糖尿病中醫(yī)防治講座

背景疾病概述病因病機(jī)診斷治療當(dāng)前1頁(yè)，總共50頁(yè)?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》發(fā)布背景西醫(yī)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》更新情況根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展不定期修訂指南，一般每2～3年修訂一次，逐步過(guò)渡到每年一次在《中華糖尿病雜志》上發(fā)表或發(fā)行單行本，同時(shí)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）網(wǎng)站上公布當(dāng)前2頁(yè)，總共50頁(yè)?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》發(fā)布背景

2007年版對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性

2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國(guó)人群資料修改血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖反映治療新進(jìn)展2003年初次編寫(xiě)以“九五綱要”為依據(jù)堅(jiān)持預(yù)防為主方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)2013年版(征求意見(jiàn)版）主題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”指導(dǎo)思想是：應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、反映新進(jìn)展

《中國(guó)2型糖尿病防治指南》發(fā)展和修改歷程當(dāng)前3頁(yè)，總共50頁(yè)?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》發(fā)布背景2004中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》2010

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》2006國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病臨床診療指南》2006北京市中醫(yī)藥管理局《北京地區(qū)中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》2007國(guó)家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》2007世界衛(wèi)生組織西太區(qū)《用于2型糖尿病傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南》當(dāng)前4頁(yè)，總共50頁(yè)?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》發(fā)布背景《糖尿病中醫(yī)防治指南》是國(guó)家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司立項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目之一，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)負(fù)責(zé)編寫(xiě)，是指導(dǎo)和規(guī)范中醫(yī)防治糖尿病的綱領(lǐng)性文件?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》于2005年12月正式立項(xiàng)，2007年開(kāi)始出版發(fā)行。當(dāng)前5頁(yè)，總共50頁(yè)?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》發(fā)布背景《糖尿病中醫(yī)防治指南》編寫(xiě)目的：旨在為中醫(yī)防治糖尿病提供技術(shù)方法，促進(jìn)中醫(yī)糖尿病防治的科學(xué)化，規(guī)范化，促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)防治糖尿病的健康發(fā)展，能適應(yīng)新形勢(shì)下中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需要和中醫(yī)糖尿病從業(yè)人員臨床科研工作的需要。當(dāng)前6頁(yè)，總共50頁(yè)。疾病概述糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足（胰島素分泌缺陷），以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低（胰島素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。當(dāng)前7頁(yè)，總共50頁(yè)。胰島素（效應(yīng)）抵抗遺傳因素基因缺陷后天因素代謝障礙、激素紊亂、藥物、應(yīng)激等胰島素（效應(yīng)）抵抗作用減弱分泌量代償增加*外周組織攝取利用葡萄糖障礙*促進(jìn)肝攝取糖減弱，抑制肝輸出糖減弱*過(guò)量的胰島素對(duì)其他組織（如血管內(nèi)皮）、代謝、血壓的不利影響存在。當(dāng)前8頁(yè)，總共50頁(yè)。胰島素（分泌）缺陷遺傳因素環(huán)境因素胰島素（分泌）缺陷*對(duì)血糖變化不能作出靈敏的分泌反應(yīng)第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失（點(diǎn)火失靈）第二時(shí)相分泌延緩早期：相對(duì)不足（分泌峰與血糖峰不相匹配）晚期：絕對(duì)不足（分泌量低于正常）*分泌量減少當(dāng)前9頁(yè)，總共50頁(yè)。FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003當(dāng)前10頁(yè)，總共50頁(yè)。中國(guó)糖尿病患病率持續(xù)攀升9.7%15.5%92.450.8中國(guó)印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人數(shù)(百萬(wàn))中國(guó)患病率(%)2010年3月IDF媒體發(fā)布會(huì)，通告了中國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)情況，宣布中國(guó)糖尿病患者人數(shù)高達(dá)9240萬(wàn)，1.482億成人處于糖尿病前期，“已超過(guò)印度，成為世界糖尿病流行病的中心”

---Brussels，Belgium.25March2010YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.當(dāng)前11頁(yè)，總共50頁(yè)。我國(guó)T2DM患病率特點(diǎn)患病率急劇增加發(fā)病年齡年輕化血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在各地發(fā)病狀況差異巨大農(nóng)村城市化，糖尿病患病率增加當(dāng)前12頁(yè)，總共50頁(yè)。我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)

以2型糖尿病為主13當(dāng)前13頁(yè)，總共50頁(yè)。我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn)我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題當(dāng)前14頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥問(wèn)題嚴(yán)重2001年糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者60%合并腎病、眼病患者各占34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因當(dāng)前15頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病因嚴(yán)重慢性并發(fā)癥而恐怖糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變糖尿病腎病腦卒中心血管疾病腦血管疾病和卒中發(fā)生率增高2－4倍美國(guó)成人中每年新發(fā)24000盲人患者的首位致盲原因每年新發(fā)終末期腎病的成人患者中44%是由糖尿病引起每年60%的新發(fā)非創(chuàng)傷性截肢患者的首位致殘?jiān)蛎?0個(gè)糖尿病患者中有8個(gè)死于心血管疾病，預(yù)期壽命減少5－10年NIDDK，NationalDiabetesStatisticsfactsheet.HHS，NIH，2006.當(dāng)前16頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)當(dāng)前17頁(yè)，總共50頁(yè)。病名研究消渴疾病廣義狹義多飲、多食、多尿等為主癥的一類病證，含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)分泌疾病。多飲、多食、多尿，尿有甜味、消瘦為特征，稱為消渴病，即糖尿病。疾病規(guī)范化病名規(guī)范化、定義規(guī)范化、指標(biāo)規(guī)范化、診斷規(guī)范化、辨證規(guī)范化、分型規(guī)范化。規(guī)范化的目的

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)DM具有相同涵義探討中西醫(yī)兩者的有機(jī)結(jié)合點(diǎn)消渴字義消谷善饑、形體消瘦、口渴多飲當(dāng)前18頁(yè)，總共50頁(yè)。中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”范疇。內(nèi)生燥熱耗傷陰精口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結(jié)、乏困無(wú)力、皮膚燥癢、易生癤腫。飲食不節(jié)積熱傷津情志失調(diào)郁火傷陰先天不足水火失衡

癥見(jiàn)津虧、氣虛、陽(yáng)虛、寒凝瘀血、痰濕、氣滯、熱毒外感邪氣消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周?chē)窠?jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┫首冏C當(dāng)前19頁(yè)，總共50頁(yè)。情志失調(diào)久坐少動(dòng)飲食因素療效可靠病因病機(jī)

五臟柔弱稟賦異常素體陰虛內(nèi)外因相合致病病因病機(jī)當(dāng)前20頁(yè)，總共50頁(yè)。病因稟賦

稟賦虛弱，肺腎虧損，脾胃怯弱，

金水未能相涵，脾胃升降失序。當(dāng)前21頁(yè)，總共50頁(yè)。病因

飲食30年中國(guó)人的餐桌發(fā)生了翻天覆地的變化主副食、葷素食結(jié)構(gòu)不合理（大魚(yú)大肉，暴飲暴食，高脂肪、高蛋白、高熱量、低纖維）是釀成生活方式疾病的基礎(chǔ)當(dāng)前22頁(yè)，總共50頁(yè)。病因情志愁思郁結(jié),內(nèi)火自燃,津枯液耗,發(fā)為消證大病。雜事冗繁，心陽(yáng)過(guò)動(dòng)，腎陰暗耗，五液干涸，陽(yáng)愈熾盛，陰虛熱盛，而病消渴。

當(dāng)前23頁(yè)，總共50頁(yè)。病機(jī)演變初期：情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰—標(biāo)實(shí)為主；中期：氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛，夾痰濁、瘀血—本虛為主；晚期：病位在五臟，可涉及心肺，陰虛、氣虛為本，多虛實(shí)夾雜。病機(jī)復(fù)雜：本虛、痰濁、瘀血相互影響，痰濁是瘀血形成的病理基礎(chǔ)，瘀血貫穿糖尿病始終，痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血。當(dāng)前24頁(yè)，總共50頁(yè)。瘀血貫穿消渴全病程六郁（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽(yáng)（晚期）氣血津液內(nèi)郁化熱推動(dòng)無(wú)力內(nèi)生瘀血陽(yáng)虛寒凝內(nèi)生瘀血消渴變證消渴本證胸痹（冠心?。┲酗L(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周?chē)窠?jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。┊?dāng)前25頁(yè)，總共50頁(yè)。疾病診斷

中醫(yī)診斷

癥狀體征典型癥狀：“三多一少”其他癥狀：皮膚、外陰瘙癢、肥胖、視物模糊并發(fā)癥期：肢麻、便秘、心悸、氣短、水腫、男子陽(yáng)萎等

大血管

微血管神經(jīng)病變骨關(guān)節(jié)病變肌肉病變當(dāng)前26頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前27頁(yè)，總共50頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)當(dāng)前28頁(yè)，總共50頁(yè)?？诜﨩GTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）當(dāng)前29頁(yè)，總共50頁(yè)?？诜﨩GTT試驗(yàn)試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT當(dāng)前30頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病診斷注意點(diǎn)在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查當(dāng)前31頁(yè)，總共50頁(yè)。

消渴病的中醫(yī)治療3心理調(diào)節(jié)4中醫(yī)辨證論治1飲食治療運(yùn)動(dòng)治療25特色療法。當(dāng)前32頁(yè)，總共50頁(yè)。

飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重。

當(dāng)前33頁(yè)，總共50頁(yè)。

飲食治療的目標(biāo)和原則控制體重在正常范圍內(nèi),保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來(lái)獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

當(dāng)前34頁(yè)，總共50頁(yè)。食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性飲食治療的目標(biāo)和原則當(dāng)前35頁(yè)，總共50頁(yè)。飲食治療的目標(biāo)和原則食療菜肴與藥膳。適合糖尿病患者食用的菜肴與藥膳有：苦瓜：清熱解毒，除煩止渴，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明苦瓜有明顯降低血糖作用。中國(guó)科學(xué)院動(dòng)物研究所和解放軍197醫(yī)院報(bào)道用苦瓜制劑治療糖尿病29例，總有效率達(dá)79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鮮苦瓜作菜食用或紅燒苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虛寒者不宜服用。當(dāng)前36頁(yè)，總共50頁(yè)。飲食治療的目標(biāo)和原則玉米須煲瘦豬肉：玉米須30g，瘦豬肉100g，煮熟飲湯食肉，適用于一般糖尿病患者。清蒸茶鯽魚(yú)：鯽魚(yú)500g，綠茶20g左右，蒸熟，淡食魚(yú)肉。適用于糖尿病。其他菜類：素炒豌豆、素炒豆芽菜、素炒冬瓜、素炒菠菜、炒綠豆芽、香干絲炒芹菜、冬菇燒白菜等均適宜糖尿病食用。當(dāng)前37頁(yè)，總共50頁(yè)。

運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)的益處加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺(jué)改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運(yùn)動(dòng)治療的原則適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車(chē)、游泳等當(dāng)前38頁(yè)，總共50頁(yè)。消渴病運(yùn)動(dòng)治療當(dāng)前39頁(yè)，總共50頁(yè)。消渴病運(yùn)動(dòng)治療當(dāng)前40頁(yè)，總共50頁(yè)。

消渴病辨證分型[1][1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.辨證論治肝胃郁熱證

胃腸實(shí)熱證

脾虛胃熱證

上熱下寒證

陰虛火旺證氣陰兩虛證兼痰證

兼瘀證

當(dāng)前41頁(yè)，總共50頁(yè)。消渴病辨證論治肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則：開(kāi)郁清熱。方藥：大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。當(dāng)前42頁(yè)，總共50頁(yè)。消渴病辨證論治胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。治則：通腑泄熱。方藥：大黃黃連瀉心湯加減;大黃、黃連、黃芩等。當(dāng)前43頁(yè)，總共50頁(yè)。消渴病辨證論治脾虛胃熱證：心下痞滿，呃逆，納呆，便溏，或腸鳴下利，心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無(wú)力。治則：辛開(kāi)苦降。方藥：半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜等