內(nèi)科常見(jiàn)病癥的急診處理

內(nèi)科常見(jiàn)病癥的急診處理第一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)熱指體溫≥37.4℃（口腔），高熱指體溫≥39.1℃。常見(jiàn)病因分急性感染性、急性非感染性和原因不明的急性發(fā)熱。熱程在2周以內(nèi)的發(fā)熱為急性發(fā)熱。第二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性高熱的常見(jiàn)病因

急性感染性疾病病毒性感染：占感染性發(fā)熱的11.0%－17.1%。支原體、衣原體、立克次體感染：螺旋體感染原蟲、蠕蟲感染細(xì)菌性感染：第三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日

急性高熱的常見(jiàn)病因

急性非感染性疾病結(jié)締組織疾?。鹤儜B(tài)反應(yīng)性疾病；過(guò)敏性疾??；中樞神經(jīng)性發(fā)熱；創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后吸收熱；腫瘤性疾??；內(nèi)分泌及代謝性疾病；栓塞性疾病；藥物熱；其它如熱射病等。第四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性高熱的常見(jiàn)病因

原因不明的急性發(fā)熱病毒性感染：夏秋季節(jié)多見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕人，有感染中毒癥狀，查體及實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，除外急性器質(zhì)性疾病。第五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性高熱的診斷發(fā)熱病因復(fù)雜，可概括為感染、結(jié)締組織和過(guò)敏反應(yīng)性疾病、血液病及惡性腫瘤、組織壞死及其他如重度脫水；甲亢危象；痛風(fēng)發(fā)作；中樞性高熱；中暑。1.病史既往史、服藥史、流行病史2.癥狀①畏寒，寒戰(zhàn)，出汗，盜汗。②

食欲減退。③全身不適，疲乏。

④頭痛，肌肉酸痛，肌肉痙

攣。⑤易怒，意識(shí)狀態(tài)改變。3.體征

①

體溫(最好測(cè)直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。

②頭顱五官

顱腦外傷證據(jù)，瞳孔。

③頸部

甲狀腺，腦膜刺激征。

④肺部

呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。

⑤心臟

心率，奔馬律，心臟雜音。

⑥腹部

腹肌，腹脹，壓痛．腸鳴音，肛門指檢。⑦皮膚

四肢

淋巴結(jié)，皮溫，出汗。瘀點(diǎn)瘀斑，肌肉震顫。

⑧神經(jīng)系統(tǒng)

意識(shí)狀態(tài)，局灶體征。

第六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性高熱的診斷輔助檢查

(一)基本檢查1．準(zhǔn)確，多次測(cè)量體溫。2．血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù))。3．尿常規(guī)。4．胸片(如發(fā)熱原因不能通過(guò)查體明確時(shí))。(二)備選檢查1．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。2．血培養(yǎng)。3．血沉。C-反應(yīng)蛋白。4．腹部B超。5．頭顱CT和(或)腰椎穿刺(1)發(fā)熱合并意識(shí)、精神狀態(tài)改變。(2)發(fā)熱合并頭痛。第七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性高熱的處理原則：在查找病因的同時(shí)，予以積極降溫和對(duì)癥處理，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者應(yīng)在動(dòng)態(tài)觀察體溫的同時(shí)立即開展經(jīng)驗(yàn)性的治療。（一）快速評(píng)估；常規(guī)檢查神志狀態(tài)及生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)神志改變、呼吸窘迫和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即給予監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、實(shí)施氣道管理、補(bǔ)液及氧療，必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持治療。發(fā)熱患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫，對(duì)體溫持續(xù)高于41℃的患者需立即退熱治療。第八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性高熱的處理（二）急診處理1、解熱治療

立即退熱：（1）適應(yīng)癥：高熱、高溫中暑、高熱伴休克或心功能不全，兒童和惡性腫瘤等特殊人群。（2）方法：物理降溫（冷、溫水擦?。┖褪褂梅晴摅w類抗炎藥物（對(duì)乙酰氨基酚口服、退熱栓劑塞肛）。（3）注意：大量出汗致血容量不足，血壓和神志改變。2、抗生素治療：（1）對(duì)既往體健出現(xiàn)危及生命的急性發(fā)熱患者，應(yīng)考慮到各種感染所導(dǎo)致的感染性休克、膿毒癥；（2）老年或伴有慢性基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)急性發(fā)熱，多為呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織部位的重癥感染性疾病。3、對(duì)癥治療：休克——液體復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、使用血管活性藥物；氣道堵塞——人工氣道；高熱驚厥或譫妄——鎮(zhèn)靜藥物：地西泮、苯巴比妥。4、病因治療第九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)熱的處置【留觀】1．高熱或超高熱患者。2．熱抽搐，熱衰竭患者。3．下列情況之一者(1)高齡患者。(2)心肌缺血，癲癇發(fā)作史患者。(3)孕婦?！咀≡骸縄．生命體征不穩(wěn)定患者。2．不明原因發(fā)熱患者。3．熱射病患者。4．懷疑藥物熱患者。5．發(fā)熱基礎(chǔ)疾病需要住院。6.膿毒癥收入ICU

【隔離】

懷疑傳染性疾病應(yīng)及時(shí)隔離。第十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙可分為覺(jué)醒度下降和意識(shí)內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；后者表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄等?；杳园磭?yán)重程度可分為淺、中、深昏迷三級(jí)。第十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）淺昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，生命體征無(wú)明顯變化。

（二）中昏迷：角膜反射、瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變。（三）深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。第十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐運(yùn)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺激能定位5刺激睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺激時(shí)躲避4不能睜眼1僅有聲嘆2刺激時(shí)屈體3不能言語(yǔ)1刺激時(shí)過(guò)伸2刺激時(shí)無(wú)活動(dòng)1第十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日昏迷的常見(jiàn)病因

以顱內(nèi)外疾病分類顱內(nèi)疾病：腦血管病、顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、癲癇大發(fā)作顱外疾?。合到y(tǒng)性疾?。ɡ^發(fā)性腦損害）：肝性腦病、肺性腦病、胰性腦病、腎性腦病（尿毒癥、透析性腦?。?、心性腦?。ㄐ奶２?、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常）

內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ蟆⒋贵w性昏迷、粘液性水腫昏迷、腎上腺危象、糖尿病相關(guān)性昏迷、

低血糖昏迷。

物理性缺氧性損害：中暑、觸電、淹溺。

電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)

中毒性腦損害：感染中毒，藥物、農(nóng)藥、金屬、有害氣體、有害溶劑中毒等。第十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日昏迷的診斷

昏迷的確定、昏迷程度的確定、昏迷原因的確定原則：首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，行心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行有序檢查病史：起病過(guò)程體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚、瞳孔、腦膜刺激征、癱瘓化驗(yàn)：三大常規(guī)、血糖、血氨、電解質(zhì)、肝腎功能測(cè)定，血?dú)夥治觯瑖I吐物測(cè)定。頭顱CT或MRI第十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日昏迷的處理1.基本治療。（1）開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。（2）患者作嘔反射和嗆咳反射消失立即氣管插管。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（4）外傷患者要注意保護(hù)頸椎。（5）快速檢測(cè)血糖，如有低血糖予高糖治療。2.支持治療。（1）伴有顱高壓表現(xiàn)時(shí)予以脫水治療。（2）伴有高熱的昏迷患者應(yīng)給予降溫治療。（3）伴有抽搐的患者可靜脈給予安定治療。第十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日昏迷的處理3.病因治療。（1）一氧化碳中毒者，立即搬離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧，有指征者給予高壓氧治療。（2）藥物中毒者，可將活性炭（最好在服毒后1h內(nèi)給予1－2mg/kg）稀釋后注入鼻胃管內(nèi)。4、請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診(1)神經(jīng)外科會(huì)診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。(2)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：昏迷病因不明。第十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日昏迷的處置【留觀】所有急性意識(shí)障礙者均應(yīng)留觀?！咀≡骸?．昏迷患者一般需住院治療。2．下列患者可能例外(1)癔病發(fā)作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發(fā)作后患者。(4)類阿片物質(zhì)中毒患者。3.昏迷程度較重，或生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)收入ICU治療。第十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日一般認(rèn)為，24小時(shí)出血量不足100ml為小量咯血，100~500ml為中等量咯血，多于500ml或一次大于400ml為大量咯血。第十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日咯血的常見(jiàn)病因呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾?。褐U(kuò)、肺癌肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫心血管疾病二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、高血壓性心臟病、肺梗死全身性疾病血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血性鉤端螺旋體病風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡其他：氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第二十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日咯血的診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌?？┭浚喝绶伟┒酁檠祷蛐×靠┭写罅靠┭?jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病。第二十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日咯血的診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)熱、胸痛常為肺部炎癥引起，如細(xì)菌性肺炎、干酪性肺炎?？┭榘l(fā)熱、咳嗽、咳大量膿痰者多見(jiàn)于肺膿腫。反復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)熱者多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張常伴有杵狀指（趾）。第二十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日咯血的診斷結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢查盡可能明確咯血的原因3）急診檢查動(dòng)脈血氧飽和儀監(jiān)測(cè)血氧，判斷有無(wú)缺氧和通氣不足。血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖如有條件立即行支氣管鏡檢查，可明確出血部位，并可對(duì)出血部位行局部止血治療。病情穩(wěn)定患者行痰檢查，鮮紅色、泡沫樣、堿性為支氣管肺內(nèi)出血，與口咽、鼻、消化系統(tǒng)出血相鑒別。影像學(xué)檢查：胸部平片對(duì)咯血診斷意義重大，必要時(shí)可行胸部CT檢查，提高對(duì)胸部腫瘤、支氣管擴(kuò)張等疾病的診斷。支氣管動(dòng)脈血管造影，明確出血部位，必要時(shí)栓塞治療。第二十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日咯血的處理1.絕對(duì)臥床，體位引流，避免氣道梗阻。2.高流量吸氧。3.適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。4.劇咳者適當(dāng)止咳，但窒息者禁用。5.建立靜脈通道，維持循環(huán)穩(wěn)定。6.酌情使用止血藥物。第二十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日咯血的處置【會(huì)診】咯血患者應(yīng)入急診監(jiān)護(hù)室搶救，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，尤其警惕因大咯血而窒息或休克。對(duì)于內(nèi)科保守止血治療無(wú)效的患者，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室（胸外科、呼吸內(nèi)科、介入治療科等）會(huì)診?！玖粲^、住院】1、病因明確的咯血，急診搶救后出血停止，轉(zhuǎn)觀察室進(jìn)一步觀察治療或轉(zhuǎn)原發(fā)病相應(yīng)的專科病房（呼吸科、血液科、結(jié)核病醫(yī)院等）住院治療。2、病因不明的咯血，急診搶救后出血停止，原則上轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科病房住院系統(tǒng)診治。第二十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的常見(jiàn)病因1.生理性

劇烈運(yùn)動(dòng)。吸人高濃度二氧化碳。進(jìn)人低氧濃度空間。高原反應(yīng)。水下長(zhǎng)時(shí)間潛水。2．肺源性

肺炎，支氣管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部腫瘤。急性呼吸窘迫綜合征。急性肺損傷，肺水腫。肺間質(zhì)病變。肺血管病變(如肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓)。胸廓變形。胸腔積液，氣胸。吸人毒性物質(zhì)致急性肺損傷。3．心源性

心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心內(nèi)分流。4．梗阻性

氣管異物。會(huì)厭炎。喉氣管支氣管炎。咽后膿腫。過(guò)敏。遺傳性血管性水腫。第二十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的常見(jiàn)病因5．

神經(jīng)源性腦外傷、腦血管病、腦炎等原因造成呼吸中樞受影響。6．

神經(jīng)肌肉性

格林巴利綜合征。急性脊髓炎。重癥肌無(wú)力。大腦損傷。7．

血液性

大出血。嚴(yán)重貧血。8.化學(xué)性

糖尿病酮癥酸中毒。尿毒癥(也有心衰、肺水腫成分)。代謝性酸中毒。9．中毒性安眠藥、嗎啡中毒。10.精神性

過(guò)度通氣綜合征。嘆息樣呼吸。第二十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的診斷

要點(diǎn)：詳細(xì)詢問(wèn)病史、迅速明確有無(wú)呼吸衰竭(一)基本檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?。胸部x線片。心電圖。

血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù))，尿常規(guī)，血電解質(zhì)，腎功能，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白三合一。

血凝四項(xiàng)，D－二聚體，BNP。顱腦及胸部高分辨CT。(二)備選檢查

肺功能測(cè)定，支氣管鏡，肺放射性核素掃描、肺血管造影。

心臟彩超。

痰涂片，血、痰、血培養(yǎng)，毒理學(xué)分析。

頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡。

第二十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的處理1.基本處理。（1）保證氣道通暢。（2）吸氧。（3）必要時(shí)機(jī)械通氣。（4）心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。（5）建立靜脈通路，補(bǔ)液。第三十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的處理2.病因治療。（1）心源性肺水腫。

①利尿治療。

②擴(kuò)血管治療。（2）哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病。

①擴(kuò)張支氣管。②合并感染者給予抗感染治療。（3）急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征。

①給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。②去除誘因。（4）重癥肺炎，吸入性肺炎。

①給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。②抗感染治療。第三十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的處理2.病因治療。（5）張力性氣胸。

①胸腔穿刺抽氣。②胸腔閉式引流。（6）氣道異物。

①手法解除氣道梗阻。②必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。（7）神經(jīng)肌肉疾病。

①給氧，呼吸衰竭患者機(jī)械通氣。②注意呼吸道管理。③病因治療。第三十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸困難的處置【留觀】

呼吸困難患者均須留院觀察。

【住院】1．低氧血癥，二氧化碳潴留患者。2．心臟，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。3．基礎(chǔ)疾病需要住院。第三十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的病因及病理生理改變冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的分支部分或完全梗塞，致使冠動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死。主要病理生理改變是心肌缺血性疼痛及神經(jīng)功能紊亂，冠脈血管痙攣，心肌收縮及舒張功能均降低，心功能減退。第三十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)

癥狀1．近期心絞痛發(fā)作頻繁、劇烈。2．突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛(心前區(qū)為主，常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放散)。3．氣短。4．煩躁不安。5．大汗，皮膚濕冷。6．面色蒼白。7．惡心嘔吐。8．咳嗽。9．心悸乏力。第三十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)

體征1、口唇青紫，末梢發(fā)紺。2、心界增大。3、心率多增快，少數(shù)可減慢。4、

心尖區(qū)可出現(xiàn)第一心音減弱，第三、四心音奔馬律粗糙的收縮期雜音等。5、

心力衰竭者兩肺可聞及濕噦音。6、心源性休者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。。第三十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的鑒別診斷1．心臟神經(jīng)官能癥。2．其他疾病引起的心絞痛(1)肥厚梗阻性心肌病。(2)瓣膜病。(3)其他疾病累及冠狀動(dòng)脈的疾病。3．非冠狀動(dòng)脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適(1)早搏。(2)急性心包炎。(3)心肌炎和擴(kuò)張性心肌病。(4)右竄高壓、肺動(dòng)脈高壓。(5)心臟高動(dòng)力綜合征和二尖瓣脫垂。(6)急性主動(dòng)脈夾層。(7)急性肺栓塞。4．胸部、肺部疾病(1)胸部外傷。(2)肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛。(3)胸部帶狀皰疹。(4)肺炎。(5)自發(fā)性氣胸。(6)縱隔氣腫。(7)胸出口綜合征。5．上腹和胸部不適的胃腸道疾病(1)反流性食管炎和食管裂孔疝。(2)食管穿孔或破裂。(3)食管痙攣和食管賁門失弛緩癥。(4)急腹癥。6．其他原因的胸痛。第三十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的處理（1）一般處理。①患者臥床，停止任何主動(dòng)活動(dòng)。②吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。④心電圖。⑤胸片。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能。⑧請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確定并安排進(jìn)一步治療。⑨及時(shí)處理各種并發(fā)癥。（2）藥物治療。①擴(kuò)冠治療。②鎮(zhèn)痛。③抗凝抗血小板治療。④溶栓治療。第三十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性冠脈綜合征的處置所有確診為急性冠脈綜合征患者均應(yīng)住院治療。第四十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日心跳驟停系指心臟泵血功能的突然停止。心臟性猝死系指由于心臟原因所致的突然死亡。第四十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日心跳驟停的病因心臟病變：冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、先心病、嚴(yán)重心律失常、心內(nèi)膜炎、大動(dòng)脈瘤破裂；非心臟病變：慢阻肺、肺栓塞、窒息；顱內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染；消化道大出血、穿孔、急性出血壞死性胰腺炎；嚴(yán)重酸中毒、高血鉀、低血鉀；藥物及毒物中毒、溺水、電擊、自縊；各種休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥；第四十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日心跳驟停的成人基礎(chǔ)生命支持第四十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日心跳驟停的成人基礎(chǔ)生命支持第四十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日心跳驟停的處置【住院】1．自主循環(huán)恢復(fù)。2．收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療科?！境鲈骸坎豢紤]從急診室出院第四十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日第四十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日休克的病因及分類失血性休克(Hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克(Traumaticshock)

燒傷性休克(Burnshock)

感染性休克(Infectiveshock)

心源性休克(Cardiogenicshock)

過(guò)敏性休克(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)第四十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日休克的臨床表現(xiàn)1、低血壓成人收縮壓低于90mmHg，或比基礎(chǔ)血壓降低60，脈壓小于20mmHg。2、生命體征的體位性改變3、其它提示休克的重要征象①心動(dòng)過(guò)速；②交感神經(jīng)興奮：精神緊張或煩躁、焦慮、大汗、過(guò)度換氣等。③外周循環(huán)低灌注：肢端濕冷（網(wǎng)狀青斑）、外周脈搏搏動(dòng)未捫及或細(xì)弱等；④精神狀態(tài)改變：表現(xiàn)為煩躁不安、易激惹、神志淡漠、嗜睡、昏迷等。第四十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日休克的診斷休克的診斷需滿足：①致休克因素；②一定程度的血壓下降；③組織灌注不良及缺氧表現(xiàn)。低血壓不一定是休克，必須要有微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。第四十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日休克的治療1.休克體位。2.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。3.立即建立靜脈通路。4.補(bǔ)充血容量。5.血管活性藥物的應(yīng)用。6.各種休克的個(gè)性化治療。第五十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日休克的治療（1）低血容量性休克治療為快速輸液，必要時(shí)可使用升壓藥；多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克在活動(dòng)性出血未確切止血前不宜用快速補(bǔ)液糾正休克，復(fù)蘇時(shí)須考慮采用“可允許低血壓”策略。收縮壓維持在80～85mmHg，如果是創(chuàng)傷性腦損傷平均動(dòng)脈壓維持在90～110mmHg。（2）過(guò)敏性休克的治療：去除過(guò)敏原，抗過(guò)敏治療。①保持氣道通暢。②腎上腺素0.3～0.5㎎肌肉注射。③抗組胺藥。（3）心源性休克治療：可考慮強(qiáng)心治療，如室性心動(dòng)過(guò)速引起的休克，主要是電復(fù)律治療；急性心臟壓塞主要是心包穿剌。（4）感染性休克治療：抗感染治療和積極循環(huán)支持。第五十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日休克的處置【留觀】

所有患者均直接送人急診搶救室。

【住院】1.過(guò)敏性休克患者(1)多次注射腎上腺素病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。(2)高齡身體虛弱患者。(3)心臟病患者。2．其他各型休克患者。3．有條件者收人加強(qiáng)醫(yī)療科或CCU

第五十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日定義：持續(xù)30分鐘以上的癲癇發(fā)作或者出現(xiàn)2次以上的癲癇發(fā)作而在發(fā)作期間沒(méi)有意識(shí)的恢復(fù)。癲癇是一種重要的神經(jīng)學(xué)急癥，可因高熱、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損害。第五十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因及分類在半數(shù)情況下，癲癇持續(xù)狀態(tài)既往無(wú)癲癇病史，常由急性腦病引起，包括腦外傷、腦腫瘤、腦血管病，急性藥物中毒，顱內(nèi)感染和代謝疾病等。其他如過(guò)度疲勞，孕產(chǎn)和飲酒等也可誘發(fā)，個(gè)別病人病因不明誘因也依據(jù)人群種族的不同而存在差異。任何一種癲癇發(fā)作均會(huì)發(fā)生持續(xù)狀態(tài)，其主要分類如下：①全面性發(fā)作：主要指全身強(qiáng)直－陣孿性、強(qiáng)直性、陣孿性、肌陣孿性、失神性；②部分性發(fā)作：主要指邊緣性，單純部分運(yùn)動(dòng)性及偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱。其中以全身強(qiáng)直－陣孿性和單純部分運(yùn)動(dòng)性最多見(jiàn)，而全身強(qiáng)直－陣孿性最危險(xiǎn)。第五十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)1．先兆癥狀。2．頭痛。3．意識(shí)喪失。4．精神癥狀。5．發(fā)紺，呼吸暫停。6．大小便失禁。7．舌咬傷。第五十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日癲癇持續(xù)狀態(tài)的急診處理（1）一般處理：立即平臥松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止異物吸入或窒息；用紗布或毛巾等包著壓舌板，墊入上下臼齒之間，并用兩掌輕托下頜，防止下頜脫臼和舌頭咬傷；抽搐后如呼吸未能立即恢復(fù)，可行人工呼吸，抽搐后如有精神癥狀，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，防止意外。（2）控制抽搐。（3）防治腦水腫。（4）持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。第五十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日癲癇的處置【留觀】1．不明原因抽搐需留觀。2．原發(fā)癲癇患者留觀時(shí)間尚無(wú)定論?！咀≡骸?.首發(fā)癲癇患者。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。有條件者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。3．正在服用癲癇藥或停藥時(shí)發(fā)生癲癇。4．抽搐伴發(fā)熱和意識(shí)障礙。5．基礎(chǔ)疾病需要住院(如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴(yán)重低氧血癥、低血糖、低鈉血癥、阡斯綜合征和酒精戒斷癥)。第五十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日吸入中毒、接觸中毒、食入中毒第五十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性中毒的臨床表現(xiàn)－急性中毒綜合癥中毒毒物臨床中毒綜合癥癥狀和體征阿托品、東莨菪堿、抗組胺藥抗膽堿能綜合癥高熱、譫妄、言語(yǔ)不清、皮膚干燥發(fā)紅、抗帕金森藥、金剛烷胺、安定藥瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、腸鳴音減抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗藥、少、尿潴留骨骼肌松弛藥和某些有毒植物

可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及擬交感綜合癥高熱、出汗、偏執(zhí)、妄想、瞳孔擴(kuò)大、血壓其衍生物、苯丙醇胺、麻黃素升高、心動(dòng)過(guò)速、反射亢進(jìn)

鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類、苯二氮類阿片、鎮(zhèn)靜藥或乙醇體溫和血壓降低、昏迷、瞳孔縮小、心率乙氯維諾、格魯米特、甲乙哌酮中毒綜合癥減慢、呼吸抑制、肺水腫、腸鳴音減少、反射甲喹酮、眠爾酮、乙醇減低有機(jī)磷、對(duì)氨基甲酸酯殺蟲藥、膽堿能綜合癥出汗、流淚、流涎、痰多、驚厥、精神狀態(tài)改毒扁豆堿、滕龍、毒蕈堿改變、瞳孔縮小、腹痛、嘔吐、二便失禁、心禁、心律失常、肺水腫、肌無(wú)力或震顫第五十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性中毒的診斷1、重視中毒病史的采集：采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)。2、重視臨床表現(xiàn)的分析：①對(duì)于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，首先要考慮急性中毒的可能；②對(duì)不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性，但診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷，高滲性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病。③要特別注意中毒的臨床特征性表現(xiàn)即所謂“中毒綜合癥”對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。第六十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性中毒的緊急處理（1）迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物等。清除體內(nèi)尚未吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。（2）有缺氧指征者給予吸氧，如一氧化碳中毒者給予高流量吸氧，盡早給予高壓氧艙治療。（3）通暢氣道，維持有效通氣，必要時(shí)采用鼻面罩或氣管插管，使用簡(jiǎn)易呼吸器或便攜式呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持。（4）血壓低時(shí)給予輸注晶體液、血漿或其代用品，無(wú)效時(shí)，靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，維持循環(huán)功能。（5）建立靜脈通道，靜脈使用呋塞米促進(jìn)毒物排泄。使用特效解毒藥，如有機(jī)磷中毒者根據(jù)中毒程度靜脈注射適量阿托品和氯磷定等特殊解毒藥。（6）血液灌流在中毒中應(yīng)用。（7）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復(fù)蘇。（8）給予多功能監(jiān)護(hù)及對(duì)癥支持治療。第六十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日急性中毒的處置【留觀】一般均須留院觀察。【住院】1、合并有嚴(yán)重疾病的中毒患者。2、病情危重者。有條件的應(yīng)收入ICU監(jiān)護(hù)治療。第六十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

中毒原因、毒理、吸收入體途徑

因生產(chǎn)與日常生活中接觸或有意服毒或誤服，誤用有機(jī)磷農(nóng)藥而導(dǎo)致中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)人中毒者的血液中與膽堿酯酶結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，使其活性喪失水解乙酰膽堿的能力減低，蓄積過(guò)多的乙酰膽堿導(dǎo)致一系列毒蕈堿樣，煙堿樣與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀以及內(nèi)臟功能受損等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸或循環(huán)衰竭致死。第六十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

診斷【診斷要點(diǎn)】1．有與有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。2．典型的臨床表現(xiàn)。3．血膽堿酯酶活力降低，血、尿中檢測(cè)出有機(jī)磷農(nóng)藥?！捐b別診斷】1．與氨基甲酸酯類，擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒等鑒別。2．夏季中毒者需與中暑或胃腸炎鑒別。3．中間綜合征與病情反跳相鑒別。【中毒分級(jí)】1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮??；

血膽堿酯酶活力值50%－70%。2、中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚；

血膽堿酯酶活力值30%－50%。3、重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫癥狀之一者；

血膽堿酯酶活力值30%以下。第六十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

治療1、清除未吸收毒物：①脫離現(xiàn)場(chǎng)、脫去衣物、沖洗干凈。②洗胃：洗到無(wú)蒜臭味為止。③導(dǎo)瀉：硫酸鈉、硫酸鎂或番瀉葉。2、清除已吸收毒物：①吸氧法：從肺部排出。②輸液法：從腎臟排出。③血液灌流法：④透析療法：⑤換血或血漿置換：第六十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

治療3、解毒療法：（1）應(yīng)用原則：①合并用藥；②盡早用藥；③足量用藥；④重復(fù)用藥。（2）抗膽堿藥物應(yīng)用：①阿托品：阿托品化：4-6h內(nèi)達(dá)到（口干、皮膚干燥、心率90-100）阿托品中毒：瞳孔散大、神志模糊、心率＞130、體溫≥39℃

停藥方法：減量----穩(wěn)定----延時(shí)----穩(wěn)定。②東莨菪堿：中樞性抗膽堿能藥，應(yīng)用阿托品聯(lián)用。③鹽酸戊乙奎醚：優(yōu)于阿托品（作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用?。┑诹?yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

治療（3）膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用：盡早應(yīng)用，48h后效果差。①解磷定：較少應(yīng)用。②氯磷定：常用。③解磷注射液：復(fù)合制劑。第六十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

治療－聯(lián)合用藥推薦量

用藥輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品首劑量1－3mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，15－30分/次3－5mg靜脈注射，15分/次5－15mg靜脈注射，5－15分/次漸減至維持量0.5mg肌內(nèi)注射，2－6小時(shí)/次1－2mg靜脈注射，2－6小時(shí)/次1－2mg靜脈注射，1－6小時(shí)/次氯解磷定首劑量0.5g肌內(nèi)注射0.5－1.0g肌內(nèi)注射1.0－1.5g肌內(nèi)注射維持量0.5g肌內(nèi)注射，2－8小時(shí)/次0.5－1.0g肌內(nèi)注射，2－6小時(shí)/次0.5－1.0g肌內(nèi)注射，2－6小時(shí)/次第六十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

治療4、對(duì)癥療法：（1）防治肺水腫與腦水腫：（2）維持呼吸功能：（3）維持循環(huán)功能：（4）反跳的防治：①早期徹底洗胃。②不宜停藥過(guò)早或減量過(guò)快。③避免短期大量輸液。④

及早防治并發(fā)癥。（5）猝死的防治：（6）維持體液、電解質(zhì)與酸堿平衡。第六十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的處置

【留觀】1.有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%；或2.無(wú)明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性有70%以下；【住院指征】1．中重度患者。2．有嚴(yán)重的器官功能衰竭，如肺水腫，呼吸肌麻痹等因素導(dǎo)致呼吸衰竭或循環(huán)衰竭或心力衰竭等，或心肺復(fù)蘇后的患者，應(yīng)收入ICU治療。第七十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒1.毒理作用它對(duì)機(jī)體的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的椎體外系、小腦、脊髓和周圍神經(jīng)。目前認(rèn)為其中毒機(jī)制是選擇性地減慢神經(jīng)膜鈉離子通道閘門的關(guān)閉，使鈉離子通道保持開放，去極化期延長(zhǎng)，周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復(fù)的動(dòng)作電位，造成感覺(jué)神經(jīng)不斷傳入向心性沖動(dòng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮使肌肉持續(xù)收縮。第七十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒2．診斷要點(diǎn)GBZ43-2002(1)有擬除蟲菊酯誤服史或農(nóng)藥接觸史。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、乏力、精神萎靡，四肢麻木或震顫，或陣發(fā)性抽搐或驚厥。神志恍惚、呼吸困難、驚厥性扭曲、舞蹈樣表現(xiàn)、昏迷等。(3)接觸本品后，有流淚、流涕和咳嗽，暴露部位的皮膚出現(xiàn)粟粒樣紅色丘疹，嚴(yán)重的有大皰。(4)心肌損害、心律失常。第七十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒3．救治要點(diǎn)(1)本病無(wú)特效解毒劑，主要對(duì)癥處理。輕度中毒多以對(duì)癥治療為主；重度中毒立即補(bǔ)液、利尿，并給大量維生素C、B族，止痙，可適量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。經(jīng)口中毒者，徹底洗胃、活性炭吸附。(2)對(duì)因混有擬除蟲菊酯及有機(jī)磷農(nóng)藥而發(fā)生急性中毒者，如辨明已有急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的征象，應(yīng)先按急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，而后給予對(duì)癥治療。如不能排除急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可用適量阿托品試驗(yàn)性治療，密切觀察治療反應(yīng)。第七十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例2、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒的處置【留觀】臨床癥狀有一定緩解，病情平穩(wěn)。中毒者需繼續(xù)進(jìn)行輸液、利尿、排毒、對(duì)癥、支持等綜合治療?！咀≡骸恐匚Ｖ卸境霈F(xiàn)肺水腫和呼吸衰竭或意識(shí)障礙，驚厥、發(fā)生腦水腫者，需住院進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，維護(hù)器官功能，改善病情。第七十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例3、急性酒精中毒【病因致病理生理變化】1．飲酒或吞服酒精過(guò)量而中毒。2．乙醇被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，初期興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼而抑制大腦、延髓和脊髓各級(jí)神經(jīng)功能。腦膜呈充血、水腫狀態(tài)。呼吸與心血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑時(shí)發(fā)生呼吸與循環(huán)衰竭。3．全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝細(xì)胞混濁、腫脹，胃黏膜水腫。第七十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例3、急性酒精中毒【急診檢查】l．病史與診斷明確者查肝腎功能，電解質(zhì)等生化，必要時(shí)查ECG等。2．未能確診者，可通過(guò)儀器檢測(cè)呼出氣，判斷是否含酒精，也可檢測(cè)胃液、血、尿中的酒精含量?！驹\斷要點(diǎn)】1．有飲酒過(guò)量或酗酒史。2．呼出氣或嘔吐物有較濃的酒味及醉酒的l臨床表現(xiàn)。3．從病人的呼出氣、胃液、血、尿中檢測(cè)酒精。【鑒別診斷】1．與其他病因引起的昏迷、癲癇等相鑒別。2．與尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒鑒別。

參考診斷要點(diǎn)，可以排除其他疾病。第七十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例3、急性酒精中毒【急診治療】1．輕者飲濃茶水，防止嘔吐物誤吸入氣道。予輸液、利尿及對(duì)癥處理。2．重癥者可引吐或洗胃、導(dǎo)瀉。3．靜脈輸液，無(wú)糖尿病史者，還可予高滲糖加胰島素輸入，加速乙醇的排泄和在體內(nèi)氧化。4．納洛酮0.4～0.8mg／次，肌注或靜脈注射，必要時(shí)每日重復(fù)2～3次。5．對(duì)癥與支持治療，處于興奮期時(shí)可適當(dāng)予以安定鎮(zhèn)靜止驚，忌用巴比妥類安眠劑、以免抑制呼吸；伴腦水腫時(shí)，予以脫水劑降低顱內(nèi)壓。6．維生素B1、B6肌肉注射。7．呼吸衰竭者予以呼吸興奮劑，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。8．危重癥者，可考慮血液凈化治療。第七十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例3、急性酒精中毒的處置【留觀】1．經(jīng)急診處理中毒癥狀減輕，但尚未完全清醒。2．出現(xiàn)肺部感染或消化道出血等并發(fā)癥，需要繼續(xù)觀察和治療?！咀≡骸?．經(jīng)急診搶救，呼吸或循環(huán)衰竭尚未完全糾正者，需進(jìn)進(jìn)一步繼續(xù)搶救與監(jiān)護(hù)者。2．嚴(yán)重并發(fā)癥，生命指征不穩(wěn)定者。第七十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例4、阿片類藥物中毒【臨床表現(xiàn)】阿片類藥中毒分為四期表現(xiàn)1．前軀期

欣快、顏面潮紅、脈搏增速、頭昏、頭痛。2．中毒期

有惡心、嘔吐、口干、唇發(fā)紺、面色灰白、肢體無(wú)力、呼吸深慢、沉睡狀態(tài)、尚能喚醒，瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)存在。3．麻痹期

深昏迷、瞳孔小、對(duì)光反應(yīng)消失、排尿障礙、體溫降低、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、潮式呼吸、呼吸衰竭、各生理腱反向消失、錐體束征陽(yáng)性。4．恢復(fù)期

四肢無(wú)力、尿潴留、便秘等。5．合成鎮(zhèn)痛藥中毒臨床表現(xiàn)

頭昏、頭痛、出汗、惡心、尿潴留、瞳孔縮小、嚴(yán)重者驚厥、血壓下降、呼吸抑制、意識(shí)喪失。6．毒物分析可檢出阿片類藥。

第七十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例4、阿片類藥物中毒【急診檢查】l．肝腎功能，血?dú)夥治觯碾妶D等。2．檢測(cè)血、尿的阿片藥物。第八十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例4、阿片類藥物中毒【診斷要點(diǎn)】1．具備有意或誤用過(guò)量阿片類藥物或吸毒過(guò)量的病史，或上肢皮膚有多數(shù)針刺痕跡及中毒臨床表現(xiàn)，尤其足呈現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔和高度呼吸抑制三大特征。2．血藥檢測(cè)出阿片類藥物?！捐b別診斷】1．與鎮(zhèn)靜安眠劑中毒，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒鑒別。2．與各種疾病引起的昏迷相鑒別。第八十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例4、阿片類藥物中毒【急診治療】1．口服中毒者，用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，僅用阿撲嗎啡催吐。然后灌人2％骨炭粉懸液，再用硫酸鈉導(dǎo)瀉。2．保持氣道通暢，予以吸氧、呼吸衰竭者行呼吸機(jī)輔助呼吸。酌情伍用呼吸興奮劑。3．輸液、利尿、促使藥物排泄。4．應(yīng)用解毒劑：納洛酮0．4～0．8mg／次．肌肉注射或用葡萄糖溶液稀釋后靜注，必要時(shí)重復(fù)1～2次，對(duì)吸毒成癮者發(fā)生中毒時(shí)。應(yīng)用鈉絡(luò)酮解救時(shí)，注意避免誘發(fā)戒斷癥狀。5．對(duì)癥與支持治療，加強(qiáng)重癥中毒者的特護(hù)，予以監(jiān)測(cè)生命指征，保溫、保暖。第八十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例4、阿片類藥物中毒的處置【留觀】1．意識(shí)尚未恢復(fù)，中毒表現(xiàn)尚未完全消失，但生命指征平穩(wěn)。2．需繼續(xù)觀察和治療?！咀≡骸?．重度中毒，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭者。2．需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與救治。第八十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例5、急性鎮(zhèn)靜安眠藥中毒【病因及病理生理變化】

因誤服、有意自殺或投藥過(guò)量而中毒。較大劑量鎮(zhèn)靜催眠劑可抑制呼吸中樞與血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。部分鎮(zhèn)靜安眠藥還會(huì)損傷造血器官，出現(xiàn)血白細(xì)胞或血小板減少。也中損傷肝臟導(dǎo)致肝功能障礙。第八十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例5、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒【急診檢查】化驗(yàn)血與尿常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、ECG等。血和尿的毒物檢測(cè)?！驹\斷要點(diǎn)】有誤服、投藥或自殺服藥的中毒史，或見(jiàn)殘留的藥袋、藥瓶等。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主要表現(xiàn)。中毒者的血和尿測(cè)出鎮(zhèn)靜安眠藥。【鑒別診斷】1．與其他病因引起的昏迷相鑒別，如腦血管病、尿毒癥、低血糖，糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲性糖尿病昏迷，肝昏迷等鑒別。以上各有原發(fā)疾病特點(diǎn)和相關(guān)化驗(yàn)異常。2．與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，阿片中毒等鑒別。雖都出現(xiàn)瞳孔縮小，但有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼出蒜臭味，血膽堿酯酶活力下降。而另外中毒無(wú)此特殊表現(xiàn)，通過(guò)血、尿藥物檢測(cè)可確診。第八十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例5、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒【急診治療】1．用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，洗胃后胃內(nèi)灌人活性炭懸液，吸附殘存藥物，然后再導(dǎo)瀉，排除藥物。2．保持氣道通暢，予以吸氧，必要時(shí)行氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3．輸液、利尿，促進(jìn)血內(nèi)藥物經(jīng)泌尿道排出。4．堿化尿液，靜滴碳酸氧鈉．使pH維持在7.50左右，可提高巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠劑經(jīng)腎的排出率。5．除抗組織胺藥中毒興奮者，選用安定抗驚厥治療，不能用中樞興奮劑以外，其他類鎮(zhèn)靜安眠藥出現(xiàn)中樞抑制時(shí)可選美解眠50～lOOmg加入葡萄糖液中靜滴。神志改善，腱反射恢復(fù)時(shí)減量或停藥。呼吸抑制者可輔以呼吸興奮劑。6．納洛酮0．4～0．8mg／次，肌注或稀釋后靜注，可促進(jìn)中毒者恢復(fù)意識(shí)，每日用藥2～3次。7．大量服藥、病情危重者，可采用血液凈化法，清除血中藥物。8．對(duì)癥與支持治療，對(duì)危重者予以監(jiān)測(cè)生命體征。防治腦水腫，糾正休克或腎功能衰竭，保肝治療，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。第八十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例5、急性鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的處置【留觀】1．生命指征尚穩(wěn)定，仍有中毒表現(xiàn)者。2．需繼續(xù)綜合系統(tǒng)治療者?！咀≡骸?．重度中毒并有呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，腦水腫，腎功能衰竭者。2．需監(jiān)護(hù)生命指征及采用血液凈化法治療等。第八十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例6、急性亞硝酸鹽中毒【病因及病理生理變化】

因誤服工業(yè)用鹽或食人過(guò)多變質(zhì)小白菜、芹菜、或新腌漬的咸菜等中毒。亞硝酸鹽可將血紅蛋白轉(zhuǎn)為高鐵血紅蛋白，由于三價(jià)鐵血紅蛋白不能與氧結(jié)合，因而失去運(yùn)氧的能力，使器官和組織缺氧，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是對(duì)呼吸中樞和血管舒縮中樞有麻痹作用。第八十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例6、急性亞硝酸鹽中毒【臨床表現(xiàn)】1、輕度中毒口唇、耳廓、指甲等皮膚粘膜呈典型的藍(lán)灰色發(fā)紺樣改變伴頭痛、頭暈、乏力等，血中高鐵血紅蛋白濃度可達(dá)10%~30%。2、中度中毒發(fā)紺明顯加重，患者可有惡心，嘔吐、呼吸急促，可存在實(shí)質(zhì)性臟器損害，血中高鐵血紅蛋白濃度可達(dá)30%~50%。3、重度中毒發(fā)紺進(jìn)一步加重，實(shí)質(zhì)性臟器功能衰竭，患者可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、腦水腫甚至死亡，血中高鐵血紅蛋白濃度超過(guò)70%。【診斷要點(diǎn)】有誤服工業(yè)用鹽或食入過(guò)多變質(zhì)蔬菜或新腌漬的咸菜中毒史，同時(shí)皮膚有化學(xué)性紫紺缺氧的臨床表現(xiàn)。檢測(cè)血中高鐵血紅蛋白增高?！捐b別診斷】輕度中毒的消化系統(tǒng)與急性胃腸炎或其他食物中毒鑒別。明顯化學(xué)性紫紺應(yīng)與心肺疾病引起的低氧血癥鑒別。第八十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例6、急性亞硝酸鹽中毒【急診治療】1．停止進(jìn)食有毒的食物或藥物。洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈輸液、利尿。2．保持呼吸道通暢，予以吸氧、重癥者可行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。3．輕度中毒者可用葡萄糖及維生素C2～5g靜滴，中度以上中毒，予以小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)），首劑以1～2mg／kg，用10%－25％葡萄糖液20～40ml稀釋后，緩慢靜脈注射（10～15分鐘），2～4小時(shí)后可重復(fù)，必要時(shí)1小時(shí)后重復(fù)。4．高壓氧治療有特效，輕中度1～3次，重度3～5次。5．對(duì)癥與支持治療，抗休克，糾正心律失常，防治肺水腫或呼吸衰竭，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中毒者的生命指征。第九十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例6、急性亞硝酸鹽中毒的處置【留觀】1．輕度中毒者病情穩(wěn)定，尚需觀察其變化。2．需糾正以血性紫紺為主的中毒癥狀，促進(jìn)中毒者康復(fù)?！咀≡骸?．重度中毒者需監(jiān)護(hù)生命指征。2．繼續(xù)糾正高鐵血紅蛋白血癥，治療肺水腫，心律失常等，盡快恢復(fù)中毒者的意識(shí)，糾正呼吸和循環(huán)衰竭。第九十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例7、急性一氧化碳中毒概述在日常生活或生產(chǎn)中，含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生一氧化碳，經(jīng)人體吸入后血液碳氧血紅蛋白濃度升高，引起機(jī)體不同程度的缺氧表現(xiàn)。第九十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例7、急性一氧化碳中毒分度1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、四肢無(wú)力、嗜睡、意識(shí)模糊、視物不清、感覺(jué)遲鈍、譫妄、幻覺(jué)、抽搐和口唇粘膜呈櫻桃紅色。血液碳氧血紅蛋白10%~20%。2、中度中毒：呼吸困難、意識(shí)喪失、昏迷，對(duì)疼痛刺激可有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可有變化。血液碳氧血紅蛋白30%~40%。3、重度中毒：深昏迷，各種反射消失，去大腦皮層狀態(tài)；睜眼無(wú)意識(shí)，不主動(dòng)進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增強(qiáng)。血液碳氧血紅蛋白高于50%以上。第九十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例7、急性一氧化碳中毒診斷要點(diǎn)1、一氧化碳暴露史。2、中毒的相關(guān)癥狀和體征。3、血液碳氧血紅蛋白測(cè)定。4、除外腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒。第九十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例7、一氧化碳中毒的急診處理1、保暖，保持呼吸道通暢2、吸氧或高壓氧治療3、人工呼吸4、血漿置換5、治療腦水腫甘露醇、呋塞米、三磷酸腺苷、糖皮質(zhì)激素6、控制抽搐7、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C、維生素C、甲氯芬酯、胞磷膽堿第九十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例7、一氧化碳中毒第九十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日舉例7、一氧化碳中毒的處置【留觀】1．診斷明確，經(jīng)急診治療病情有所緩解。2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。3．唾液中有碳粒、鼻毛有燒焦或持續(xù)性咳嗽但無(wú)其它明顯的癥狀體征者?！咀≡骸?．經(jīng)急診治療病情不緩解。2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，廣泛燒傷者、持續(xù)性呼吸困難、聲音嘶啞、氣管插管和／或人工輔助呼吸者。3．其它嚴(yán)重的并發(fā)癥。4．診斷或誘因不明確，需進(jìn)一步?？茩z查治療。第九十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日第九十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日中暑的臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。1．熱痙攣

以四肢肌肉對(duì)稱性痙攣抽搐為特征。1)高溫下強(qiáng)體力勞動(dòng)時(shí)或稍后發(fā)生。體溫正?；騼H有低熱。血壓一般正常。2)大肌肉群痛性收縮。3)體內(nèi)缺鹽，肌肉低鈉血癥所致。2．熱衰竭

以水、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭為特征。1)高熱導(dǎo)致血容量耗竭，脫水。2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如頭痛，頭昏，興奮。3)胃腸道功能紊亂．如惡心，嘔吐，腹瀉。4)末梢循環(huán)障礙，面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱或緩慢、血壓下降。

重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、暈厥、休克。5)體溫<39℃。第九十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日中暑的臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。3．熱射病

以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。1)過(guò)度暴露于濕熱環(huán)境中。2)高熱，體溫>40℃，多半無(wú)汗。3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙，抽搐。4)心血管系統(tǒng)：肺水腫，休克，心律失常。5)肝臟系統(tǒng)：肝壞死。6)腎功能衰竭。第一百頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日中暑的生理改變【主要病理生理改變】1．病因?yàn)樵诟邷丨h(huán)境或烈日暴曬下從事一定時(shí)間的勞動(dòng)，且無(wú)足夠的防暑降溫措施，或濕度高、通風(fēng)不良時(shí)，易發(fā)生中暑。2．中暑的發(fā)病機(jī)制