垂體腺瘤的治療與護理

垂體腺瘤的治療與護理第1頁/共42頁正常的腦下垂體位于蝶鞍內，呈卵圓形，約1.2x1.0x0.5cm大小。垂體分為腺垂體（垂體前葉）和神經(jīng)垂體（垂體后葉）兩部分，具有非常復雜而重要的內分泌功能。垂體通過垂體柄與下丘腦有著密切的聯(lián)系，是人體內分泌系統(tǒng)的司令部。第2頁/共42頁相關解剖-1腦垂體大小橫徑：13mm前后徑：9mm上下徑：6mm重量：男性:500mg

女性:600mg第3頁/共42頁相關解剖-2腦垂體的解剖

遠側部（前葉）腺垂體中間部結節(jié)部腦垂體正中隆起垂體柄 漏斗漏斗柄神經(jīng)垂體

神經(jīng)部（后葉）第4頁/共42頁

腺垂體的正常解剖生理

占腦垂體的75%。腺細胞排列成索或團，網(wǎng)眼內有血竇。細胞生長激素細胞：GH泌乳素細胞：PRL促腎上腺皮質激素細胞：ACTH促甲狀腺激素細胞：TSH促性腺激素細胞：LH（黃體生成素）

FSH（卵泡刺激素）第5頁/共42頁

神經(jīng)垂體無分泌功能，貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH），內含加壓素和催產(chǎn)素。第6頁/共42頁相關解剖-5下丘腦-垂體軸的調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺下丘腦-垂體-性腺第7頁/共42頁二、垂體腺瘤的分類1、按大小分為：微腺瘤（?＜1cm）大腺瘤（1.0cm≤?＜

3.0cm）巨大腺瘤（?≥3.0cm）

第8頁/共42頁2、根據(jù)內分泌功能分類無功能細胞腺瘤有功能性腺瘤PRL腺瘤GH腺瘤營養(yǎng)性激素腺瘤ACTH腺瘤TSH腺瘤GnH腺瘤促激素性激素腺瘤多激素細胞腺瘤第9頁/共42頁3.1侵襲性垂體腺瘤3.2非侵襲性垂體腺瘤3、按生長方式分為第10頁/共42頁垂體腺瘤的病理-1大體病理改變垂體腺瘤通常實性，質軟，無包膜依據(jù)血管豐富的程度，顏色從灰色到紅色瘤組織可有出血、壞死、囊性變及纖維化約1/5的催乳素腺瘤中有砂粒樣鈣化灶

第11頁/共42頁三、臨床表現(xiàn)1、功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)（1）內分泌功能障礙PRL型：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳、不育三聯(lián)征。男性表現(xiàn)為性功能減退，乳房發(fā)育，泌乳陽痿。

GH型：青春期前表現(xiàn)為巨人癥和肢端肥大癥，成人為面容改變、肢端肥大癥。絕大多數(shù)女性患者表現(xiàn)有月經(jīng)失調甚至閉經(jīng)。約80%患者胰島素耐受性增加，30%患有糖尿病。第12頁/共42頁ACTH型：庫欣氏綜合癥的表現(xiàn)，如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，月經(jīng)紊亂，陽痿；電解質紊亂，低血鉀；糖尿病，75%-85%的病人有高血壓。85%的病人出現(xiàn)精神癥狀。表現(xiàn)情感障礙、認知障礙植物神經(jīng)功能障礙。TSH型：很罕見，表現(xiàn)為甲亢癥狀：饑餓、多食、多汗、畏寒、情緒煩躁等。促性腺激素細胞瘤：很罕見，表現(xiàn)為性功能障礙?；旌闲停合嗷旌系呐R床特點。第13頁/共42頁

（2）局部壓迫癥狀頭痛常位于雙顳、前額或眼球后，間歇性或持續(xù)性隱痛。視力視野障礙主要見于大腺瘤，初期表現(xiàn)為視野障礙，隨后出現(xiàn)視力受損。眼底改變表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮。其他神經(jīng)和腦損傷癥狀---腫瘤壓迫垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)尿崩癥和下丘腦功能障礙，累及第三腦室可出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，另外還可出現(xiàn)癲癇，腦脊液漏和嗅覺障礙第14頁/共42頁

視力、視野障礙視力減退雙顳側偏盲垂體大或巨大腺瘤垂體微腺瘤臨床表現(xiàn)第15頁/共42頁四、診斷臨床表現(xiàn)內分泌檢查（PRLGHACTHTSH影像學檢查X線平片，CT，MRI第16頁/共42頁影像學評價MRI檢查對垂體腺瘤的診斷，MRI優(yōu)于CT。高分辨MRI是目前診斷垂體腺瘤的最準確的成像方法。MRI檢查應包括冠狀位、矢狀位及軸位，平掃加強化，第17頁/共42頁垂體腺瘤的診斷-1PRL腺瘤視力、視野改變。內分泌改變女性PRL腺瘤：閉經(jīng)-泌乳-不孕三聯(lián)癥。男性PRL腺瘤：性欲下降，陽痿甲狀腺和腎上腺皮質功能減退血PRL增高影像學改變第18頁/共42頁垂體腺瘤的診斷-2GH腺瘤視力、視野改變。內分泌改變：肢端肥大及巨人癥繼發(fā)性糖尿病垂體功能低下血GH增高影像學改變第19頁/共42頁垂體腺瘤的診斷-3ACTH腺瘤皮質醇增多癥（庫興氏綜合征）視力、視野改變影像學改變第20頁/共42頁垂體腺瘤的治療-1垂體腺瘤治療的目的基本目的緩解腫瘤的壓迫癥狀和體征改善垂體前葉激素分泌過多或不足引起的內分泌缺陷。理想目標：生物學根治，保存或恢復垂體的正常功能。第21頁/共42頁垂體腺瘤的治療-2垂體腺瘤的治療方法手術治療藥物治療GH腺瘤：奧曲肽PRL腺瘤：溴隱亭放射治療第22頁/共42頁垂體腺瘤的治療-手術手術方法經(jīng)蝶竇入路經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路經(jīng)唇下－蝶竇入路經(jīng)顱入路額下硬膜下入路翼點入路經(jīng)眉額下鎖孔入路第23頁/共42頁

經(jīng)蝶垂體腺瘤切除的適應癥各種類型的分泌功能性垂體微腺瘤。如PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。向鞍上。蝶竇內生長的各種大腺瘤和部分巨大腺瘤。視交叉前置的垂體腺瘤。年老體弱不能耐受開顱手術者。χ-刀、γ-刀治療后腫瘤壞死囊變擴大，引起視力障礙者。經(jīng)服用溴隱停無效者。沒有視力損害的垂體腺瘤突發(fā)瘤卒中者。

第24頁/共42頁經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術的禁忌癥侵襲性巨大垂體腺瘤病變主要位于鞍上者。有鼻部感染、蝶竇炎者。有凝血機制障礙者。甲殼型蝶竇入路困難者。

第25頁/共42頁經(jīng)蝶手術步驟動畫演示第26頁/共42頁六、口鼻蝶腫瘤切除術護理要點術前準備：1.心理護理、與病人交談，告知病人垂體瘤為良性腫瘤，向患者講解有關注意事項，以減輕心理壓力，積極配合手術治療。2.術前3日氯麻液以及復方薄荷油滴鼻。術前3日口服強的松5毫克TID（ACTH腺瘤除外）。第27頁/共42頁3.術前一日剪鼻毛，并清潔鼻腔，以預防感染。觀察患者有無口鼻疾患，如牙齦炎、鼻腔癤腫等。如有感染存在，須改期手術。另外還要行右股內側備皮，已備手術中取皮下脂肪填塞蝶鞍。4.指導患者練習張口呼吸，床上大小便。5.如有視力、視野障礙者，外出時要有專人陪護。第28頁/共42頁1、一般處理：按神經(jīng)外科術后護理常規(guī)進行護理，嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化或術后血腫、腦水腫給予對癥處理。取平臥位，血壓平穩(wěn)后無腦脊液鼻漏者抬高床頭15--30°，使腦組織移向顱底而封閉漏口，一周后下床活動。有腦脊液鼻漏者取去枕平臥位7—15天。術后口腔給氧。術后護理

第29頁/共42頁2、準確記錄24小時出入量及每小時尿量，定時監(jiān)測血電解質，早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥及電解質紊亂。3、注意觀察鼻腔滲液情況，鼻腔內紗條48—72小時拔除，隨時觀察鼻孔內有無清水樣液體流出，避免術后劇烈咳嗽，用力擤鼻涕等高壓氣流的沖擊，以防腦脊液鼻漏，指導患者張口呼吸第30頁/共42頁4、觀察病人視力視野改變情況，注意安全防護，將呼叫器放于病人視力范圍內。5、每日按時做口腔護理，防止經(jīng)口腔逆行感染。6、不經(jīng)鼻腔吸痰及插胃管，以免導致逆行感染。第31頁/共42頁7、遵醫(yī)囑按時給予抗菌素。8、保持病室空氣新鮮，每日定時通風。限制探視人員，減少外源性感染因素。第32頁/共42頁

術后處理注意觀察鼻咽部滲血，鼻腔活動性出血，防止誤吸，按全麻術后常規(guī)護理。密切觀察生命體征，早期發(fā)現(xiàn)顱內出血。術后記出入量及每小時尿量。注意垂體功能低下，適當補充激素。防止顱內及傷口感染。術后1－3天拔除鼻腔填塞物。注意腦脊液漏的發(fā)生，平臥休息，防止劇烈咳嗽和噴嚏。

第33頁/共42頁術后并發(fā)癥的護理顱內出血：常在術后24小時內發(fā)生。病人出現(xiàn)意識障礙、瞳孔及生命體征變化。視物不清，視野缺損等提示有顱內出血可能，應及時通知醫(yī)生。第34頁/共42頁尿崩的診斷與處理尿崩是經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術后比較常見的并發(fā)癥，幾乎均見于垂體微腺瘤。尿崩多見于術后3h以后，表現(xiàn)為尿量持續(xù)在300ml/h以上，脈搏逐漸加快、血壓逐漸降低、脈壓逐漸縮小，皮膚粘膜彈性較差，患者自覺煩渴難忍。術后尿崩多為一過性，彌凝口服或皮下應用垂體后葉素后，多在1~3天內穩(wěn)定、1~2周內好轉

第35頁/共42頁由于手術對垂體后葉及垂體柄的影響，術后一過性尿崩發(fā)生率較高，需監(jiān)測每小時尿量，準確記錄出入量，每小時尿量大于200—300毫升，通知醫(yī)生用抗利尿劑，合理經(jīng)口、經(jīng)靜脈補液，保持出入量平衡。尿崩癥第36頁/共42頁病人可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，表情淡漠，全身無力。此時需每日進行血生化檢查，根據(jù)電解質變化及時補充。另外，可讓病人進食含鉀、鈉較高的橙子、獼猴桃、咸菜等食物。低鉀、低血鈉等水電解質紊亂。第37頁/共42頁腦脊液鼻漏的診斷及處理經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術后常見的并發(fā)癥，垂體微腺瘤術后多見，可能由此造成顱內感染。表現(xiàn)為由鼻孔連續(xù)滴出數(shù)滴無色或淡血性水樣液體。漏液較輕時無需特殊處理。漏液較重應行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管援續(xù)體外引流，必要時經(jīng)蝶手術修補鞍底。

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由于術中鞍隔破損所致。腦脊液鼻漏可發(fā)生于術后1-5天，尤其是拔除鼻腔填塞砂條后，觀察病人鼻腔中有無清亮液體流出。因腦脊液含有葡萄糖，可用尿糖試紙檢測，如呈陽性則提示有