重癥急性胰腺炎護理查房

XX科XXX重癥急性胰腺炎的護理查房目錄/Contents0102030405疾病相關(guān)知識病史匯報輔助檢查護理診斷及措施健康教育01急性胰腺炎相關(guān)知識胰腺的定義胰腺是人體的第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、頸、體、尾四部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管和膽總管匯合共同開口于十二指腸乳頭。急性胰腺炎定義急性胰腺炎是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死等炎癥反應(yīng)。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高；重癥常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等并發(fā)癥,稱為重癥急性胰腺炎（SAP)。病因膽石癥與膽道疾病酗酒和暴飲暴食胰管堵塞手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染級藥物病因分型急性水腫型胰腺炎：肉眼可見胰腺水腫、腫脹，鏡下可見腺泡及間質(zhì)性水腫，炎性細(xì)胞浸潤，偶有輕度出血或局灶性壞死。此型胰腺炎占急性胰腺炎的絕大多數(shù)，約80%左右，預(yù)后良好按病理分急性出血壞死型胰腺炎：腺體外觀增大、肥厚，呈暗紫色。壞死灶呈散在或片狀分布，全胰腺壞死很少發(fā)生。腹腔伴有血性滲液，內(nèi)含有大量的淀粉酶。鏡下可見脂肪壞死和腺泡嚴(yán)重破壞，血管被消化，大片狀出血，腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊不清，胰腺導(dǎo)管擴張，動脈內(nèi)血栓形成。。。輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，可有腹脹和腸鳴音減弱，多數(shù)中上腹有壓痛，無肌緊張和反跳痛。按體征分重癥急性胰腺炎：呈重病面容，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。常伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫的局部并發(fā)癥或二者兼有。主要癥狀腹痛惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱低血壓或休克水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂臨床癥狀白細(xì)胞計數(shù)淀粉酶測定血清脂肪酶測定C反應(yīng)蛋白X線、B超、CT、MRI多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞左移。血清淀粉酶超過正常值3被即可診斷此病。常在病后24-72小時增高，持續(xù)7-10天。CPR是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時明顯升高。腹部X線可見“哨兵袢”和“結(jié)腸切割癥”。實驗室檢查及影像學(xué)檢查治療禁食和胃腸減壓治療要點維持水、電解質(zhì)平衡抗感染CRRT治療減少胰液分泌治療原則：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥02病史匯報基本信息床號：07床住院號：1111姓名：呂X

性別：男年齡：50歲職業(yè)：職員文化程度：其他入院時間：****年12月05日體重：平車主訴：中上腹疼痛半天?；拘畔F(xiàn)病史：入院前半天出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，主要部位在劍下，可忍受，未就診。自覺腹痛加重，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，伴肢體乏力、納差、倦怠，伴惡心，急來我院，以“腹痛待查：急性胰腺炎？”于****-12-0501：11收入消化內(nèi)科?；拘畔⒓韧罚杭韧卸啻渭毙砸认傺撞∈?，有高脂血癥病史。個人史：出生本地，否認(rèn)長期外地居住史及境外、湖北、東北疫區(qū)接觸史。否認(rèn)煙、酒嗜好史?；橛罚阂鸦?，育有子女。家族史：無特殊。入院診斷1.重癥急性胰腺炎2.高脂血癥3.電解質(zhì)代謝紊亂4.原發(fā)性高血壓1級5.2型糖尿病風(fēng)險評估Braden評分：19分Morse評分：35分（中度危險）疼痛評分：中度疼痛自理能力評分：0分（完全不能自理）導(dǎo)管滑脫評分:24分（有管道滑脫的風(fēng)險）病情進展12-5

14:40患者因病情危重，以“重癥急性胰腺炎”平車推入我科。神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5cm,對光反射遲鈍。予鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，持續(xù)心電監(jiān)護，予留置導(dǎo)尿。血糖18.5mmol/L。T37.8P98次/分，R18次/分，BP163/102mmHg,SPO296%.15:00留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，引出液呈褐色17:00主管醫(yī)生在床旁行右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)，于18：30行CRRT治療18:00灌腸一次，20分鐘后解大便一次19:10雙通道補液病情進展12-6

08:00遵醫(yī)囑拔出尿管10:30予芒硝外敷腹部11:00灌腸一次，未解便18小時總計12-7患者轉(zhuǎn)科治療12-6總結(jié)入量出量18小時總量63593410VD4579尿1570PO30胃液270透析用1750大便70超濾量150003輔助檢查實驗室檢查12-5①

12-6CRP(<10mg/L)26.5665.09154.71166.05白細(xì)胞(4-10)*109/L21.0114.712.1410.8降鈣素原（<0.1ng/mL）0.126.2414.8117.04血淀粉酶（30-110u/L）1881467脂肪酶(23-300u/L)>2000694實驗室檢查12-5

12-6

鈉(135-145mmol/L)133.9127.5134.2131.1132.2128.4鈣(2.2-2.7mmol/L)1.732.051.991.91.92葡萄糖(4.10-5.90mmol/L)19.15影像學(xué)檢查****-12-5全腹部增強CT:1.胰腺及周圍改變，考慮急性壞死型胰腺炎并周圍蜂窩織炎；

2.脾大，左腎小囊腫；

3.掃描層面雙肺底背側(cè)少許實變。治療及用藥靜脈用藥:

抗感染:美羅培南維持電解質(zhì)酸堿平衡:葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、濃氯化鈉清除炎癥介質(zhì)：持續(xù)CRRT治療改善微循環(huán)：烏司他丁、胃黏膜保護藥：奧美拉唑抑制胰液活性及分泌：甲磺酸加貝酯、生長抑素控制血糖：胰島素霧化用藥:

乙酰半胱氨酸（祛痰）口服用藥:非諾貝特(降血脂)中醫(yī)治療:芒硝、生大黃04護理診斷及措施P1疼痛:腹痛與胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)休息與體位護理措施絕對臥床休息，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。腹痛時取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，以緩解疼痛。保證睡眠，促進體力的恢復(fù)。飲食護理1.禁食與胃腸減壓2.加強營養(yǎng)支持：及時補充水和電解質(zhì)，保證有效血容量用藥護理腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意監(jiān)測用藥前后疼痛有無減輕。P2潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性腎損傷、ARDS密切觀察護理措施嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，嘔吐物，胃腸減壓引流物，腹部體征。監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況；如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時遵醫(yī)囑用藥；準(zhǔn)確記錄24小時出入量無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染發(fā)生；加強口腔護理，同時做好基礎(chǔ)護理，防止相關(guān)導(dǎo)管感染的發(fā)生做好CRRT治療的觀察病人在CRRT治療中，嚴(yán)密觀察血透導(dǎo)管穿刺處狀況，有無出血或皮下出血，采血后加壓時間宜久，動態(tài)觀察病員出血情況，了解病員凝血功能指標(biāo)情況，防止出血發(fā)生，防止血透導(dǎo)管脫出P3焦慮與病情進展急驟有關(guān)

護理措施鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，多與患者進行溝通，轉(zhuǎn)移患者的注意力告知患者家屬多與患者溝通，并關(guān)心患者舉例告知患者配合治療的重要性，告知治療痊愈并出院的患者的例子P4有導(dǎo)管意外劃出的危險與留置血透析管有關(guān)護理措施標(biāo)示警示防非計劃性拔管。加強宣教，告知患者導(dǎo)管的重要性加強交接班，班班評估協(xié)作翻身時，避免導(dǎo)管牽拉。必要時約束患者雙上肢P5知識缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識

疾病知識指導(dǎo)護理措施向病人講解本病的主要誘發(fā)因素、預(yù)后及并發(fā)癥知識。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心等表現(xiàn)時，及時就診飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人掌握飲食衛(wèi)生知識，平時養(yǎng)成規(guī)律進食習(xí)慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，應(yīng)避免刺激性強、產(chǎn)氣多、高脂和高蛋白食物，戒除煙酒。05健康教育少食刺激性強