婦產(chǎn)科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥第1頁/共37頁婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)與內(nèi)外科疾病的鑒別診斷第2頁/共37頁（一）詳盡的病史腹痛發(fā)作方式與誘因：1、突然發(fā)作：空腔臟器急性穿孔、破裂或梗阻2、由輕漸重：炎癥3、疼痛誘因：劇烈運(yùn)動、高脂飲食、暴飲暴食

第3頁/共37頁2.腹痛的性質(zhì)和部位：A、上腹痛：潰瘍病或穿孔；B、右上腹痛：急性膽囊炎；C、持續(xù)性疼痛：腹內(nèi)炎癥或出血；D、陣發(fā)性絞痛：空腔臟器梗阻或痙攣；E、持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加?。汗Ｗ璋橛醒装Y或絞窄。第4頁/共37頁3.腹痛的轉(zhuǎn)移和放射：第5頁/共37頁4.惡心、嘔吐：A、嘔吐在腹痛之后：炎癥性外科急腹癥；B、先嘔吐后腹痛或嘔吐時(shí)不伴有腹痛者：多為內(nèi)科疾患，如急性胃腸炎、胃炎;C、嘔吐發(fā)生在陣發(fā)性腹痛最劇烈時(shí)：胃腸道或尿路有梗阻。第6頁/共37頁5.排便異常：A、腸道炎癥：排便次數(shù)增多；B、晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、腸脹氣；C、盆腔膿腫，宮外孕：大便次數(shù)增多或里急后重感；第7頁/共37頁6.既往史和月經(jīng)史：1、80%胃、十二指腸潰瘍穿孔均有慢性既往史;2、粘連性腸梗阻多由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷所致。第8頁/共37頁（二)急腹癥鑒別診斷

1.是否為外科急腹癥或其他科(1）腹部疼痛是外科急腹癥最先出現(xiàn)的主要癥狀；發(fā)熱多發(fā)生在腹痛之后；若先發(fā)熱后腹痛往往是內(nèi)科疾病如胃腸炎；（2）外科急腹癥的腹痛程度較重，且部位明確而固定，局部壓痛而拒按，甚至腹式呼吸運(yùn)動受限制。第9頁/共37頁2.是何種性質(zhì)的急腹癥急性炎癥型：發(fā)病較緩慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性鈍痛，病變部位固定有壓痛。急性穿孔型：起病急驟，腹痛較劇烈，迅速發(fā)展為腹膜炎，可伴有休克，腹腔有積液或游離氣體。急性出血型：內(nèi)臟器官破裂，出血性休克，急性貧血，移動性濁音陽性，腹膜刺激癥狀較輕。急性梗阻型：起病急，腹痛劇烈，陣發(fā)性加劇，一般無腹膜刺激征。急性臟器絞窄：如絞窄性腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。起病很急，腹痛劇烈，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。早期無腹膜刺激征。晚期出現(xiàn)局部壓痛。急性血管栓塞：主要是腸系膜A栓塞，起病突然，絞痛明顯，易于休克。常有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失第10頁/共37頁

3.病變在哪個(gè)臟器右下腹炎性腹脹:闌尾炎；右上腹疼痛多為膽囊炎。第11頁/共37頁4.病變已發(fā)展到什么階段（1）感染性急腹癥：由輕到重，由局部向四周擴(kuò)散，最后導(dǎo)致膿毒性休克（2）空腔臟器穿孔或破裂：全身性中毒表現(xiàn)較早，甚至腸麻痹，脫水，酸中毒，膿毒性休克（3）腹腔內(nèi)大出血：取決于出血速度和失血量多少，不及時(shí)處理即可出現(xiàn)低血容量性休克（4）內(nèi)臟器官的急性血液循環(huán)障礙：如絞窄性腸梗阻，腸系膜血管栓塞等可逐步發(fā)生臟器缺血性壞死，造成全身情況惡化，進(jìn)而發(fā)生休克。第12頁/共37頁二.婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)婦科急腹癥要詢問的病史要點(diǎn)(1)年齡(2)月經(jīng)情況：要明確是正常月經(jīng)還是異常性陰道出血，有無閉經(jīng)史(3)婚姻狀況及妊娠史：妊娠次數(shù)，分娩方式，不良妊娠史（流產(chǎn)、葡萄胎、宮外孕）(4)性病史

第13頁/共37頁(5)以往有無經(jīng)常性下腹部疼痛史(6)有無擬診盆腔腫塊病史(7)手術(shù)史(8)腹痛可能誘發(fā)因素；性交、劇烈運(yùn)動或勞累、創(chuàng)傷、經(jīng)期衛(wèi)生保護(hù)不當(dāng)(9)疼痛相關(guān)癥狀與體征：發(fā)熱、嘔吐、便感、昏厥、尿頻尿痛、陰道排液或出血、貧血或白分增高第14頁/共37頁2.婦科急腹癥體檢要點(diǎn)與輔助檢查(1)觀察病員全身狀況，可略知病情輕重，或擬診發(fā)生的病因(2)全身體檢，尤其下腹部觸診及移動性濁音。腹腔積液＞1000ml，移動性濁音陽性。(3)婦科檢查(4)盆腔、腹腔B超檢查：B超估計(jì)出腹腔積血的量，即每1cm的液平段，腹腔積液約500ml。(5)尿HCG或血βHCG。(6)血常規(guī)：血色素每下降1g，估計(jì)出血約300-400ml。(7)腹部立位平片：腹腔內(nèi)氣體＞50ml，X線片可陽性。(8)腹腔鏡：腹腔積血＞50ml，腹腔鏡檢查可陽性發(fā)現(xiàn)。第15頁/共37頁(8)必要時(shí)行后穹隆穿刺或腹部穿刺。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)：盆腔積液前后徑＞20mm,后穹窿穿刺陽性率高，如＜20mm,陽性率低。腹腔積血＞100ml，診斷性腹穿可陽性，抽出＞0.1ml的不凝血即陽性。根據(jù)穿刺液的顏色判斷急腹癥的類型穿刺液驗(yàn)HCG、P，與外周血HCG、P比較

HCGP首先考慮穿刺液高異位妊娠流產(chǎn)或破裂外周血差不多高宮內(nèi)孕合并黃體破裂或異位妊娠合并黃體破裂穿刺液高高異位妊娠流產(chǎn)或破裂合并黃體破裂第16頁/共37頁卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂第17頁/共37頁一、臨床表現(xiàn)突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，陣發(fā)性加劇，與體位改變有關(guān)伴隨癥狀：1）伴惡心、嘔吐，腹膜牽引絞窄所致2）伴腰痛3）可能有卵巢腫瘤的病史第18頁/共37頁二、體征急性腹痛面容，血壓正常腹痛軟，腹膜刺激征局限于下腹痛一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張或者無。婦科檢查：子宮一側(cè)可捫及腫塊，張力大，與子宮之間壓痛明顯。第19頁/共37頁三、輔助檢查B超示附件腫物：如以前有附件腫瘤或囊腫病史，可較前明顯增大；囊腫張力大；扭轉(zhuǎn)時(shí)間長，可有盆腔積液。第20頁/共37頁四、好發(fā)因素蒂部長：游離，活動度大中等大?。杭s7~10cm中心偏的腫瘤體位改變第21頁/共37頁五、病理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻→腫瘤充血，血管破裂，流體增大，瘤內(nèi)出血→動脈受阻→腫瘤壞死、破裂、感染第22頁/共37頁六、治療

一經(jīng)確診，應(yīng)盡快治療。因扭轉(zhuǎn)24小時(shí)以上常繼發(fā)腫瘤壞死。術(shù)中切除標(biāo)本應(yīng)注意檢查有無惡變。必要時(shí)送冰凍檢查。手術(shù)方式：1）患側(cè)附件切除術(shù)2）蒂復(fù)位后囊腫剔除術(shù)第23頁/共37頁有以下可以考慮蒂復(fù)位后囊腫剔除術(shù)：1）40歲以下，腫瘤大體觀為良性，表面血運(yùn)良好，瘤蒂部無明顯腫脹；2）腫瘤呈淺灰色，有點(diǎn)狀壞死，瘤蒂部有腫脹無淤血；3）腫瘤表面呈黑灰花斑狀，變黑直徑小于0.5cm，流體不有充血水腫和輕度淤血，但無壞死破裂，可先復(fù)位剝出腫瘤，用40℃溫鹽水濕敷保留之殘部，觀察15分鐘，如血運(yùn)好轉(zhuǎn)則保留；4）符合上述條件，但大體觀不能確定腫瘤性質(zhì)者，則先復(fù)位剝下腫瘤快速病理檢查，再決定下步手術(shù)。第24頁/共37頁婦產(chǎn)科出血性休克的監(jiān)測第25頁/共37頁監(jiān)測指標(biāo)：1.休克指數(shù)(shockindex)估計(jì)出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓，正常值為0.5表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系________________________________________休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例________________________________________ 1.0100020~30 1.5150030~40 2.0200040~50_________________________________________ 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計(jì)約為1500ml

第26頁/共37頁2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg

一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計(jì)出血已>1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。

4.脈搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6.中心靜脈壓第27頁/共37頁休克的臨床表現(xiàn)及分期休克程度輕度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苦神志尚清、表情淡漠意識模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴，可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白、肢端青紫皮膚溫度正常、發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯脈搏＜100bpm,尚有力100-120bpm速而細(xì)弱、摸不清血壓收縮壓正?；蛏愿摺⑹鎻垑涸龈?，脈壓差降低收縮壓90-70mmHg，脈壓差降低收縮壓＜70mmHg或測不到體表血管正常淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈延遲淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈延遲尿量正常尿少尿少或無尿估計(jì)失血量＜20%（＜800ml）20%-40%（800-1600ml）＞40%（＞1600ml）第28頁/共37頁失血性休克的急救、治療(二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；第29頁/共37頁

A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；

B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。可改善微循環(huán)；不宜超過1000ml；

C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/3~2/3。輸全血量：液體量=1:3

全血(新鮮最好)：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸速度（HCT≤25~30%）；每輸2u的紅細(xì)胞，血色素大約上升1.0-1.5g/L；血小板：多用于凝血障礙；2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：第30頁/共37頁收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml<90500<80100<601500

注意：每輸全血3000ml,補(bǔ)充1克鈣3.輸血速度第31頁/共37頁（三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250ml，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；第32頁/共37頁（五）應(yīng)用心、血管活性藥； 嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭取時(shí)間補(bǔ)充血容量； 多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管 間羥胺（阿拉明）： 麻黃堿：在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，用量半支，在血壓恢復(fù)后立即停藥第33頁/共37頁（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用