兒科學急性腎小球腎炎

兒科學急性腎小球腎炎第1頁/共53頁1、掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及診斷。2、掌握急性腎小球腎炎的一般病例與嚴重病例的處理。3、熟悉急性腎小球腎炎的鑒別診斷。4、了解急性腎小球腎炎的病因、發(fā)病機制、病理、病理生理及預后與預防。目的要求第2頁/共53頁1、急性腎小球腎炎一般病例與嚴重病例的鑒別及治療原則。2、急性腎炎與慢性腎炎急性發(fā)作的臨床鑒別要點。3、急性腎炎非典型病例的特點及診斷。急性腎小球腎炎的重點、難點、疑點第3頁/共53頁急性腎小球腎炎前言

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性兩側腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預后良好，但如處理不當也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。第4頁/共53頁由A組β溶血性鏈球菌（主要為12型）感染后引起的免疫反應性疾病。感染性

鏈球菌感染后（APSGN）非鏈球菌感染后除鏈球菌以外的細菌病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體病因第5頁/共53頁主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。發(fā)病機制與病理生理第6頁/共53頁誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內皮和系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血血尿蛋白尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖鏈球菌致腎炎菌株抗原成分第7頁/共53頁本病的新進展及尚未解決而有待解決的問題2、目前急性腎炎發(fā)病機制尚不十分清晰，如何針對其發(fā)生機制采用相應治療是目前一個亟待解決的問題。1、新進展為研究引起急性腎炎發(fā)生的抗原成分，目前認為可能為鏈球菌分泌神經(jīng)氨酸酶水解患兒IgG殘基，引起自身抗原暴露而引起的免疫反應。第8頁/共53頁病理

典型：呈毛細血管內增生性腎小球腎炎改變。

特點：彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。

電鏡特征：可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。

第9頁/共53頁正常腎小球（上皮細胞）第10頁/共53頁上皮下駝峰狀沉積上皮細胞第11頁/共53頁示意圖彌漫性毛細血管內滲出--增生性腎小球腎炎。注意內皮增殖（箭頭）系膜細胞中性粒細胞內皮細胞上皮細胞駝峰第12頁/共53頁急性腎小球腎炎病理第13頁/共53頁急性腎小球腎炎病理第14頁/共53頁急性腎小球腎炎病理駝峰基底膜第15頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)(一)前驅感染

皮膚咽部A組β溶血性鏈球菌第16頁/共53頁(二)典型表現(xiàn)

水腫(swollen)

血尿(hematuria)高血壓(hypertension)急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第17頁/共53頁1.水腫(swollen)、尿少(oliguria)（1）水腫先始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第18頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀下行性非凹陷性第19頁/共53頁問題:在AGN,尿量的減少反映了什么?

尿的多少直接反映腎小球的濾過功能,在AGN時,尿量的明顯減少反映了腎功能損害。

尿量是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預后密切相關。

在臨床上觀察尿量是觀察AGN病情變化的關鍵指標。急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第20頁/共53頁2.血尿(hematuria)(1)起病時幾乎都有血尿,50%～70%肉眼血尿；(2)血尿的顏色與尿的酸堿度有關；(3)肉眼血尿1～2周消失轉為鏡下血尿；(4)血尿明顯并不影響預后，但與感染、活動有關；

蛋白尿(proteinuria)：程度不等，有20%可達腎病水平。急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第21頁/共53頁Threeurinesamplesareshown.Theoneattheleftshowsared,cloudyappearance.Theoneinthecenterisredbutclear.Theoneontherightisyellow,butcloudy.急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第22頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）第23頁/共53頁3.高血壓(hypertension)（1）30%～80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標準：

學齡兒童≥130/90mmHg學齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內隨著尿量增多血壓恢復正常。急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)第24頁/共53頁嚴重表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血(severitycyclehyperemia)高血壓腦病(hypertensiveencephalopathy)急性腎功能衰竭(acuterenalfailure)

見于疾病早期（2周內）病情危重，需及時搶救。第25頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴重病例----嚴重循環(huán)充血

第26頁/共53頁A.水鈉潴留，血容量增加；B.毒素損害心肌，心肌間質水腫；C.高血壓加重心臟負擔。

嚴重循環(huán)充血機理

第27頁/共53頁心臟擴大、心率增快、奔馬律；呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；肝短時間內增大；煩躁不安、胸悶；水腫加重、尿少；常發(fā)生在起病一周內，少數(shù)突然發(fā)生。臨床表現(xiàn)第28頁/共53頁注意！

不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。第29頁/共53頁嚴重病例----高血壓腦病

（1）機理：腦血管痙攣腦缺氧、腦水腫（2）早期征象：血壓升高，惡心嘔吐，頭痛，不同程度意識障礙（嗜睡，昏睡），12～24小時可發(fā)生高血壓腦病。（3）診斷標準：A、BP≥140/90mmHg（多數(shù)≥150-160/100-110mmHg）B、視力障礙（復視或一過性失明）驚厥、昏迷。

第30頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴重病例----急性腎衰竭

腎小球濾過率下降急性腎衰竭少尿或無尿

氮質血癥

代謝性酸中毒

電解質紊亂（BUN>6.4mmol/LCr>62.0mol/L）第31頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎

腎外癥狀性急性腎炎以腎病綜合征為表現(xiàn)的急性腎炎不典型表現(xiàn)第32頁/共53頁急性腎小球腎炎實驗室檢查

尿常規(guī)：

蛋白、RBC或管型第33頁/共53頁急性腎小球腎炎實驗室檢查ASO：10-14d開始升高3-5w高峰，3-6m恢復ESR：顯著↑代表疾病的活動性；2-3m恢復，增高程度與疾病嚴重度無關

C3：2w內↓↓

6-8w恢復第34頁/共53頁急性腎小球腎炎臨床診斷急性腎炎診斷要點：血清C3↓，伴或不伴ASO↑起病1-3w有鏈球菌的前驅期感染臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓尿檢有RBC、蛋白、管型第35頁/共53頁

14歲女孩:因顏面部水腫6天,少尿3天入院。既往無類似病史。檢查：全身浮腫（非凹陷性），心肺無異常，無腹水征。第36頁/共53頁補充？？？1.病史:2.查體:前驅感染?BP?3.實驗室:(1)尿常規(guī)

(2)ASO(3)ESR(4)C3第37頁/共53頁急性腎小球腎炎鑒別診斷1、其他病原體感染的腎小球腎炎2、IgA腎病3、慢性腎炎急性發(fā)作4、特發(fā)性腎病綜合征5、繼發(fā)性腎炎第38頁/共53頁急性腎小球腎炎治療治療原則：

本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復。第39頁/共53頁基礎治療：

休息

飲食急性腎小球腎炎治療第40頁/共53頁抗感染治療

青霉素急性腎小球腎炎治療第41頁/共53頁對癥治療

利尿

降壓急性腎小球腎炎治療第42頁/共53頁對癥治療

利尿

1）氫氯噻嗪

1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）呋塞米：口服2～5mg/（Kg.d）嚴重者：呋塞米1～2mg/（Kg.

次）im或

iv。劑量過大量時可導致一過性耳聾第43頁/共53頁

降壓：①硝苯地平：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d

第44頁/共53頁②卡托普利：系血管緊張素轉換酶抑制劑初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d)最大劑量：5～6mg/(kg·d)與硝苯地平交替用效果更佳第45頁/共53頁嚴重表現(xiàn)的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉：有降壓、利尿雙重作用A、濃度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）硝普鈉5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解