兒科學急性腎小球腎炎

兒科學急性腎小球腎炎第1頁/共53頁1、掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及診斷。2、掌握急性腎小球腎炎的一般病例與嚴重病例的處理。3、熟悉急性腎小球腎炎的鑒別診斷。4、了解急性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機制、病理、病理生理及預后與預防。目的要求第2頁/共53頁1、急性腎小球腎炎一般病例與嚴重病例的鑒別及治療原則。2、急性腎炎與慢性腎炎急性發(fā)作的臨床鑒別要點。3、急性腎炎非典型病例的特點及診斷。急性腎小球腎炎的重點、難點、疑點第3頁/共53頁急性腎小球腎炎前言

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預后良好，但如處理不當也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。第4頁/共53頁由A組β溶血性鏈球菌（主要為12型）感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。感染性

鏈球菌感染后（APSGN）非鏈球菌感染后除鏈球菌以外的細菌病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體病因第5頁/共53頁主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。發(fā)病機制與病理生理第6頁/共53頁誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮和系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血血尿蛋白尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖鏈球菌致腎炎菌株抗原成分第7頁/共53頁本病的新進展及尚未解決而有待解決的問題2、目前急性腎炎發(fā)病機制尚不十分清晰，如何針對其發(fā)生機制采用相應(yīng)治療是目前一個亟待解決的問題。1、新進展為研究引起急性腎炎發(fā)生的抗原成分，目前認為可能為鏈球菌分泌神經(jīng)氨酸酶水解患兒IgG殘基，引起自身抗原暴露而引起的免疫反應(yīng)。第8頁/共53頁病理

典型：呈毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎改變。

特點：彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。

電鏡特征：可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。

第9頁/共53頁正常腎小球（上皮細胞）第10頁/共53頁上皮下駝峰狀沉積上皮細胞第11頁/共53頁示意圖彌漫性毛細血管內(nèi)滲出--增生性腎小球腎炎。注意內(nèi)皮增殖（箭頭）系膜細胞中性粒細胞內(nèi)皮細胞上皮細胞駝峰第12頁/共53頁急性腎小球腎炎病理第13頁/共53頁急性腎小球腎炎病理第14頁/共53頁急性腎小球腎炎病理駝峰基底膜第15頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)(一)前驅(qū)感染

皮膚咽部A組β溶血性鏈球菌第16頁/共53頁(二)典型表現(xiàn)

水腫(swollen)

血尿(hematuria)高血壓(hypertension)急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第17頁/共53頁1.水腫(swollen)、尿少(oliguria)（1）水腫先始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第18頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀下行性非凹陷性第19頁/共53頁問題:在AGN,尿量的減少反映了什么?

尿的多少直接反映腎小球的濾過功能,在AGN時,尿量的明顯減少反映了腎功能損害。

尿量是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預后密切相關(guān)。

在臨床上觀察尿量是觀察AGN病情變化的關(guān)鍵指標。急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第20頁/共53頁2.血尿(hematuria)(1)起病時幾乎都有血尿,50%～70%肉眼血尿；(2)血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)；(3)肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿；(4)血尿明顯并不影響預后，但與感染、活動有關(guān)；

蛋白尿(proteinuria)：程度不等，有20%可達腎病水平。急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第21頁/共53頁Threeurinesamplesareshown.Theoneattheleftshowsared,cloudyappearance.Theoneinthecenterisredbutclear.Theoneontherightisyellow,butcloudy.急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第22頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）第23頁/共53頁3.高血壓(hypertension)（1）30%～80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標準：

學齡兒童≥130/90mmHg學齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復正常。急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第24頁/共53頁嚴重表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血(severitycyclehyperemia)高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure)

見于疾病早期（2周內(nèi)）病情危重，需及時搶救。第25頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴重病例----嚴重循環(huán)充血

第26頁/共53頁A.水鈉潴留，血容量增加；B.毒素損害心肌，心肌間質(zhì)水腫；C.高血壓加重心臟負擔。

嚴重循環(huán)充血機理

第27頁/共53頁心臟擴大、心率增快、奔馬律；呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；肝短時間內(nèi)增大；煩躁不安、胸悶；水腫加重、尿少；常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。臨床表現(xiàn)第28頁/共53頁注意！

不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。第29頁/共53頁嚴重病例----高血壓腦病

（1）機理：腦血管痙攣腦缺氧、腦水腫（2）早期征象：血壓升高，惡心嘔吐，頭痛，不同程度意識障礙（嗜睡，昏睡），12～24小時可發(fā)生高血壓腦病。（3）診斷標準：A、BP≥140/90mmHg（多數(shù)≥150-160/100-110mmHg）B、視力障礙（復視或一過性失明）驚厥、昏迷。

第30頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴重病例----急性腎衰竭

腎小球濾過率下降急性腎衰竭少尿或無尿

氮質(zhì)血癥

代謝性酸中毒

電解質(zhì)紊亂（BUN>6.4mmol/LCr>62.0mol/L）第31頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎

腎外癥狀性急性腎炎以腎病綜合征為表現(xiàn)的急性腎炎不典型表現(xiàn)第32頁/共53頁急性腎小球腎炎實驗室檢查

尿常規(guī)：

蛋白、RBC或管型第33頁/共53頁急性腎小球腎炎實驗室檢查ASO：10-14d開始升高3-5w高峰，3-6m恢復ESR：顯著↑代表疾病的活動性；2-3m恢復，增高程度與疾病嚴重度無關(guān)

C3：2w內(nèi)↓↓

6-8w恢復第34頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床診斷急性腎炎診斷要點：血清C3↓，伴或不伴ASO↑起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓尿檢有RBC、蛋白、管型第35頁/共53頁

14歲女孩:因顏面部水腫6天,少尿3天入院。既往無類似病史。檢查：全身浮腫（非凹陷性），心肺無異常，無腹水征。第36頁/共53頁補充？？？1.病史:2.查體:前驅(qū)感染?BP?3.實驗室:(1)尿常規(guī)

(2)ASO(3)ESR(4)C3第37頁/共53頁急性腎小球腎炎鑒別診斷1、其他病原體感染的腎小球腎炎2、IgA腎病3、慢性腎炎急性發(fā)作4、特發(fā)性腎病綜合征5、繼發(fā)性腎炎第38頁/共53頁急性腎小球腎炎治療治療原則：

本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復。第39頁/共53頁基礎(chǔ)治療：

休息

飲食急性腎小球腎炎治療第40頁/共53頁抗感染治療

青霉素急性腎小球腎炎治療第41頁/共53頁對癥治療

利尿

降壓急性腎小球腎炎治療第42頁/共53頁對癥治療

利尿

1）氫氯噻嗪

1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）呋塞米：口服2～5mg/（Kg.d）嚴重者：呋塞米1～2mg/（Kg.

次）im或

iv。劑量過大量時可導致一過性耳聾第43頁/共53頁

降壓：①硝苯地平：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d

第44頁/共53頁②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d)最大劑量：5～6mg/(kg·d)與硝苯地平交替用效果更佳第45頁/共53頁嚴重表現(xiàn)的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉：有降壓、利尿雙重作用A、濃度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）硝普鈉5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解