產科護理表格設計與護理管理

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護理記錄

—是醫(yī)療文件的重要組成部分，不僅被用來衡量護理質量高低，而且也是醫(yī)生觀察診療效果、調整治療方案的主要依據(jù)。

[護理記錄：護士在臨床護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料]第2頁/共26頁

護理記錄

—是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是為醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據(jù)。第3頁/共26頁一、我院護理表格設計構思1、符合廣東省病歷書寫管理規(guī)范的要求采取動態(tài)實時記錄注意維護其作為法律依據(jù)的嚴謹性：及時、準確、客觀、真實、完整第4頁/共26頁2、能及時、完整反映病人治療效果，為醫(yī)生調整治療方案提供參考依據(jù)。第5頁/共26頁

3、簡化護士書寫，減少護士“寫作時間”，精煉完整，及時完成護理記錄，不寫小綜述。第6頁/共26頁4、通用表格與?？票砀裣嘟Y合，降低印刷成本，減低紙張庫存壓力。第7頁/共26頁二、護理表格的設計與使用

（一）通用表格1、入院評估表：收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、心理狀況及對疾病和醫(yī)療、護理活動的反應。表格設計主要為選擇項，既能提醒護士完成評估，又能便于護士邊評估邊記錄，更減少護士書寫時間。

深圳市人民醫(yī)院入院評估表.doc第8頁/共26頁2、一般病人護理記錄單：對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。及時、動態(tài)記錄病人入院后的治療護理及處置效果。

深圳市人民醫(yī)院一般病人護理記錄單.doc

第9頁/共26頁3、危重病人護理記錄單：是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。常用于需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、及時實施治療和護理措施的危重或大手術后患者。

危重病人護理記錄單.doc第10頁/共26頁

4、手術前后護理記錄術前：送手術護理記錄，重點記錄對病情的觀察，術前手術準備情況等。

送手術護理記錄.doc第11頁/共26頁術后：護理記錄根據(jù)病情記錄在一般/危重病人護理記錄單上，重點記錄麻醉方式，手術名稱、返室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)的觀察和記錄術后病情及術后康復指導。第12頁/共26頁5、健康教育評估表：指導護士在病人住院整個過程分不同時段進行健康教育指導。

深圳市人民醫(yī)院病人健康教育評估表.doc第13頁/共26頁6、出院評估與指導表：簡要地記錄病人住院原因、住院期間的主要治療（手術名稱）、護理、病人目前的狀況。

深圳市人民醫(yī)院出院評估與指導表.doc第14頁/共26頁

7、病人特殊檢查、治療護理記錄表：

加強對外出做特殊檢查、治療病人的交接班管理。

第15頁/共26頁(二)專科表格.產科護理記錄表(一):由負責新收的助產士或護士填寫,簡要地記錄正常產婦入院時的產科情況,將產程圖與之結合.

深圳市人民醫(yī)院產科護理記錄表(一).doc產科護理記錄表(二):簡要地記錄正常產婦產時及產后2小時的情況,由負責全程助產的助產士填寫,并與愛嬰區(qū)護士做好交接班;愛嬰區(qū)護士負責填寫接班時情況/住院情況/出院情況.

深圳市人民醫(yī)院產科護理記錄表(二).doc第16頁/共26頁產程經過深圳市人民醫(yī)院產程經過.doc催產素靜脈點滴觀察表

深圳市人民醫(yī)院催產素靜脈點滴觀察表.doc分娩記錄深圳市人民醫(yī)院分娩記錄.doc新生兒出生時記錄深圳市人民醫(yī)院新生兒出生時記錄.doc產科健康教育評估表深圳市人民醫(yī)院病人健康教育評估表.doc第17頁/共26頁三、護理記錄管理

1、建立書寫規(guī)范：

明示書寫的要求：筆色、規(guī)范用詞、記錄時間、頻次（根據(jù)患者情況決定記錄頻次：隨時/實時記錄）第18頁/共26頁（1）執(zhí)行護理措施實時記錄。（2）病情變化時隨時記錄。（3）特殊檢查、手術、術后、治療、用藥隨時記錄。（4）異常檢查結果有處理有護理措施時實時記錄。第19頁/共26頁（5）各種侵入性(有創(chuàng))操作及護理告知實時記錄：包括術前禁食/特殊體位告知

/留置管道防拉扯/特殊藥物嚴格控制滴速等（6）健康教育及病人安全措施實時記錄（7）患者擅自外出或發(fā)現(xiàn)患者不在時及時記錄第20頁/共26頁（8）患者發(fā)生不良反應及按醫(yī)囑處理后隨時記錄（9）搶救危急患者及時書寫記錄（10）對診斷、治療有重要參考信息和特殊的治療措施及藥物隨時記錄。第21頁/共26頁2、加強書寫指引：建立書寫范本，檢查與指導結合，注意收集臨床使用意見，并規(guī)范要求適時微調。第22頁/共26頁3、注意維護文件真實性及時記錄，認真書寫，不隨意增減、刪改為自己簽名負責注意記錄的措辭、方式第23頁/共26頁

護理文書

—是護理工作無過錯的記錄