社區(qū)慢性病的綜合管理演示文稿

社區(qū)慢性病的綜合管理演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共57頁(yè)。（優(yōu)選）社區(qū)慢性病的綜合管理當(dāng)前2頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病的定義“慢性病”全稱(chēng)是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類(lèi)起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)。當(dāng)前3頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病的特點(diǎn)患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。當(dāng)前4頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病當(dāng)前5頁(yè)，總共57頁(yè)。二.慢性病的流行趨勢(shì)和嚴(yán)重后果當(dāng)前6頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病患病率（%）

當(dāng)前7頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病患病率迅猛增長(zhǎng)（‰）糖尿病腦血管病當(dāng)前8頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病死亡率持續(xù)增高全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%我國(guó)慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)80.9％當(dāng)前9頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病死亡率居高位當(dāng)前10頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長(zhǎng)當(dāng)前12頁(yè)，總共57頁(yè)。惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)當(dāng)前13頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病的現(xiàn)狀當(dāng)前14頁(yè)，總共57頁(yè)。控制慢性病——迫在眉睫我國(guó)將損失2000至5500億美元不

采取行動(dòng)今后10年全世界3.88億人將死于慢性病心臟病、中風(fēng)、糖尿病當(dāng)前15頁(yè)，總共57頁(yè)。心腦血管疾病臨床救治領(lǐng)域的進(jìn)步心腦血管病致死人數(shù)持續(xù)增加心腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展心腦血管疾病仍在仍在攀升為什么？心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率居高不下當(dāng)前16頁(yè)，總共57頁(yè)。三.慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀當(dāng)前17頁(yè)，總共57頁(yè)。我國(guó)慢性病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀城市居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，畜肉類(lèi)及油脂消費(fèi)過(guò)多，谷類(lèi)食物消費(fèi)偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖

6000多萬(wàn)，超重2億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5億，被動(dòng)吸煙

9億血脂異常

1.6億高血壓1.6億糖尿病2346萬(wàn)人，

空腹血糖受損1715

萬(wàn)人當(dāng)前18頁(yè)，總共57頁(yè)。不健康生活方式是慢性病的根源高血壓肥胖冠心病腦血管病糖尿病癌癥慢性阻塞性肺病吸煙過(guò)量飲酒缺乏運(yùn)動(dòng)高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習(xí)慣（過(guò)勞、無(wú)規(guī)律）精神緊張（心理壓力）長(zhǎng)期食用腌制食物當(dāng)前19頁(yè)，總共57頁(yè)。危險(xiǎn)因素不自知、知道不治療、治療不達(dá)標(biāo)

高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平當(dāng)前20頁(yè)，總共57頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共57頁(yè)。國(guó)內(nèi)外通過(guò)預(yù)防干預(yù)取得的成效當(dāng)前22頁(yè)，總共57頁(yè)。芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，當(dāng)前23頁(yè)，總共57頁(yè)。美國(guó)改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國(guó)癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來(lái)首次下降當(dāng)前24頁(yè)，總共57頁(yè)。美國(guó)

24％

戒煙30％血清膽固醇水平下降40％醫(yī)療干預(yù)高血壓冠心病死亡率下降40％，腦血管病死亡率下降了48％美國(guó)自20世紀(jì)60年代起當(dāng)前25頁(yè)，總共57頁(yè)。大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù)1986年,中國(guó)大慶市糖耐量異常（IGT）人群6年的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病發(fā)生率降低51%糖尿病發(fā)生率仍下降43%結(jié)束干預(yù)14年后當(dāng)前26頁(yè)，總共57頁(yè)?？刂坡圆?/p>

消除慢性病的危險(xiǎn)因素WHO研究表明:人類(lèi)的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險(xiǎn)因素，至少80%的過(guò)早發(fā)生的心臟病、腦中風(fēng)和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。當(dāng)前27頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病的綜合管理：預(yù)防為主，防治結(jié)合當(dāng)前28頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病管理的定義管理流程和相關(guān)內(nèi)容當(dāng)前29頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過(guò)為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療，延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)的健康管理模式。當(dāng)前30頁(yè)，總共57頁(yè)。

健康狀態(tài)健康疾病疾病危險(xiǎn)狀態(tài)疾病亞臨床期疾病臨床癥狀期后遺癥期疾病穩(wěn)定期慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行為方式的干預(yù)控制危險(xiǎn)因素如肥胖、高血脂等早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療臨床救治、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范用藥、自我管理、定期復(fù)診康復(fù)當(dāng)前31頁(yè)，總共57頁(yè)。建立社區(qū)健康檔案?jìng)€(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群健康分類(lèi)健康人群慢性病危險(xiǎn)人群慢性病人危險(xiǎn)因素分類(lèi)肥胖制定減肥計(jì)劃（飲食、運(yùn)動(dòng)等）和目標(biāo)，每年篩查血糖、血壓、血脂等吸煙酗酒高脂血癥缺乏運(yùn)動(dòng)高血壓糖尿病長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張慢性病人分類(lèi)冠心病腦卒中評(píng)估、修正干預(yù)計(jì)劃高血壓危險(xiǎn)分級(jí)管理慢性病管理流程每年篩查體重、血壓、血脂、血糖高鹽飲食高危中危低危當(dāng)前32頁(yè)，總共57頁(yè)。分類(lèi)管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級(jí)管理：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理

疾病人群的管理當(dāng)前33頁(yè)，總共57頁(yè)。例如：高血壓分級(jí)管理當(dāng)前34頁(yè)，總共57頁(yè)。2023/3/1435高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血管病眼底血管病變超重/肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)酗酒緊張咸食遺傳1.6億健康教育與健康促進(jìn)臨床治療與康復(fù)高血壓病因多并發(fā)癥多當(dāng)前35頁(yè)，總共57頁(yè)。識(shí)別—危險(xiǎn)因素體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動(dòng)情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、情緒血脂異常：總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。當(dāng)前36頁(yè)，總共57頁(yè)。識(shí)別—靶器官損害左心室肥厚:

胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。頸動(dòng)脈壁增厚:頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。腎功能受損：

血清肌酐輕度升高:

男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)。微量白蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h;

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)當(dāng)前37頁(yè)，總共57頁(yè)。識(shí)別—臨床疾患腦血管?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｈ?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟?。禾悄虿∧I病，血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL),女性>124μmol/L(1.4mg/dL)]，蛋白尿(>300mg/24h)周?chē)懿。鹤惚硠?dòng)脈搏動(dòng)減弱視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病當(dāng)前38頁(yè)，總共57頁(yè)。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)

高血壓簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危高危分層項(xiàng)目要點(diǎn)（1）高血壓1級(jí)RF=0（1）高血壓2級(jí)或（2)高血壓1級(jí)伴RF1～2個(gè)(1)高血壓3級(jí)或(2)高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項(xiàng)目高血壓分級(jí)（SBP/DBP)危險(xiǎn)因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容1級(jí)：140～159/90～992級(jí)：160～179/100～1093級(jí)：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周?chē)懿∫暰W(wǎng)膜病變糖尿病當(dāng)前39頁(yè)，總共57頁(yè)。制定干預(yù)措施治療運(yùn)動(dòng)飲食藥物心理胰島素筆功能障礙全科運(yùn)動(dòng)

營(yíng)養(yǎng)師

藥劑師

心理

全科護(hù)士康復(fù)師醫(yī)生指導(dǎo)師輔導(dǎo)師

健康教育：健康講座、健康俱樂(lè)部活動(dòng)生活行為方式指導(dǎo)：合理膳食、控制體重……藥物治療指導(dǎo)告知定期復(fù)查項(xiàng)目慢性病人自我管理的指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診當(dāng)前40頁(yè)，總共57頁(yè)。生活行為方式的干預(yù)控制體重：BMI<24kg/m2

，腰圍:<90cm(男)，<85cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽<6g/日，高血壓病人食鹽<4g/日）；”規(guī)律運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度，中等量；頻次，3-5次/周；持續(xù)時(shí)間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒<50mL/d、葡萄酒<100mL/d、啤酒<250mL/d。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。當(dāng)前41頁(yè)，總共57頁(yè)。隨訪和效果評(píng)估評(píng)估血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾患高危低危中危三級(jí)管理二級(jí)管理一級(jí)管理血壓（未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定）1周1次2周1次3周1次血壓（達(dá)標(biāo)穩(wěn)定）1月1次2月1次3月1次測(cè)體重、腰圍6月1次1年1次2年1次血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、頸動(dòng)脈超聲1年1次2年1次4年1次眼底和超聲心動(dòng)圖檢查選做當(dāng)前42頁(yè)，總共57頁(yè)。高血壓社區(qū)管理流程識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)效果評(píng)估當(dāng)前43頁(yè)，總共57頁(yè)。全科醫(yī)療在慢性病管理中的

優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)當(dāng)前44頁(yè)，總共57頁(yè)。全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育，注重預(yù)防以健康為中心可及性：價(jià)格、地理的優(yōu)勢(shì)全面：全科診療的服務(wù)方式連續(xù)性、全人照顧多方參與：管理團(tuán)隊(duì)，照顧周到雙向轉(zhuǎn)診當(dāng)前45頁(yè)，總共57頁(yè)。內(nèi)科醫(yī)生運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護(hù)士等健康管理師中醫(yī)師外科醫(yī)生心理治療師慢性病管理團(tuán)隊(duì)當(dāng)前46頁(yè)，總共57頁(yè)。管理慢性病

讓社區(qū)人愿意被管理不缺乏的是：

知識(shí)和技術(shù)缺乏的是：管理的有效性當(dāng)前47頁(yè)，總共57頁(yè)。愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識(shí)

知信行模式認(rèn)為：知識(shí)是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)。人們通過(guò)學(xué)習(xí)，獲得相關(guān)的健康知識(shí)和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。

知識(shí)信念行為當(dāng)前48頁(yè)，總共57頁(yè)。健康教育

更正認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，提高依從性慢性病主要影響老年人－現(xiàn)實(shí)是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預(yù)防的

－現(xiàn)實(shí)是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴

－現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有效果和廉價(jià)的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現(xiàn)實(shí)是:這些都是非常少見(jiàn)的例子每個(gè)人都會(huì)死于某一疾病

－現(xiàn)實(shí)是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長(zhǎng)期用藥會(huì)傷肝、傷腎、產(chǎn)生毒副作用

－現(xiàn)實(shí)是:長(zhǎng)期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍?zhǔn)桩?dāng)前49頁(yè)，總共57頁(yè)。健康教育的方式發(fā)放有關(guān)健康知識(shí)的小冊(cè)子張貼健康宣傳畫(huà)、辦宣傳欄通過(guò)電視、廣播的媒體，宣傳健康知識(shí)舉辦健康知識(shí)講座實(shí)地實(shí)例參觀教育病人自身經(jīng)驗(yàn)介紹，現(xiàn)身說(shuō)法7.成立慢性病俱樂(lè)部當(dāng)前50頁(yè)，總共57頁(yè)。健康教育的內(nèi)容發(fā)病的危險(xiǎn)因素預(yù)防的必要性如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療的必要性堅(jiān)持規(guī)范治療的必要性定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的重要性并發(fā)癥的發(fā)生率、多樣性、嚴(yán)重性慢性病的致殘、致死率當(dāng)前51頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病管理的特點(diǎn)當(dāng)前52頁(yè)，總共57頁(yè)。慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，即在醫(yī)生的保駕護(hù)航下，病人自己照顧自己。當(dāng)前53頁(yè)，總共57頁(yè)。提高慢性病人的自我管理能力尋求健康知識(shí)的能力掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、減輕壓力管理的技能病人對(duì)自己血