中心靜脈通路應(yīng)用教學(xué)片

中心靜脈通路應(yīng)用教學(xué)片第1頁/共74頁

從過去對(duì)病人淺表體征的監(jiān)測(cè)到目前的多生理參數(shù)監(jiān)測(cè)；從外周淺表靜脈穿刺到深靜脈置管在重病人中的應(yīng)用，這些都標(biāo)志著醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷的發(fā)展。

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循環(huán)理論和流體力學(xué)是血流動(dòng)力學(xué)的理論基礎(chǔ)，而靜脈導(dǎo)管、心導(dǎo)管等技術(shù)應(yīng)用則是有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本條件。確實(shí)，深靜脈通道的建立，為臨床治療、搶救病人提供了可靠的基礎(chǔ)。第3頁/共74頁什么是中心靜脈置管簡(jiǎn)單定義：中心靜脈置管是指通過任何一根靜脈插管，使其尖端到達(dá)中心靜脈，特別是上腔靜脈。第4頁/共74頁為什么要進(jìn)行中心靜脈置管

床邊監(jiān)護(hù)、急救復(fù)蘇、長(zhǎng)期應(yīng)用某些對(duì)血管刺激性藥物的病人，中心靜脈導(dǎo)管可以起到外周靜脈不能起到的作用。

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氯化鉀、某些抗生素、化療藥物對(duì)血管刺激性很大，滲出到血管外可引起局部組織的壞死。中心靜脈導(dǎo)管可以減輕這些病人的痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性。第6頁/共74頁

雖然外周靜脈，包括手背、足背靜脈，多數(shù)標(biāo)志明顯，易于穿刺，臨床上也較多通過外周靜脈穿刺，建立靜脈通道。

但如果存在以下情況：第7頁/共74頁△需要多條靜脈通道同時(shí)進(jìn)行多種治療，輸入已知或可疑配伍禁忌的藥；△持續(xù)或間斷輸液、給藥；△輸入血液或血液制品；△麻醉過程中給藥。第8頁/共74頁△病人的外周靜脈標(biāo)志不明顯，難以穿刺（如低血容量休克，腫瘤化療后）△持續(xù)血樣采集分析；△血液透析、血液濾過和血漿置換；

△需要完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；△中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)等。第9頁/共74頁以上情況，我們需要放置一根中心靜脈導(dǎo)管！第10頁/共74頁穿刺使用的導(dǎo)管：

進(jìn)行中心靜脈穿刺時(shí)必須具備2個(gè)條件：足夠長(zhǎng)的穿刺針和可以置入的導(dǎo)管。就其發(fā)展和應(yīng)用角度看，中心靜脈導(dǎo)管分為針內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管、針外植入式中心靜脈導(dǎo)管、套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管以及導(dǎo)絲引導(dǎo)植入式中心靜脈導(dǎo)管。第11頁/共74頁針內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管：操作較簡(jiǎn)單，只要穿刺針針尖進(jìn)入血管，就很容易將導(dǎo)管植入血管中；導(dǎo)管有防污染外套，操作時(shí)可不接觸導(dǎo)管；導(dǎo)管外徑比穿刺針內(nèi)徑小，所以很容易引起局部血腫。穿刺針針尖可以損傷導(dǎo)管，使導(dǎo)管在血管中斷裂，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。第12頁/共74頁針外植入式中心靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管的套管在穿刺針的外面；這種導(dǎo)管的制造材料一般比較硬，且導(dǎo)管頭也比較鋒利，容易損傷血管或引起靜脈血栓，所以不宜長(zhǎng)時(shí)間保留。第13頁/共74頁針外植入式中心靜脈導(dǎo)管第14頁/共74頁針外植入式中心靜脈導(dǎo)管第15頁/共74頁套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管

先用一支短的套管針進(jìn)行穿刺，再經(jīng)此套管將一長(zhǎng)的導(dǎo)管植入血管中，短套管拔出體外；這種導(dǎo)管的管徑比套管的管徑細(xì)，也容易引起局部血腫；更嚴(yán)重的問題是：在下管的過程中，必須將注射器和套管針分開，大大增加了氣體栓塞和感染的機(jī)會(huì)。

第16頁/共74頁套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管第17頁/共74頁套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管第18頁/共74頁套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管第19頁/共74頁套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管第20頁/共74頁套管內(nèi)植入式中心靜脈導(dǎo)管的使用第21頁/共74頁

目前在臨床上越來越廣泛應(yīng)用的是導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管，這種穿刺方法最初只應(yīng)用于動(dòng)脈，但現(xiàn)在已被用于各種介入治療和檢查，特別是鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，它是通過一根細(xì)而長(zhǎng)的軟導(dǎo)絲將導(dǎo)管引導(dǎo)至血管的某一特定部位，由于這種穿刺方法的穿刺針比較細(xì)，所以也較安全地應(yīng)用于兒童和新生兒。

第22頁/共74頁導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管第23頁/共74頁導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管第24頁/共74頁

雖然在臨床上用的導(dǎo)管各式各樣，但我們認(rèn)為比較理想的導(dǎo)管應(yīng)該是：化學(xué)性能穩(wěn)定；不致血栓；X-射線可以顯影；操作方便；允許保留時(shí)間長(zhǎng)。第25頁/共74頁放置中心靜脈導(dǎo)管可以通過以下路徑：

1.頸內(nèi)靜脈（InternalJugularVein）

2.頸外靜脈（ExternalJugularVein）

3.鎖骨下靜脈（SubclavainVein）

4.肘正中靜脈（BrachialVein）

5.股靜脈（FemoralVein）第26頁/共74頁選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮的問題

☉穿刺點(diǎn)解剖標(biāo)志是否清晰？估計(jì)穿刺的困難程度提示：短頸、肥胖病人，頸內(nèi)靜脈穿刺定位一般比較困難，頸部創(chuàng)傷也會(huì)影響同側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺。第27頁/共74頁選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮的問題☉病人當(dāng)前有沒有明顯的或潛在的呼吸功能障礙？提示：氣胸發(fā)生率高的穿刺點(diǎn)（左頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈），不推薦使用在有明顯或潛在的呼吸功能障礙的病人，除非此時(shí)已別無其他選擇。

第28頁/共74頁選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮的問題☉凝血功能障礙？提示：有凝血功能障礙如血小板減少癥[血小板數(shù)<10*109]的病人不推薦選擇鎖骨下靜脈穿刺。

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總之，應(yīng)該綜合考慮各種因素，權(quán)衡利弊，盡量減少因穿刺而加重病情，或發(fā)生與病人已存在疾病相關(guān)的并發(fā)癥。第30頁/共74頁頸內(nèi)靜脈V.S鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈

在臨床上較多使用。二者各有優(yōu)缺點(diǎn)。其他的如股靜脈等，因?yàn)閼?yīng)用上有限制、置管不便等而較少用到。第31頁/共74頁

頸內(nèi)靜脈V.S鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)解剖標(biāo)志相對(duì)不明顯，尤其在肥胖病人;體表投影變異較多，導(dǎo)致穿刺失敗

誤傷頸動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)（前路>中路>后路）誤傷動(dòng)脈出血時(shí)，可采用直接加壓止血。直接置管到上腔靜脈

（直路）氣胸發(fā)生率較少頸部非血管組織損傷穿刺體位要求高，病人常感到不適應(yīng)第32頁/共74頁鎖骨下靜脈：

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)即使在肥胖病人，解剖標(biāo)出血難以通過壓迫來控制志也明顯

不會(huì)損傷到頸總動(dòng)脈及氣胸發(fā)生率高頸部組織

體位要求易被病人接受導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈

第33頁/共74頁頸內(nèi)靜脈穿刺

穿刺時(shí)，首先必須向病人解釋清楚穿刺的必要性，以取得病人的配合。準(zhǔn)備一個(gè)穿刺包，其中包括：穿刺用棉球、消毒碗、持物鉗、手術(shù)孔巾、麻醉針、無菌紗布、縫針及縫線、麻醉藥、無菌生理鹽水、穿刺導(dǎo)管一套、固定膠布、碘酒、酒精。

第34頁/共74頁解剖：胸鎖乳突肌第35頁/共74頁

取仰臥位，肩部墊起，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，穿刺側(cè)上肢緊靠身體放好；取胸鎖乳突肌，鎖骨頭頂點(diǎn)外側(cè)作為穿刺點(diǎn)；常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪手術(shù)孔巾，1%

普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉；用小針試穿，向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針，見到通暢回血后，記住小針的方向并退針。第36頁/共74頁

破皮后換穿刺針，按原穿刺點(diǎn)及方向、角度進(jìn)針，見到回血后植入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，皮下組織，然后通過導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管。第37頁/共74頁定位：圖示胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭，頸外靜脈第38頁/共74頁定位：取胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭匯合點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)第39頁/共74頁消毒第40頁/共74頁消毒鋪巾第41頁/共74頁細(xì)針試穿:在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭交點(diǎn)進(jìn)針第42頁/共74頁破皮：用12G針破皮第43頁/共74頁用頸內(nèi)靜脈穿刺針按試穿方向進(jìn)針第44頁/共74頁穿刺針穿刺第45頁/共74頁見到回血后稍作固定第46頁/共74頁下導(dǎo)絲第47頁/共74頁置管15-16cm第48頁/共74頁穿刺點(diǎn)用止血膠布貼敷第49頁/共74頁穿刺完畢用薄膜膠布固定，接頭上肝素鎖第50頁/共74頁導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管的使用穿刺針穿刺，下導(dǎo)絲(通過穿刺針)第51頁/共74頁導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管的使用用靜脈擴(kuò)張管擴(kuò)皮及皮下組織第52頁/共74頁導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管的使用通過導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管第53頁/共74頁導(dǎo)絲引導(dǎo)式中心靜脈導(dǎo)管的使用退出導(dǎo)絲并確認(rèn)回血第54頁/共74頁應(yīng)用穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺應(yīng)注意：

第55頁/共74頁1．定位準(zhǔn)確

首先在麻醉過程和穿刺過程中，進(jìn)針不要彎曲，其次，一定要在細(xì)針找到血管后再換穿刺針進(jìn)行穿刺，以減少組織的損傷。第56頁/共74頁2．判斷動(dòng)、靜脈通?？赏ㄟ^回血顏色判斷。靜脈血暗紅，動(dòng)脈血鮮紅，但嚴(yán)重缺氧、休克的病人難以判斷，這時(shí)可借助有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈波型高而尖，靜脈波型低而平緩。第57頁/共74頁3.置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管

下導(dǎo)絲是穿刺過程中的重要環(huán)節(jié)，J型導(dǎo)絲的彎曲方向必須同預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，否則可能出現(xiàn)導(dǎo)絲打折或?qū)Ч芤莆坏惹闆r，在置導(dǎo)管時(shí)，必需把導(dǎo)絲從導(dǎo)管的尾端拉出，以防導(dǎo)絲隨導(dǎo)管進(jìn)入血管，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

第58頁/共74頁導(dǎo)管的護(hù)理第59頁/共74頁

導(dǎo)管的重力讀數(shù)必須>80滴/分鐘，如滴數(shù)明顯減慢，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否有打折或移動(dòng)、導(dǎo)管脫出或凝血。近期的堵塞可試用1ml注射器抽取生理鹽水沖管，如不能沖開或堵塞時(shí)間過長(zhǎng)，應(yīng)拔出導(dǎo)管。導(dǎo)管老化折斷脫出是液體外漏的一個(gè)原因，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即拔出導(dǎo)管。第60頁/共74頁

在保留導(dǎo)管期間，應(yīng)每天用3ml（含10-100U/ml的肝素）鹽水沖洗管道。穿刺點(diǎn)每2-3天更換敷料，并觀察局部有無紅腫、導(dǎo)管的位置有無變化、皮下有無滲液、縫針是否松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施或拔出導(dǎo)管。第61頁/共74頁與穿刺相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及處理

第62頁/共74頁氣胸、血胸

表現(xiàn)

呼吸困難、胸痛、紫紺、胸片處理

抽氣、胸腔閉式引流、緊急手術(shù)第63頁/共74頁動(dòng)脈損傷、靜脈撕裂

表現(xiàn)

皮下血腫，局部脹痛處理

拔出穿刺針或?qū)Ч軌浩?-10min第64頁/共74頁神經(jīng)損傷

表現(xiàn) 上肢麻木、電刺感

處理

退出穿刺針或?qū)Ч艿?5頁/共74頁肺栓塞表現(xiàn)

突發(fā)胸痛、呼吸困難

處理

盡量縮短管口開放時(shí)間并囑 病人摒氣

第66頁/共74頁導(dǎo)管位置過深，進(jìn)入右心室

表現(xiàn)

心律失常

處理

調(diào)整導(dǎo)管深度第67頁/共74頁導(dǎo)管感染表現(xiàn)

體溫升高、局部紅腫

處理拔出導(dǎo)管，并應(yīng)用抗生素

第6