產(chǎn)后出血的預(yù)防及搶救

產(chǎn)后出血的預(yù)防及搶救第1頁(yè)/共94頁(yè)前言

產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因；也是發(fā)展中國(guó)家是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因；在產(chǎn)科出血致死亡中，產(chǎn)后出血占較高比例；產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥。

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占分娩總數(shù)的2％-3％，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以?xún)?nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤(pán)娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。發(fā)病率第3頁(yè)/共94頁(yè)

1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡170人，產(chǎn)后出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)后出血死亡68人，由此可見(jiàn)產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性。第4頁(yè)/共94頁(yè)早期產(chǎn)后出血的定義胎兒陰道娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml剖宮產(chǎn)24h內(nèi)出血量≥1000ml血球壓積有10%的變化多數(shù)需經(jīng)輸血治療威脅產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血

第5頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的來(lái)源胎盤(pán)剝離面開(kāi)放的血管和靜脈竇產(chǎn)道破損處開(kāi)放的血管第6頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后自身止血的機(jī)制子宮胎盤(pán)循環(huán)的終止子宮收縮凝血物質(zhì)的作用第7頁(yè)/共94頁(yè)病因及診斷要點(diǎn)產(chǎn)后出血的病因?qū)m縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤(pán)因素第8頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.臨床表現(xiàn)（1）胎盤(pán)娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。

第9頁(yè)/共94頁(yè)2.影響子宮收縮的因素（1）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾病；（5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤(pán)卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過(guò)度充盈。第10頁(yè)/共94頁(yè)（二）胎盤(pán)因素

1.胎盤(pán)滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤(pán)尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）；2.胎盤(pán)嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤(pán)不能娩出；3.胎盤(pán)剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；

第11頁(yè)/共94頁(yè)（二）胎盤(pán)因素4.胎盤(pán)部分粘連：胎盤(pán)部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤(pán)部分植入：胎盤(pán)部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤(pán)殘留：胎盤(pán)娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤(pán)有殘缺，或副胎盤(pán)殘留宮腔而致出血。第12頁(yè)/共94頁(yè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)1993年由Chattopadhyay首先報(bào)道并定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入。前置胎盤(pán)是孕晚期陰道出血的最常見(jiàn)原因，是危及母攻生命的常見(jiàn)疾病之一。發(fā)病率：國(guó)內(nèi)報(bào)道0.24-1.57%，國(guó)外報(bào)道0.5%。是引起難治性產(chǎn)后出血的主要病因，病情往往兇險(xiǎn)，出血量多，常致失血性休克，也是產(chǎn)科切除子宮的主要病因。第13頁(yè)/共94頁(yè)（三）軟產(chǎn)道損傷

胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤(pán)胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開(kāi)全，過(guò)早使用腹壓致裂傷；

第14頁(yè)/共94頁(yè)（三）軟產(chǎn)道損傷

3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。

（四）凝血功能障礙

產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。第15頁(yè)/共94頁(yè)（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題

1.除胎盤(pán)剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.前置胎盤(pán)種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子宮時(shí)易損傷胎盤(pán)；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤(pán)；4.胎兒、胎盤(pán)娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤(pán)種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；第16頁(yè)/共94頁(yè)（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題

6.子宮切口損傷；切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高??；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見(jiàn)）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。第17頁(yè)/共94頁(yè)失血量的測(cè)定及估計(jì)常用的有以下幾種方法：稱(chēng)重法：按血液比重1.05克換算1毫升計(jì)量。

分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容積法：使用產(chǎn)后專(zhuān)用的接血器，用量杯準(zhǔn)確測(cè)量。面積法：按事先測(cè)算過(guò)的血液浸濕的面積10cm×10cm為10毫升，1cm2=1ml計(jì)算。第18頁(yè)/共94頁(yè)出血量的估計(jì)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法休克指數(shù)：=脈率/收縮壓

=0.5，血容量正常

>0.5～1：出血約<500～750ml

=1：失血20～30%約1000～1500ml

=1.5：失血30～50%約1500～2000ml

=2：失血50～70%約2500～3500ml

血色素測(cè)量：每下降1g約失血400～500ml

紅細(xì)胞下降100萬(wàn)血色素至少下降>3g

HCT下降3%約失血500ml

WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%第19頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的搶救止血：針對(duì)病因止血按摩子宮宮縮劑延裂口縫合，胎盤(pán)剝離面縫扎宮腔填紗子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎B-lynch縫合、補(bǔ)丁縫合子宮切除術(shù)第20頁(yè)/共94頁(yè)

一、加強(qiáng)宮縮—按摩子宮第21頁(yè)/共94頁(yè)加強(qiáng)宮縮——宮縮劑1

縮宮素（Pitocin?，Syntocinon?）

半衰期3~10min，維持短，僅半小時(shí)，個(gè)體對(duì)其藥敏差異大，有受體飽和性，刺激子宮肌層上段形成節(jié)律性收縮，螺旋動(dòng)脈收縮降低通過(guò)子宮的血流用法：10IU肌注，20～40IU加在1L的生理鹽水中注射，10min輸入500ml，然后250ml/h，≯60∪禁忌癥：無(wú)注意：過(guò)量或長(zhǎng)時(shí)間使用可以導(dǎo)致水中毒副作用：很少第22頁(yè)/共94頁(yè)記?。〈弋a(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)起作用一般情況下催產(chǎn)素可作為一線(xiàn)預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥第23頁(yè)/共94頁(yè)加強(qiáng)宮縮—宮縮劑2

前列腺素制劑：作用機(jī)理：全身平滑肌收縮卡孕拴(PGF2α)0.5-1mg含服、肛門(mén)用藥

米索前列醇(PGE1)：治療：經(jīng)直腸給1000μg或200μg口服，400μg舌下含服。預(yù)防：600μg口服副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、短暫發(fā)熱和戰(zhàn)栗禁忌癥：無(wú)注意：心血管疾病第24頁(yè)/共94頁(yè)加強(qiáng)宮縮—宮縮劑3

卡前列素氨丁三醇注射液

Carboprost,Tromethamine（欣母沛）藥理特點(diǎn)：為前列腺素F2α的衍生物，肌注后起效快，15min后即達(dá)到峰值，半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間持續(xù)2~3h第25頁(yè)/共94頁(yè)是鈣離子的載體抑制腺苷酸環(huán)化酶刺激縫隙連接的形成，使子宮平滑肌得到強(qiáng)而持久的刺激，達(dá)到有力的協(xié)調(diào)收縮，起到止血作用欣母沛作用機(jī)理第26頁(yè)/共94頁(yè)欣母沛軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙▼▼引起的產(chǎn)后出血?無(wú)效第27頁(yè)/共94頁(yè)用法：0.25ug肌注或子宮肌層內(nèi)多點(diǎn)注射，15min后可重復(fù)使用，最大用量≯2mg（8次）禁忌癥：過(guò)敏注意：哮喘、高血壓、心肺疾病副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、潮紅欣母沛第28頁(yè)/共94頁(yè)當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí)

凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對(duì)各類(lèi)宮縮劑敏感性均下降記住！第29頁(yè)/共94頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)中止血帶的應(yīng)用是一各簡(jiǎn)單而有效的預(yù)防及減少產(chǎn)后出血的方法。剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出后，在發(fā)生比較明顯的產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力及胎盤(pán)因素引起的）時(shí)應(yīng)用膠管暫時(shí)捆扎子宮切口下方的子宮動(dòng)脈，可有效預(yù)防及減少產(chǎn)后出血量，為采取各種措施止血、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家到位搶救贏得時(shí)間。宮縮乏力者，可在捆扎子宮動(dòng)脈無(wú)血的環(huán)境中行B-lynch縫合術(shù)，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入者可在捆扎子宮動(dòng)脈無(wú)血的環(huán)境認(rèn)真而細(xì)致地行胎盤(pán)剝離創(chuàng)面的縫扎止血，或清除粘連及植入的胎盤(pán)組織，待出血明顯減少或停止后再去掉止血帶。為避免子宮長(zhǎng)時(shí)間缺血而壞死，在捆扎子宮動(dòng)脈期間，每隔半小時(shí)要松開(kāi)止血帶一下。第30頁(yè)/共94頁(yè)胎盤(pán)因素產(chǎn)后出血的處理針對(duì)胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)滯留及胎盤(pán)部分植入引起的產(chǎn)后出血，首先行人工剝離胎盤(pán)術(shù)第31頁(yè)/共94頁(yè)第32頁(yè)/共94頁(yè)二、胎盤(pán)剝離面縫扎

剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)剝離面出血明顯者，在出血?jiǎng)?chuàng)面用可吸收線(xiàn)予一個(gè)或多個(gè)“∞”字縫扎止血。補(bǔ)丁縫合橫行間斷縫合子宮下段漿肌層推膀胱→暴露子宮下段→與切口平行間斷縫扎子宮下段漿肌層出血明顯者，在上述操作的同時(shí)用止血帶暫時(shí)捆扎子宮動(dòng)脈以減少出血。第33頁(yè)/共94頁(yè)三、子宮動(dòng)脈結(jié)扎第34頁(yè)/共94頁(yè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線(xiàn)前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過(guò)子宮肌層，后前穿過(guò)子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)出針打結(jié)

第35頁(yè)/共94頁(yè)第36頁(yè)/共94頁(yè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎19世紀(jì)開(kāi)始用于處理盆腔腫瘤的出血，而后來(lái)更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血報(bào)道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要較高手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會(huì)惡化。第37頁(yè)/共94頁(yè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎第38頁(yè)/共94頁(yè)四、宮腔填塞子宮填塞是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法但如果填塞不理想，有可能掩蓋潛在的出血要點(diǎn)：從宮底開(kāi)始順序填塞至子宮切口，紗條另一端送入宮頸口，自下而上填堵宮頸、子宮下段至子宮切口，避免有死腔出現(xiàn)，紗條兩端用7號(hào)絲線(xiàn)縫合牢固，或用專(zhuān)用的婦科紗條堵塞。最新報(bào)道稱(chēng)對(duì)于前置胎盤(pán)引起的子宮下段出血，而宮體收縮好的病例，可只填塞子宮下段第39頁(yè)/共94頁(yè)脫脂紗布

2米長(zhǎng)、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞3-6根。用時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上每根紗條之間用粗絲線(xiàn)縫合連接，或直接打死結(jié)也可。婦科專(zhuān)用紗條的制作第40頁(yè)/共94頁(yè)第41頁(yè)/共94頁(yè)第42頁(yè)/共94頁(yè)第43頁(yè)/共94頁(yè)第44頁(yè)/共94頁(yè)第45頁(yè)/共94頁(yè)宮腔紗條取出方法24小時(shí)取出，≯48小時(shí)，出血多，提前取。取前：縮宮素20-30單位+葡萄糖液500mlgtt，20-30分鐘后開(kāi)始取，取出后：觀察15分鐘出血不多繼續(xù)縮宮素gtt出血多

加強(qiáng)宮縮仍出血多子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除。第46頁(yè)/共94頁(yè)操作費(fèi)時(shí)技術(shù)要求高感染問(wèn)題突出抗生素種類(lèi)、用量增加，療程長(zhǎng)24~24小時(shí)需取出患者承擔(dān)較大心里壓力宮腔填紗缺點(diǎn)

第47頁(yè)/共94頁(yè)48一種新型而有效的宮腔填塞方法Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管按照產(chǎn)后宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)最大容量500ml（800ml）雙腔管：引流，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)繼續(xù)

出血情況，補(bǔ)充液體適用于陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn)可放置24小時(shí)子宮球囊支架行宮腔填塞第48頁(yè)/共94頁(yè)49圖示第49頁(yè)/共94頁(yè)

子宮體部或下段局部收縮乏力五、補(bǔ)丁縫合法適應(yīng)癥第50頁(yè)/共94頁(yè)第51頁(yè)/共94頁(yè)六、B-Lynch縫合由英國(guó)ChristopherB-lynch醫(yī)生及同事于1997年首次報(bào)道的一種新的手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法第52頁(yè)/共94頁(yè)B-lynch縫合—原理

通過(guò)可吸收縫線(xiàn)縫合捆綁子宮肌層→對(duì)子宮的血管系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)垂直加壓→關(guān)閉血竇→阻止部分子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮中央的血供→取得迅速止血效果第53頁(yè)/共94頁(yè)1號(hào)Dexon線(xiàn)，在子宮切口右下緣3cm距右側(cè)3cm處進(jìn)針穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距右側(cè)緣4cm處出針縫線(xiàn)拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后壁下段，相當(dāng)于子宮切口下方3cm處進(jìn)針至宮腔平行向左，在與右側(cè)子宮后壁進(jìn)針的對(duì)應(yīng)部位出針縫線(xiàn)由后向前在宮角內(nèi)3-4cm處繞向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針在助手加壓情況下拉緊二線(xiàn)頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口手術(shù)步驟第54頁(yè)/共94頁(yè)B-lynch縫合

宮縮乏力前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連等胎盤(pán)剝離面彌漫性出血凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例適用于：第55頁(yè)/共94頁(yè)B-lynch縫合—優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、技術(shù)要求不高術(shù)后感染機(jī)率低患者無(wú)需承擔(dān)（如術(shù)后取紗等）心里壓力不擔(dān)心損傷輸尿管及周?chē)K器和組織止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力更加適合基層醫(yī)院應(yīng)急使用第56頁(yè)/共94頁(yè)B-lynch縫合—要點(diǎn)術(shù)前雙手壓迫子宮，估計(jì)止血成功機(jī)率縫合要穿透全層，拉線(xiàn)要用力均勻、適度縫線(xiàn)拉緊后以提起能容一指為宜，太緊可至子宮缺血壞死，太松則達(dá)不到止血效果縫合時(shí)助手要持續(xù)壓迫子宮，以保證足夠張力避免損傷膀胱第57頁(yè)/共94頁(yè)其他方法無(wú)效時(shí)盡早應(yīng)用，一旦出血時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低前置胎盤(pán)引起的產(chǎn)后出血，實(shí)施前應(yīng)在前后壁作8字縫合縫合后，如結(jié)扎線(xiàn)下方仍有出血點(diǎn)，則與切口平行間斷縫扎子宮下段漿肌層怎樣提高成功率？第58頁(yè)/共94頁(yè)第59頁(yè)/共94頁(yè)第60頁(yè)/共94頁(yè)第61頁(yè)/共94頁(yè)第62頁(yè)/共94頁(yè)第63頁(yè)/共94頁(yè)第64頁(yè)/共94頁(yè)第65頁(yè)/共94頁(yè)第66頁(yè)/共94頁(yè)B-lynch縫合術(shù)的發(fā)展經(jīng)典“背帶式”—B-lynch縫合術(shù)演化出→五等份背帶式→辱式縫合背帶式→縱扎基礎(chǔ)上給予橫扎等改良B-lynch縫合術(shù)第67頁(yè)/共94頁(yè)改良B-lynch縫合術(shù)優(yōu)點(diǎn)縫扎牢靠，縫線(xiàn)固定在子宮上不會(huì)滑脫，引起其他器官的套疊、梗阻經(jīng)典B-lynch縫合術(shù)優(yōu)點(diǎn)較改良B-lynch縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)子宮的二次損傷小第68頁(yè)/共94頁(yè)B-lynch縫合術(shù)取得的效果研究證明：不論是經(jīng)典的還是改良的B-lynch縫合術(shù)，均取得了比動(dòng)脈結(jié)扎、子宮次全切除更為滿(mǎn)意的止血效果第69頁(yè)/共94頁(yè)軟產(chǎn)道裂傷的處理胎兒娩出前后要密切注意陰道口出血情況，如有持續(xù)性鮮紅色血液流出，應(yīng)警惕軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，找出出血部位，按不同的出血部位予以積極的縫合處理。第70頁(yè)/共94頁(yè)軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：若裂傷淺且無(wú)明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需縫合

縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始

最后一針應(yīng)距官頸外側(cè)端0．5cm處止若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開(kāi)腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。第71頁(yè)/共94頁(yè)軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部

避免遺留死腔更要避免縫線(xiàn)穿過(guò)直腸縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果會(huì)陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚第72頁(yè)/共94頁(yè)軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

陰道壁或外陰血腫：要清除血腫內(nèi)的血塊，盡量縫合血腫腔，如實(shí)在無(wú)法縫合，在確認(rèn)血腫腔無(wú)活動(dòng)性出血的情況下可行陰道填塞紗條止血，如有活動(dòng)性出血無(wú)法縫合，必要時(shí)可送手術(shù)室在硬膜外麻醉下行血腫清除及縫合術(shù)。（病歷分享）第73頁(yè)/共94頁(yè)第74頁(yè)/共94頁(yè)

◆凝血功能障礙出血的處理

患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。

妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下---行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠

妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者---積極治療

爭(zhēng)取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生

分娩期已有出血的產(chǎn)婦--積極止血

注意對(duì)病因治療

血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血。

發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救第75頁(yè)/共94頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)中，在施行上述各種縫合技術(shù)及宮腔填塞紗布時(shí)，記得用止血帶捆扎子宮動(dòng)脈以減少出血，避免嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。第76頁(yè)/共94頁(yè)介入治療

適應(yīng)證：（1）保守治療無(wú)效的各種難治性的產(chǎn)后出血（2）產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者；（3）晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有出血傾向者。

禁忌證：（1）合并有其他臟器出血的患者；（2）生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)病人。

第77頁(yè)/共94頁(yè)動(dòng)脈栓塞成功率85-90%栓塞前栓塞后第78頁(yè)/共94頁(yè)子宮切除研究證明：子宮不但是激素的靶器官，而且本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)，參與許多病理生理變化，且卵巢血供的50%來(lái)源于子宮動(dòng)脈卵巢支第79頁(yè)/共94頁(yè)切除子宮的危害：

如切除子宮，即使保留卵巢冠心病發(fā)病率比子宮完整的正常婦女高3.3倍喪失生育能力、無(wú)月經(jīng)來(lái)潮影響卵巢血供和內(nèi)分泌功能?chē)^經(jīng)期綜合征及骨質(zhì)疏松癥提早出現(xiàn)對(duì)婦女生理及心里損害極大第80頁(yè)/共94頁(yè)子宮切除術(shù)

在保守治療無(wú)效的危急情況下

果斷行子宮切除術(shù)

仍是不可缺少的

挽救生命的治療措施之一子宮雖可貴生命價(jià)更高！第81頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的預(yù)防一

孕前及孕期保健及時(shí)診治高危因素減少子宮內(nèi)膜損傷

產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)干預(yù)避免產(chǎn)程延長(zhǎng)術(shù)中操作輕柔，避免切口延裂第82頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的預(yù)防二對(duì)存在危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，在胎兒娩出后立即使用促進(jìn)子宮收縮藥物—欣母沛使用時(shí)機(jī)：強(qiáng)調(diào)—早，可重復(fù)使用

如已發(fā)生休克、子宮組織出現(xiàn)缺血、缺氧甚至水腫再使用欣母沛則不能起到相應(yīng)作用第83頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的預(yù)防三在使用欣母沛后和或?qū)μケP(pán)剝離面廣泛出血經(jīng)局部縫合處理仍無(wú)效時(shí)，根據(jù)產(chǎn)時(shí)術(shù)中情況，陰道分娩者果斷選擇球囊支架子宮填塞術(shù)（無(wú)條件者行宮腔填塞紗條），剖宮產(chǎn)術(shù)中行球囊支架子宮填塞術(shù)或B-lynch縫合術(shù)，避免進(jìn)一步失血,導(dǎo)致失血性休克→DIC→子宮切除宮腔填塞或B-lynch縫合后，繼輔予縮宮素及卡孕栓交替使用以進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮第84頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的預(yù)防四彌漫性血管內(nèi)凝血的產(chǎn)前預(yù)防●做好孕前及孕期保健工作：孕早期開(kāi)始產(chǎn)檢合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠的婦女重癥肝炎及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠

第85頁(yè)/共94頁(yè)產(chǎn)后出血的預(yù)防四

●重視對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合