最好方案是同時(shí)聯(lián)合具有不同作用機(jī)制的抗菌藥。59第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日一、抗結(jié)核藥的聯(lián)用方案抗結(jié)核藥按藥效學(xué)分為殺菌性和抑菌性抗結(jié)核藥兩類。殺菌性抗結(jié)核藥按藥動(dòng)學(xué)又可分為：全效殺菌性抗結(jié)核藥藥物（指能殺滅細(xì)胞內(nèi)、外的結(jié)核菌）和半效殺菌性抗結(jié)核藥（指只能殺滅細(xì)胞內(nèi)或外的結(jié)核菌）。60第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日抗結(jié)核藥的分類PDPK藥名殺菌性抗結(jié)核藥全效殺菌藥半效殺菌藥異煙肼利福平鏈霉素（細(xì)胞外）吡嗪酰胺（細(xì)胞內(nèi)）抑菌性抗結(jié)核藥乙胺丁醇對(duì)氨基水楊酸鈉氨硫脲61第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，2022年，8月28日在選擇抗結(jié)核藥物時(shí)應(yīng)首選殺菌性抗結(jié)核藥，即結(jié)核藥化療方案中必須有殺菌性抗結(jié)核