中國糖尿病預(yù)防和餐后血糖管理的機(jī)會與挑戰(zhàn)

中國糖尿病預(yù)防和餐后血糖管理的機(jī)會與挑戰(zhàn)第1頁/共34頁我們應(yīng)該對糖尿病存有必要的敬畏第2頁/共34頁世界衛(wèi)生組織警示：糖尿病顯著增加死亡風(fēng)險2012年糖尿病導(dǎo)致了150萬人死亡血糖超標(biāo)通過增加心血管病和其它疾病的風(fēng)險導(dǎo)致了另外220萬人死亡這370萬例死亡中43%發(fā)生在70歲之前低收入和中等收入國家中發(fā)生在70歲之前的高血糖或糖尿病死亡百分比高于高收入國家/features/factfiles/diabetes/zh/第3頁/共34頁GuangweiLi,etal.DiabetesCare.2015Apr17.pii:dc142498.來自大慶研究23年隨訪結(jié)果：即便是進(jìn)行干預(yù)，大慶研究中的糖尿病人群（由IGT，即餐后血糖升高的糖尿病前期進(jìn)展而來）與正常人全因每千人年死亡比較：糖尿病病人比正常人壽命縮短11年第4頁/共34頁糖尿病是成人致盲最主要的原因DiabetesCare35:556–564,2012中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志2016年4月第34卷第4期約有1/3的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病性的視網(wǎng)膜病變威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（VTDR）

發(fā)病率10.2%一項(xiàng)上海長期隨訪研究表明：無糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的2型糖尿病患者，5年累積發(fā)病率為46.89％無糖尿病性黃斑水腫（DME）的2型糖尿病患者，5年累積發(fā)病率為19.71％第5頁/共34頁發(fā)達(dá)國家并發(fā)糖尿病足的患者，消耗20%的糖尿病醫(yī)療資源在發(fā)展中國家，糖尿病足患病率更高，消耗多達(dá)40%的糖尿病治療資源總體的截肢率在日本為52.

4%，新加坡為27.2%，我國為21.8%DiabetesResClinPract.2011Oct;94(1):119-25.doi:10.1016/j.diabres.2011.07.011.關(guān)小宏，中華損傷與修復(fù)雜志，2016年第11卷第2期全球下肢截肢研究組：25%~90%的截肢與糖尿病有關(guān)第6頁/共34頁2016《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》：糖尿病相關(guān)性腎病已經(jīng)成為中國慢性腎臟病的最主要的形式NEnglJMed.2016Sep1;375(9):905-6.doi:10.1056/NEJMc1602469.由于糖尿病患病率激增，導(dǎo)致我國慢性腎臟疾病譜由以腎小球腎炎為主轉(zhuǎn)為以糖尿病相關(guān)性腎病為主第7頁/共34頁糖尿病，特別是餐后血糖升高，嚴(yán)重影響患者的“活力”和“生活質(zhì)量”YogeshGautam,AKSharma,AKAgarwal,etal.IndianJCommunityMed.2009October;34(4):346–350.中華疾病控制雜志2010年12月第14卷第12期2.BrodM,

etal.

2015WorldDiabetesCongress

(Poster#0721-P).糖尿病本身和并發(fā)癥癥狀破壞患者生理功能;治療手段復(fù)雜且易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、血糖不穩(wěn)定等負(fù)面影響;嚴(yán)格的生活制度剝奪患者部分生活樂趣和自由;對存在餐后高血糖的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54%的患者無法集中注意力，44%的患者表示工作時需要休息一段時間，28%的患者表示在工作中出現(xiàn)差錯，11%的患者因餐后高血糖需要取消或另行安排會議時間，10%的患者表示因此而錯過會議第8頁/共34頁冠心病遇上糖尿?。簩⑹且淮巍爸旅钡南鄷﨏irculation.2014;130:e104-e106DiabetesCare.2015Aug;38(8)1528-35.伴有糖尿病的冠心病患者，其病變通常累及多支血管，且血管病變的彌漫程度更為嚴(yán)重與非糖尿病患者相比，糖尿病增加CAD患者主要CV事件復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)67%。糖尿病不僅累及微血管，對大血管事件風(fēng)險的增加同樣不可忽視第9頁/共34頁糖尿病嚴(yán)重消耗了本已捉襟見肘的醫(yī)療資源22億2000億預(yù)計(jì)將達(dá)到3600億JulianaCNChan,YuyingZhang,GuangNing,中國糖尿病的個體挑戰(zhàn)和社會解決方案/advocacy/advocacy-priorities/prevention/preventing-diabetes-in.html中國2012年，美國因糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出達(dá)到3220億美元每年美國醫(yī)療費(fèi)用的1/3用于治療糖尿病第10頁/共34頁中國疾病預(yù)防控制中心CDC發(fā)起NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.doi:10.1056/NEJMoa0908292.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.doi:10.1001/jama.2013.168118.JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.doi:10.1001/jama.2017.7596.92,600,000113,900,000109,000,000148,000,000493,400,000388,000,000中國糖尿病和糖尿病前期的大流行不同的方法，同樣的震驚糖尿病糖尿病前期2010年發(fā)布2013年發(fā)布2017年發(fā)布第11頁/共34頁中國糖尿病患者患病率逐年上升

但血糖達(dá)標(biāo)率卻在下降患病率(年)中國成人糖尿病患病率中國2型糖尿病防治指南2010.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.達(dá)標(biāo)率中國成人糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率第12頁/共34頁JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.doi:10.1001/jama.2017.7596.第13頁/共34頁AlvinC.Powers,MD,2017ADA主席2017年ADA：美國糖尿病管理“贏了戰(zhàn)役，輸了戰(zhàn)爭”？在過去20年間美國糖尿病治療取得了巨大成就，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率下降，然而，同一時期內(nèi)的糖尿病患病率卻逐年迅速攀升！NEnglJMed.2014;

370:

1514-23.雖然美國糖尿病患者并發(fā)癥在減少，但美國糖尿病患病率卻在逐年上升第14頁/共34頁美國已出臺世界上首個糖尿病預(yù)防法案：2018年1月開始保險覆蓋糖尿病預(yù)防項(xiàng)目/bill/115th-congress/senate-bill/1299/text/advocacy/advocacy-priorities/prevention/preventing-diabetes-in.html目前醫(yī)?；鸬?/3是花在了糖尿病患者身上醫(yī)保用戶應(yīng)加入循證證實(shí)有效的糖尿病預(yù)防計(jì)劃中，這不僅能改善他們的健康狀況，減少糖尿病的發(fā)生，更能使醫(yī)?；鸬闹С龃蟠鬁p少第15頁/共34頁/bill/115th-congress/senate-bill/1299/text90％的糖尿病前期人群并不知道他們的血糖情況如果50%的糖尿病前期人群能夠成功預(yù)防或延緩糖尿病，那么到2025年，可以節(jié)省成本3000億美元糖尿病與其他疾病不同，其并發(fā)癥及其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可以通過目前可用的醫(yī)療和生活方式干預(yù)來預(yù)防預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥可以節(jié)省金錢，并延長生命為什么要出臺糖尿病預(yù)防法案？第16頁/共34頁DrivingDiscovery推動早期發(fā)現(xiàn)RaisingVoices

擴(kuò)大預(yù)防聲音SupportingthePeople

給予個體支持

BrendaMontgomery,PresidentofHealthCareandEducationfortheADA2017ADA教育學(xué)組：糖尿病預(yù)防的三個要素第17頁/共34頁上醫(yī)治未病中醫(yī)治欲病下醫(yī)治已病第18頁/共34頁在中國，同樣亟待糖尿病管理陣線前移第19頁/共34頁糖尿病前期在我國的知曉率非常低，干預(yù)率幾乎為0選取2010年3-12月成都市城市和農(nóng)村35-70歲中老年人群，共調(diào)查2031人，其中城市1015人，農(nóng)村1016人。采用問卷調(diào)查和標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行研究。觀察城市和鄉(xiāng)村人群糖尿病和糖尿病前期患病率、知曉率及控制達(dá)標(biāo)率。糖尿病前期整體知曉率1.51%其中城市2.44%，農(nóng)村僅為0.60%中國全科醫(yī)學(xué)，2013年11月第16卷第11C期推動早期發(fā)現(xiàn)第20頁/共34頁WHO將“賦權(quán)”描述為“為改善慢性病的健康結(jié)局與生活質(zhì)量而形成的一種積極的合作關(guān)系及患者的自我護(hù)理策略”讓糖尿病前期人群能夠知曉并決定后續(xù)的處置措施（如在年輕群體和特定場所開展血糖篩查）同時，醫(yī)生也要有向病人告知和干預(yù)糖尿病前期的責(zé)任和義務(wù)JuliannaCNChan,YuyingZhang,GuangNing.中國糖尿病的個體挑戰(zhàn)和社會解決方案重視糖尿病高危人群的早期篩查和“賦權(quán)”發(fā)現(xiàn)和知曉是賦權(quán)的第一步第21頁/共34頁糖尿病始于餐后血糖的升高PostChallengeHyperglycemiaDeFronzoRA.MedClinNAm2004;88:787–835.推動早期發(fā)現(xiàn)第22頁/共34頁而中國人在碳水化合物面前餐后血糖更容易升高KataokaM,etal.DiabetMed.2013;30:101–107.納入中國和歐洲健康人群，分別進(jìn)食葡萄糖，泰國香米，印度香米，糙米，無香稻米和蒸谷米，比較中西方人群進(jìn)食葡萄糖和5種不同成分的大米的血糖水平，探討不同種族人群餐后血糖的差異葡萄糖(mmol/L)時間(分鐘)葡萄糖泰國香米印度香米糙米無香稻米蒸谷米中國歐洲P=0.037P<0.001P=0.005P=0.001P=0.001P<0.001中國人餐后血糖增加幅度高于歐洲人推動早期發(fā)現(xiàn)第23頁/共34頁在中國，只查空腹血糖，70%的糖尿病前期會被漏診(IsolatedIGT)50%的糖尿病會被漏診

(IsolatedPostchallengeHyperglycemia)2013中國2型糖尿病防治指南.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011中國糖尿病預(yù)防和早期干預(yù)的核心在于餐后血糖第24頁/共34頁人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病急診入院擇期入院OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

不查餐后血糖，漏診2/3中國心臟調(diào)查不查餐后血糖，漏診80％020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖漏診漏診EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.ACE研究發(fā)起的重要背景----歐洲心臟調(diào)查和中國心臟調(diào)查

冠心病70%合并糖尿病或糖尿病前期，易被漏診第25頁/共34頁如何阻止IGT發(fā)展為糖尿??？第26頁/共34頁生活方式干預(yù)，已經(jīng)被證實(shí)能夠顯著降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險51%58%58%GuangweiLi,PingZhang,JinpingWang,etal.Lancet2008;371:1783–89.DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUP.NEnglJMed2002;346:393-403.JAAKKOTUOMILEHTO,JAANALINDSTROM,JOHANG.ERIKSSON,etal.NEnglJMed2001;344:1343-50.中國大慶研究美國DPP研究芬蘭DPS研究給予個體支持第27頁/共34頁大慶研究：

即使生活方式干預(yù)，

6年仍有43%的IGT會轉(zhuǎn)化為糖尿病GuangweiLi,etal.DiabetesCare.2015Apr17.pii:dc142498.第28頁/共34頁在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步降低糖尿病高危人群的糖尿病風(fēng)險？大慶研究6年隨訪(n=577)研究中，患者進(jìn)行生活方式干預(yù)后，49.6%的患者仍進(jìn)展為糖尿病LOOKAHEAD和DPPOS研究隨訪表明：強(qiáng)化生活方式干預(yù)長期依從性差潘孝仁等.中華內(nèi)科雜志.1995;34(2):108-112.TheLookAheadGroup.NEnglJMed2013;369:145-154Lancet.2009November14;374(9702):1677–1686給予個體支持第29頁/共34頁國際權(quán)威診療規(guī)范一致推薦：

生活方式干預(yù)療效不理想時，應(yīng)考慮采取藥物干預(yù)ENDOCRINEPRACTICEVol14No.7October2008933JClinEndocrinolMetab,October2008,9