問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程(內(nèi)分泌)

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程糖尿病劉女士的水腫教案摘要一位50歲女性，因多飲、多食、多尿、消瘦2年，雙下肢水腫半年就診。該患者出現(xiàn)多種系統(tǒng)癥狀，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度貧血、蛋白尿，眼底檢查提示：眼底微血管瘤伴少量出血?？崭寡?2mmol/L，門(mén)診收入進(jìn)一步檢查。教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)學(xué)習(xí)水腫的鑒別診斷強(qiáng)調(diào)找出病因的重要性第一幕患者近2年出現(xiàn)口干、多飲、多食、多尿、消瘦癥狀，一直未重視，半年前出現(xiàn)反復(fù)雙下肢水腫，曾在當(dāng)?shù)乜诜爸兴帯敝委煟唧w藥名不詳，癥狀無(wú)改善。近1月來(lái)開(kāi)始感視物模糊，肢端麻木，醫(yī)師給予進(jìn)一步完善血分析、尿分析、血糖等相關(guān)檢查。血分析：白細(xì)胞：5.0×10ˇ9/L，紅細(xì)胞：3.78×10ˇ12/L血紅蛋白：106g/L血小板：,112×10ˇ9/L；尿分析：蛋白質(zhì)+1，葡萄糖+3；空腹血糖12mmol/L。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者多系統(tǒng)受累，進(jìn)一步收入院。一.本幕在病史中提供的包括：中年女性，病程2年。多飲、多食、多尿、消瘦2年，雙下肢水腫半年。輔助檢查：血分析：白細(xì)胞：5.0×10ˇ9/L，紅細(xì)胞：3.78×10ˇ12/L血紅蛋白：106g/L血小板：,112×10ˇ9/L；尿分析：蛋白質(zhì)+1，葡萄糖+3；空腹血糖12mmol/L。眼底照相：眼底微血管瘤伴少量出血。二、教學(xué)目標(biāo)

1.水腫的鑒別診斷

2.水腫原因有那些三、提示用問(wèn)題患者水腫的部位、分布情況四、參考資料水腫(edema)是指人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫(常為凹陷性)；液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語(yǔ)，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。發(fā)生機(jī)制在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，因而組織間隙無(wú)過(guò)多液體積聚。保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力(組織壓)；④組織液的膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲(chóng)病等。病因與臨床表現(xiàn)1．全身性水腫(1)心源性水腫(2)腎源性水腫(3)肝源性水腫(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(5)其他原因的全身性水腫2．局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。伴隨癥狀1．水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。2．水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性。3．水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4．水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。5．水腫伴消瘦、體重減輕者，可見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良。第二幕患者2年前開(kāi)始出現(xiàn)“三多一少”癥狀，近半年反復(fù)出現(xiàn)肢體水腫。時(shí)輕時(shí)重。近1月來(lái)開(kāi)始感視物模糊，肢端麻木，住院后進(jìn)一步檢查：餐后2小時(shí)血糖20mmol/L，肝腎功能正常，心肌酶譜：正常。空腹C肽：正常。糖尿病自身抗體:陰性。腹部B超：肝、膽、脾、胰、雙腎正常，子宮增大，子宮肌瘤聲像。心電圖未見(jiàn)異常。胸片未見(jiàn)異常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：周圍神經(jīng)損害。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者肢體水腫以雙下肢明顯，伴有雙下肢肢端感覺(jué)異常。綜合以上臨床表現(xiàn)、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，可診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病的分類標(biāo)準(zhǔn)是什么？糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？糖尿病的鑒別診斷？糖尿病的并發(fā)癥包括哪些？第三幕入院明確診斷后，進(jìn)一步給予胰島素降血糖、改善血循環(huán)、護(hù)腎、利尿等治療，患者口干、多飲、多尿、水腫明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。復(fù)查：空腹血糖6.2mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖：8.8mmol/L。尿分析：葡萄糖-，尿蛋白2+，酮體-。糖尿病治療包括哪幾類？胰島素治療過(guò)程中注意事項(xiàng)？第四幕1月后患者復(fù)診，雙下肢水腫消退，感視物模糊有所改善，未訴其他不適，復(fù)查空腹血糖6.5mmol/L，早、中、晚三餐后2小時(shí)末梢血糖分別為：8.8mmol/L，12.0mmo