癌痛規(guī)范治療管理

如何做好“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的管理張曉葵當(dāng)前1頁，總共51頁。疼痛是什么?當(dāng)前2頁，總共51頁。關(guān)于疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀的?！獓H疼痛學(xué)會(huì)

InternationalAssoc－iationfortheStudyofPain，IASP

1986年當(dāng)前3頁，總共51頁。評(píng)估不足！

劑量不足！影響疼痛治療的障礙因素：當(dāng)前4頁，總共51頁。5疼痛的評(píng)估科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵當(dāng)前5頁，總共51頁。疼痛評(píng)估的目的恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評(píng)估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)?！杜R床癌癥疼痛治療學(xué)》王昆謝光茹當(dāng)前6頁，總共51頁。疼痛評(píng)估的原則對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣“患者說疼，就是痛;患者說有多疼，就有多疼”全面、詳細(xì)的了解疼痛病史

要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素

在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度當(dāng)前7頁，總共51頁。疼痛評(píng)估的內(nèi)容及方法疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史當(dāng)前8頁，總共51頁。疼痛的性質(zhì)-內(nèi)臟性疼痛鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準(zhǔn)確-軀體性疼痛刺痛、酸痛、搏動(dòng)性痛和壓痛，定位準(zhǔn)確-神經(jīng)病理性疼痛外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。當(dāng)前9頁，總共51頁。疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）當(dāng)前10頁，總共51頁。數(shù)字評(píng)分量表（NRS）-最常用數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”，評(píng)估范圍從0（不痛）到10（痛到極點(diǎn)）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈”

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不痛

痛到極點(diǎn)NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011當(dāng)前11頁，總共51頁。疼痛評(píng)估尺當(dāng)前12頁，總共51頁。睡眠—疼痛的標(biāo)志無輕可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾中持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥重持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位當(dāng)前13頁，總共51頁。14疼痛部位的特征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性當(dāng)前14頁，總共51頁?；颊叩囊蓡柈?dāng)前15頁，總共51頁。當(dāng)前16頁，總共51頁。當(dāng)前17頁，總共51頁。當(dāng)前18頁，總共51頁。當(dāng)前19頁，總共51頁。如何做好疼痛規(guī)范化治療當(dāng)前20頁，總共51頁。新趨勢-從疼痛控制轉(zhuǎn)向疼痛管理疼痛治療需要關(guān)注的不僅是患者軀體問題。良好的疼痛知識(shí)和治療技巧是醫(yī)護(hù)實(shí)現(xiàn)疼痛控制的基礎(chǔ)，與患者的溝通卻是療效的保證。（患者本人是決定因素；醫(yī)護(hù)溝通技巧的提高有助于提高療效）姑息醫(yī)學(xué)要求我們?yōu)榛颊咛峁┤轿坏恼疹?，這需要建立一個(gè)服務(wù)系統(tǒng)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)。當(dāng)前21頁，總共51頁。新趨勢-從疼痛控制轉(zhuǎn)向疼痛管理由于慢性疼痛是由兩個(gè)惡性循環(huán)組成的疾病——癌痛對(duì)患者的影響和癌痛自身的進(jìn)展都是惡性循環(huán)因此：患者越是忍痛，痛會(huì)越重，用藥會(huì)更多早期發(fā)現(xiàn)、早期控制可阻斷這種惡性循環(huán)解決之道——醫(yī)患溝通當(dāng)前22頁，總共51頁。疼痛管理---從醫(yī)生主導(dǎo)轉(zhuǎn)向護(hù)士主導(dǎo)護(hù)士是與患者接觸最多也最了解患者情況。護(hù)士對(duì)患者良好的疼痛評(píng)估和治療觀察（再評(píng)估）是醫(yī)護(hù)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物滴定的基礎(chǔ)，護(hù)士與醫(yī)生的溝通協(xié)作是疼痛管理的要求。姑息醫(yī)學(xué)要求建立一個(gè)完善的服務(wù)團(tuán)隊(duì)（“全隊(duì)”照顧）。護(hù)士是團(tuán)隊(duì)照顧成員中不可缺乏的必要結(jié)構(gòu)。當(dāng)前23頁，總共51頁。護(hù)士在癌痛治療中的任務(wù)

科學(xué)評(píng)估篩查：在患者住院的1小時(shí)內(nèi)完成疼痛評(píng)估適用于具有交流能力的患者數(shù)字評(píng)分法、臉譜法、詞語描述法但在整個(gè)住院過程中我們應(yīng)使用同一種工具—臉譜法對(duì)疼痛病人應(yīng)用規(guī)范化的流程進(jìn)行護(hù)理（疼痛篩查及評(píng)估表）

當(dāng)前24頁，總共51頁。護(hù)士在癌痛治療中的任務(wù)

指導(dǎo)疼痛病人正確的服藥觀察、處理藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)健康教育主要實(shí)施者完成護(hù)理文書：護(hù)理病歷、疼痛患者治療評(píng)估表疼痛宣教：告知患者/家屬：疼痛是可以緩解的疼痛評(píng)分≥4分,立即告訴醫(yī)生當(dāng)前25頁，總共51頁。癌痛治療中患者及家屬的宣教癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性的開展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。當(dāng)前26頁，總共51頁。疼痛----2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛當(dāng)前27頁，總共51頁?！鞍┩匆?guī)范化治療示范病房”如何聯(lián)合各方面力量來重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房當(dāng)前28頁，總共51頁。建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度.建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制落實(shí)患者知情同意制度實(shí)施癌痛個(gè)體化治療建立癌痛規(guī)范化診療流程建立疑難復(fù)雜癌痛患者會(huì)診制度建立癌痛患者隨訪制度當(dāng)前29頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責(zé)患者入院做好疼痛評(píng)估記錄到首程的病情評(píng)估內(nèi)入院后患者的疼痛評(píng)分≥4分的，給予規(guī)范化的疼痛治療（即釋嗎啡）每天評(píng)估1-2次，連續(xù)評(píng)估3天，記錄患者的疼痛程度，出現(xiàn)爆發(fā)痛幾次，使用藥物的劑型及用藥的總量，換算成緩釋片長期使用。認(rèn)真讀好護(hù)士的評(píng)估資料，包括：體溫單、疼痛篩查及評(píng)估表、疼痛評(píng)估及護(hù)理記錄單每天查房都要進(jìn)行疼痛評(píng)估，并將用藥、藥物的副作用記錄進(jìn)病程記錄內(nèi)，用量較大時(shí)一定查看患者的瞳孔、看呼吸情況是否有改變。如出現(xiàn)了爆發(fā)痛及時(shí)處理，給予即釋嗎啡，計(jì)算給予總量，觀察控制情況，根據(jù)疼痛控制情況是否增量當(dāng)前30頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責(zé)新入院患者及使用止痛藥物治療的患者，交班時(shí)要有疼痛評(píng)估、用藥的記錄。知情同意的告知出院患者癌痛的隨訪當(dāng)前31頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療

癌痛一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個(gè)急迫的目標(biāo)三階梯止痛一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個(gè)可靠止痛的有力武器當(dāng)前32頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療

癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對(duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制對(duì)于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動(dòng)。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時(shí)處理好當(dāng)前33頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療WHO的癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意細(xì)節(jié)當(dāng)前34頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療NCCN指南的癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)疼痛有效24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤4分隨時(shí)監(jiān)控、定時(shí)評(píng)估調(diào)整劑量當(dāng)前35頁，總共51頁。癌痛規(guī)范化治療

3種治療方法病因治療：手術(shù)、放療、化療藥物治療：按階梯給藥、按個(gè)體給藥----劑量滴定方法、非藥物治療：由麻醉科醫(yī)生來完成的治療方法很多什么是劑量滴定？當(dāng)前36頁，總共51頁。滴定-----將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液（標(biāo)準(zhǔn)溶液），由滴定管加到欲測物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學(xué)計(jì)算定量反應(yīng)為止，由試劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。標(biāo)準(zhǔn)溶液：阿片類藥物欲測物質(zhì)：癌痛使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的某阿片類藥物在一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)癌痛患者進(jìn)行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。通過計(jì)算實(shí)際過程中消耗的藥物總量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總量。當(dāng)前37頁，總共51頁。滴定----阿片類止痛藥滴定—阿片類止痛藥的療效及安全性存在著較大個(gè)體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。即藥物劑量“調(diào)整”；滴定的過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！癌痛患者使用阿片類藥物在3天內(nèi)滴定完成，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0~3分，達(dá)到癌痛治療目標(biāo)。當(dāng)前38頁，總共51頁。給藥途徑提倡口服給藥：NCCN指南與WHO三階梯止痛治療原則中均提到，口服為首選的給藥方式，只有患者不能口服的情況下，才選擇其它的給藥方式當(dāng)前39頁，總共51頁。疼痛治療過程中慎重選擇藥物當(dāng)前40頁，總共51頁。

非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量

日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g吲哚美辛25-75mg/12h<200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)當(dāng)前41頁，總共51頁。

NSAIDs的胃腸道副作用英國COX-1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200當(dāng)前42頁，總共51頁。

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國FDA對(duì)長期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX-2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告當(dāng)前43頁，總共51頁。BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會(huì)議提出：氨酚羥考酮和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對(duì)肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009對(duì)乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害

不適用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷。×癌癥患者的肝功能損害情況17當(dāng)前44頁，總共51頁。對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者中國藥典規(guī)定：

-成人常用量：次，每4小時(shí)1次，4次/日，不宜超過2g/日

退熱療程一般不超過5天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天-兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過5次/24小時(shí)。療程不超過5天當(dāng)前45頁，總共51頁。治療中評(píng)估制定好一個(gè)方案后，對(duì)癌痛有一個(gè)系統(tǒng)的治療中評(píng)估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果。達(dá)到治療的目