婦科內分泌疾病

婦科內分泌疾病第1頁/共45頁一、功能失調性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding第2頁/共45頁青春前生育期絕經后青春發(fā)育(11～13歲)絕經(48歲)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生與雌激素第3頁/共45頁功能失調性子宮出血簡稱：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）內外生殖器官及全身無器質性病變調節(jié)生殖神經內分泌功能的機制失常引起異常子宮出血第4頁/共45頁［分類］無排卵性功能失調性子宮出血

多見于青春期和絕經過渡期婦女排卵性月經失調:

多見于育齡婦女第5頁/共45頁下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節(jié)靶細胞效應異常卵巢不排卵無排卵性功能失調性子宮出血第6頁/共45頁青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵第7頁/共45頁絕經過渡期功血在絕經過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵第8頁/共45頁［臨床表現］子宮不規(guī)則出血：月經周期紊亂，經期長短不一，經量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導致休克第9頁/共45頁異常子宮出血分類月經過多：周期規(guī)則，但經期延長（>7日）或經量過多（>80ml）經量過多：周期規(guī)則，經期正常，但經量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經期延長，經量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經期可延長而經量正常月經過頻：月經頻發(fā)，周期縮短第10頁/共45頁［一般治療］預防感染糾正貧血加強營養(yǎng)保證休息第11頁/共45頁藥物治療-功血：一線治療［治療原則］青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調整周期、恢復排卵絕經過渡期功血：止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變第12頁/共45頁1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時內見效24～48小時內出血基本停止96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷第13頁/共45頁(1）聯合用藥口服避孕藥———青春期和生育年齡無排卵性功血復方低劑量避孕藥：

-出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個周期復方單相口服避孕藥

-急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯合的基礎上，加用雄激素，可加速止血第14頁/共45頁(2）雌激素適應證：

-急性大量出血者：大劑量

-間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：

-血液高凝狀態(tài)者

-血栓性疾病史患者第15頁/共45頁

常用雌激素藥物①苯甲酸雌二醇②結合雌激素：倍美力③天然雌激素：補佳樂第16頁/共45頁(3）孕激素作用機制：

-

子宮內膜轉化為分泌期

-起藥物性刮宮作用適應證：

-體內已有一定雌激素水平的功血患者第17頁/共45頁

常用孕激素藥物①天然黃體酮：黃體酮針肌注，黃體酮膠囊口服②合成孕激素：安宮黃體酮（甲羥孕酮），婦康片（炔諾酮）第18頁/共45頁(4）雄激素：

-絕經過渡期功血,藥物；甲基睪丸素等(5）宮內孕激素釋放系統(tǒng)：

-嚴重月經過多-通過在宮腔內放置含孕酮或左炔諾酮宮內節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內膜(6）其他：

-非甾體類抗炎藥物

-止血藥物（氨甲環(huán)酸、止血敏、維生素k、安坤顆粒，三七粉）第19頁/共45頁2.調整月經周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復正常內分泌功能

-建立正常月經周期對絕經過渡期患者

-控制出血

-預防子宮內膜增生癥第20頁/共45頁(1）雌、孕激素序貫法：模擬自然月經周期中卵巢內分泌變化雌、孕激素序貫應用子宮內膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。51015211用藥日期610152025人工周期日數出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第21頁/共45頁(1）雌、孕激素序貫法用藥原則：雌、孕激素序貫療法建立人工周期。自月經的第1--5天起應用雌激素，連續(xù)應用20--24天，應用雌激素的最后7--10天加用孕激素。雌激素可選用結合雌激素（倍美力，每日0.625--1.25mg）、戊酸雌二醇（補佳樂，每日1--2mg）、乙炔雌二醇（每日20--30μg）。孕激素常用醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，每日4--10mg）?？她g蒙已經制成序貫包裝，服用時僅需按包裝板上箭頭所指方向，每日按時服用1片即可。也可選用三相避孕片、媽富?。ㄈパ踉邢┤泊拼计┻_英3-5（復方醋酸環(huán)丙孕酮）等短效口服避孕藥來建立人工周期。第22頁/共45頁(2）雌、孕激素聯合法：生育年齡功血內源性雌激素水平較高者絕經過渡期低劑量給藥，連服21日，連續(xù)3個周期為一個療程。對停藥后仍未能建立正常月經周期者，可重復上述聯合療法第23頁/共45頁(3）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第24頁/共45頁3.促排卵青春期：不提倡使用促排卵藥物有生育要求無排卵不孕患者：針對病因促排卵第25頁/共45頁4.手術治療刮宮術：

-急性大出血

-子宮內膜癌高危因素的功血子宮內膜切除術：

-經量多絕經過渡期

-經激素治療無效且無生育要求的功血

-術前必須有明確的病理學診斷子宮切除術：

-無生育要求且經各種治療效果不佳第26頁/共45頁子宮內膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內膜病理診斷適應證：年齡>40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內膜厚度>12mm藥物治療無效具有子宮內膜癌高危因素子宮內膜活組織檢查第27頁/共45頁二、排卵性月經失調經間出血黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)圍排卵期出血月經過多第28頁/共45頁有排卵型功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為多見

-月經有周期規(guī)律，但在周期不同時期規(guī)律地出現異常出血。

-婦科檢查正常有周期性排卵經間出血：圍排卵期出血、經前出血、經期延長。月經過多：月經周期及經期正常，可見于器質性和功能性疾病。多個規(guī)律周期每次經量>80ml。第29頁/共45頁有排卵型功血－經間出血發(fā)病機制黃體期出血（黃體不?。?/p>

-黃體期孕激素分泌不足

-黃體過早衰退

-子宮內膜分泌反應不良黃體期縮短卵泡期出血（黃體萎縮不全）

-黃體發(fā)育良好

-萎縮過程延長

-子宮內膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血

-排卵前血內雌激素水平下降過

-內膜對雌激素波動過度敏感

-一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致第30頁/共45頁有排卵型功血-月經過多發(fā)病機制子宮內膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴張，血小板聚集受抑制內膜局部纖溶亢進其他卵泡期子宮內膜VEGF、NO表達增加使血流增加子宮內膜ET釋放第31頁/共45頁有排卵型功血－經間出血［病因］黃體期出血（經前出血）-BBT雙相未降即出血，月經周期正常-經期長，先少后多，-黃體不足或過早退化，不能維持內膜完整性卵泡期出血（經期延長）-BBT雙相，月經周期正常-經期長，先多后少-新周期卵泡發(fā)育遲緩，內膜修復不良；黃體萎縮不全，內膜脫落不全圍排卵期出血：機理尚不完全清楚-發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動-或排卵前血E2水平下降過多-或內膜對E2波動過度敏感第32頁/共45頁有排卵性功血－經間出血

［臨床表現］圍排卵期出血：經期≤7天,血停數天又出血,量少,持續(xù)1～3天,時有時無經前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血,持續(xù)天數不等；BBT下降后出血量增多如月經,并按時停止月經期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天第33頁/共45頁黃體不健治療促進卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素，協同FSH促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育氯米芬：與內源性雌激素受體競爭性結合促使垂體釋放FSH和LH促進月經中期LH峰形成

在監(jiān)測到卵泡成熟時，使用絨促性素，以加強月經中期LH排卵峰第34頁/共45頁黃體不健治療黃體功能刺激療法

-基礎體溫上升后隔日肌注HCG1000～2000U，共5次。黃體功能替代療法

-自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療：

-溴隱亭第35頁/共45頁黃體萎縮不全治療孕激素無生育要求者可口服避孕藥絨促性素用法同黃體功能不足第36頁/共45頁圍排卵期出血治療對癥止血第37頁/共45頁月經過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（曼月樂）孕激素內膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）

手術治療（二線治療）無生育要求者宮腔鏡內膜去除治療子宮切除手術子宮動脈栓塞術第38頁/共45頁月經過多激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非激素類宮內系統(tǒng)者需要避孕的患者合并應用氨甲環(huán)酸改用左炔諾孕酮-宮內釋放系統(tǒng)如果出血控制不理想，建議改用其他避孕方法復方避孕藥左炔諾孕酮-宮內釋放系統(tǒng)長效孕激素3個月后復查，必要時加氨甲環(huán)酸6個月后復查，如果出血控制不理想，可再調整3個月后復查，如果出血控制不理想，可再調整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008第39頁/共45頁月經過多非激素治療方案選擇OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008無避孕要求或不愿激素治療者氨甲環(huán)酸1g,Bid使用3個月療效好、無副作用，可繼續(xù)治療。療效欠佳或有不能耐受的副作用，可換用其他藥物。第40頁/共45頁子宮內膜去除術適應證全身或血液系統(tǒng)疾病有排卵型月經過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、