功能失調(diào)性子宮出血及閉經(jīng)

（優(yōu)選）功能失調(diào)性子宮出血及閉經(jīng)當(dāng)前1頁(yè)，總共70頁(yè)。一、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因1、內(nèi)部因素:如精神緊張、情緒變化、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等2、外部因素：如環(huán)境及氣候改變等影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。當(dāng)前2頁(yè)，總共70頁(yè)。

病理生理無排卵功血青春期絕經(jīng)過渡期卵巢對(duì)垂體促性腺激素反應(yīng)低下垂體促性腺激素不足當(dāng)前3頁(yè)，總共70頁(yè)。無排卵性功血出血的機(jī)制一、子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗產(chǎn)生突破性出血1、低水平雌激素——間斷性少量出血，出血時(shí)間延長(zhǎng)，2、高水平雌激素——長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)后急性突破出血，血量洶涌。二、由于一批卵泡閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平下降，引起撤退性出血當(dāng)前4頁(yè)，總共70頁(yè)。三、子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷1、組織脆性增加2、子宮內(nèi)膜脫落不全致修復(fù)困難3、血管結(jié)構(gòu)及功能異常4、凝血及纖溶異常5、血管舒張因子異常當(dāng)前5頁(yè)，總共70頁(yè)。子宮內(nèi)膜的病理變化子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為不同程度的增生期，少數(shù)呈萎縮性改變。1、子宮內(nèi)膜增生癥（1）、單純型增生（腺囊型增生過長(zhǎng)）（2）、復(fù)雜型增生（腺瘤型增生過長(zhǎng)）（3）、不典型增生：即癌前病變10%-15%可轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌。當(dāng)前6頁(yè)，總共70頁(yè)。2、增生期子宮內(nèi)膜3、萎縮型子宮內(nèi)膜：子宮內(nèi)膜變薄，腺體少而小。當(dāng)前7頁(yè)，總共70頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)改變：最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。一般無痛經(jīng)。2、貧血3、婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常當(dāng)前8頁(yè)，總共70頁(yè)。根據(jù)出血特點(diǎn)分為：月經(jīng)過多子宮不規(guī)則過多出血子宮不規(guī)則出血月經(jīng)過頻當(dāng)前9頁(yè)，總共70頁(yè)。診斷1、病史：年齡、月經(jīng)史、有無誘因，有無用激素病史、有無妊娠及其他疾病。2、體格檢查：排除全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。3、輔助檢查：（1）診斷性刮宮：具有診斷和治療作用。當(dāng)前10頁(yè)，總共70頁(yè)。（2）、超聲檢查

（3）、宮腔鏡檢查（4）、基礎(chǔ)體溫測(cè)定：?jiǎn)蜗嘈?。?）、激素測(cè)定：P低、PRL↑、T3、T4（6）、妊娠試驗(yàn)

(7)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查當(dāng)前11頁(yè)，總共70頁(yè)。(8)、感染病原體檢測(cè)：淋球菌，支原體，衣原體。(9）、紅細(xì)胞↓（10）、凝血功能測(cè)定當(dāng)前12頁(yè)，總共70頁(yè)。鑒別診斷1、異常妊娠或妊娠并發(fā)癥2、生殖器官腫瘤3、生殖器官感染4、性激素類藥物使用不當(dāng)，宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的出血5、全身性疾病當(dāng)前13頁(yè)，總共70頁(yè)。

治療1、一般治療：糾正貧血，營(yíng)養(yǎng)、休息、抗炎。2、藥物治療：原則：青春期及生育期——止血、調(diào)整周期、促排卵。絕經(jīng)過渡期——止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變。當(dāng)前14頁(yè)，總共70頁(yè)。性激素止血的用藥方法：根據(jù)出血量的多少?zèng)Q定一開始的用藥劑量，出血越多用藥劑量越大，每6～8小時(shí)用藥一次。流血停止3天開始減量，每3天減量一次，每次減量不能超過原劑量的1/3，一直減到維持量，用藥到流血停止21天。雌激素治療的后10天加用孕激素。當(dāng)前15頁(yè)，總共70頁(yè)。

（1）止血1）聯(lián)合用藥：（較多用）青春期功血用E+P（避孕藥）絕經(jīng)過渡期功血用三合激素2）E：（結(jié)合雌激素、己烯雌酚）一般用于青春期功血的急性大出血者3）P：（安宮黃體酮、炔諾酮）用于體內(nèi)有一定的E水平病人，又稱藥物性刮宮。當(dāng)前16頁(yè)，總共70頁(yè)。4）雄激素:用于絕經(jīng)過渡期病人5）其他藥：非甾體類抗炎藥，安絡(luò)血，止血敏，止血芳酸等。6）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)當(dāng)前17頁(yè)，總共70頁(yè)。（2）調(diào)整周期一般用藥3個(gè)月。1）雌、孕激素序貫法：又叫人工周期，用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性E較低者。2）雌、孕激素合并法；用于育齡期和更年期功血，雌激素高者。3）后半周期療法：用于青春期或絕經(jīng)過渡期。雌激素水平較正常者。當(dāng)前18頁(yè)，總共70頁(yè)。（3）

促排卵1）氯米芬（CC）：適用于體內(nèi)有一定E的病人，通過競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷雌激素對(duì)下丘腦的副反饋→GnRH、FSH、LH↑。2）絨促性素（HCG）：類似LH作用誘發(fā)排卵，待卵泡成熟采用。3）尿促性素（HMG）：一般與HCG聯(lián)合應(yīng)用，易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征當(dāng)前19頁(yè)，總共70頁(yè)。4）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）3、手術(shù)治療：（1）診刮術(shù)（2）子宮內(nèi)膜切除術(shù)（3）子宮切除術(shù)當(dāng)前20頁(yè)，總共70頁(yè)。二、排卵性月經(jīng)失調(diào)（一）黃體功能不足1、發(fā)病機(jī)制：FSH、LH不足，或FSH/LH比率異常導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，黃體功能不好，致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足。2、病理：腺體分泌不良。當(dāng)前21頁(yè)，總共70頁(yè)。3、臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期短，或周期正常但卵泡期長(zhǎng)，黃體期短，不孕或孕早期易流產(chǎn)。4、診斷：（1）病史：周期短，不孕或易流產(chǎn)，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常。（2）BBT：雙相型，排卵后體溫上升緩慢，幅度低，高溫時(shí)間短小于11天。（3）病理：分泌不足。當(dāng)前22頁(yè)，總共70頁(yè)。5、治療（1）促進(jìn)卵泡發(fā)育；CC，卵泡期使用低劑量雌激素。（2）促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成HCG5000-10000U（3）黃體功能刺激療法：于BBT上升后應(yīng)用HCG1000-2000U，隔日肌注，共5次。（4）黃體功能替代療法：于BBT上升后開始用天然黃體酮10mg，每日肌注，共10-14日。（5）如并PRL高可用溴隱亭治療。當(dāng)前23頁(yè)，總共70頁(yè)。（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落1、發(fā)病機(jī)制：由于下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受P影響，致子宮內(nèi)膜不能如期完整脫落。2、病理：月經(jīng)第5-6天診刮，既有增生期內(nèi)膜也有分泌期內(nèi)膜。當(dāng)前24頁(yè)，總共70頁(yè)。3、臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期正常，月經(jīng)延長(zhǎng)達(dá)9-10天，出血量多。4、診斷：（1）病史：（2）BBT：雙相，但下降緩慢。（3）診刮：增生期與分泌期并存。當(dāng)前25頁(yè)，總共70頁(yè)。5、治療：（1）P：經(jīng)前10-14天每日肌注黃體酮10mg或口服安宮黃體酮10mg。共10天。（2）HCG：同黃體功能不足。當(dāng)前26頁(yè)，總共70頁(yè)。病史、體征、輔助檢查無生殖器官或全身臟器疾?。?5歲≥35歲

子宮內(nèi)膜活檢非甾體抗炎藥物激素治療增生期子宮內(nèi)膜不典型增生

藥物治療無效子宮切除有生育要求無生育要求宮腔鏡/刮宮宮腔鏡/刮宮/內(nèi)膜切除根據(jù)檢查結(jié)果仍有子宮異常出血決定進(jìn)一步治療方案子宮切除當(dāng)前27頁(yè)，總共70頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共70頁(yè)。閉經(jīng)當(dāng)前29頁(yè)，總共70頁(yè)。（1）原發(fā)性閉經(jīng)：年齡>16歲，第二性征已發(fā)育，或年齡>14歲，第二性征尚未發(fā)育，無月經(jīng)來潮者。（2）繼發(fā)性閉經(jīng)：以往曾建立正常月經(jīng)，但以后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。分類當(dāng)前30頁(yè)，總共70頁(yè)。腦垂體雌激素孕激素FSHLH丘腦下部GnRH病因當(dāng)前31頁(yè)，總共70頁(yè)。病因一、原發(fā)性閉經(jīng)（一）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)1、米勒管發(fā)育不全綜合征：2、雄激素不敏感綜合征男性假兩性畸形，46，XY，睪丸位于腹腔或腹股溝，T高，但缺乏受體，轉(zhuǎn)化為E，因此表現(xiàn)為女性第二性征，發(fā)育欠佳，女性內(nèi)生殖器缺如。當(dāng)前32頁(yè)，總共70頁(yè)。1、米勒管發(fā)育不全綜合征：

基因突變所致，染色體正常，F(xiàn)SH、LH正常，有排卵，外生殖器、輸卵管、卵巢、及第二性征正常。先天性無子宮（始基子宮）、無陰道當(dāng)前33頁(yè)，總共70頁(yè)。3、對(duì)抗性卵巢綜合征特征：1）有多數(shù)始基卵泡及初級(jí)卵泡，2）內(nèi)源FSH↑↑、LH↑，3）卵巢對(duì)外源FSH、LH不敏感，4）第二性征發(fā)育接近正常。當(dāng)前34頁(yè)，總共70頁(yè)。（二）、第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

1、低促性腺素性腺功能減退

由于GnRH分泌缺乏FSH、LH、E、P，無性征發(fā)育，女性內(nèi)生殖器正常，常伴有嗅覺障礙。2、高促性腺素性腺功能減退（1）特納氏綜合征：45，XO（或嵌和體），卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征不發(fā)育，蹼頸，盾胸，后發(fā)際低，肘外翻，腭高耳低，魚樣嘴。當(dāng)前35頁(yè)，總共70頁(yè)。特納氏綜合征：45，XO卵巢不發(fā)育當(dāng)前36頁(yè)，總共70頁(yè)。（2）單純性腺發(fā)育不全1）46，XX單純性腺發(fā)育不良：體格發(fā)育無異常，女性型外生殖器，子宮及第二性征發(fā)育差，人工周期治療有撤血。2）46，XY單純性腺發(fā)育不良：有女性生殖系統(tǒng)，但第二性征不發(fā)育，有Y染色體存在，性腺會(huì)變惡性，必須切除性腺。當(dāng)前37頁(yè)，總共70頁(yè)。腦垂體繼發(fā)性閉經(jīng)根據(jù)病變部位分：下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)雌激素孕激素FSHLH丘腦下部GnRH當(dāng)前38頁(yè)，總共70頁(yè)。二、繼發(fā)性閉經(jīng)1、下丘腦性閉經(jīng)（最常見）（1）、精神應(yīng)激性（2）、體重下降和神經(jīng)性厭食（3）、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)（4）、藥物性閉經(jīng)：利血平、鎮(zhèn)靜藥、避孕藥。（5）顱咽管瘤當(dāng)前39頁(yè)，總共70頁(yè)。精神應(yīng)激性精神創(chuàng)傷、精神緊張、環(huán)境改變、過度勞累、情感變化，寒冷，盼子心切、畏懼妊娠當(dāng)前40頁(yè)，總共70頁(yè)。體重下降和營(yíng)養(yǎng)缺乏體重減輕至標(biāo)準(zhǔn)體重的85%以下則可出現(xiàn)當(dāng)前41頁(yè)，總共70頁(yè)。顱咽管瘤瘤體增大壓迫下丘腦和垂體，引起閉經(jīng)、肥胖、視力障礙。當(dāng)前42頁(yè)，總共70頁(yè)。2、垂體性閉經(jīng)性腺甲狀腺腎上腺功能低下（1）垂體梗死:產(chǎn)后大出血垂體功能減退（席漢氏綜合癥）當(dāng)前43頁(yè)，總共70頁(yè)。（2）、垂體腫瘤：各種垂體腺瘤，如：催乳素瘤--閉經(jīng)、泌乳，大者可出現(xiàn)壓迫癥狀

（3）空蝶鞍綜合征：腦脊液流向蝶鞍壓迫垂體變小，蝶鞍擴(kuò)大。出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳。當(dāng)前44頁(yè)，總共70頁(yè)。3、卵巢性閉經(jīng)（1）卵巢功能早衰：各種原因40歲以前絕經(jīng)者。以低E及高促性腺激素為特征（2）卵巢功能腫瘤（3）多囊卵巢綜合征：閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖，卵巢增大，LH/FSH≥2~3，以長(zhǎng)期無排卵及T高為特征，當(dāng)前45頁(yè)，總共70頁(yè)。多囊卵巢綜合征：當(dāng)前46頁(yè)，總共70頁(yè)。4、子宮性閉經(jīng)

病變?cè)谧訉m，卵巢的激素正常。（1）Asherman綜合征：子宮內(nèi)膜損傷，子宮內(nèi)膜炎癥、粘連（2）子宮內(nèi)膜炎（3）子宮切除后或子宮腔內(nèi)放射治療后當(dāng)前47頁(yè)，總共70頁(yè)。5、其它內(nèi)分泌功能異常甲狀腺腎上腺當(dāng)前48頁(yè)，總共70頁(yè)。尋找閉經(jīng)的原因（一）病史：詢問月經(jīng)史，閉經(jīng)期限及伴隨癥狀，誘因，原發(fā)性閉經(jīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育過程，家族史。（二）體格檢查：注意全身發(fā)育情況，第二性征及生殖系統(tǒng)。二、診斷當(dāng)前49頁(yè)，總共70頁(yè)。（三）輔助診斷方法1、功能試驗(yàn)（1）、藥物撤退試驗(yàn)：①孕激素試驗(yàn):有撤血（陽(yáng)性）排除子宮性閉經(jīng)（Ⅰ度閉經(jīng)），無撤血（陰性）應(yīng)做雌激素試驗(yàn)。②雌、孕激素序貫試驗(yàn)（人工周期）：有撤血說明子宮內(nèi)膜功能正常（Ⅱ度閉經(jīng)），無撤血可診斷子宮性閉經(jīng)。當(dāng)前50頁(yè)，總共70頁(yè)。（2）垂體興奮試驗(yàn)LH明顯下丘腦性LH不升高、升高不明顯垂體性2、激素測(cè)定（1）血甾體激素：E、P、T（2）催乳激素、垂體促性腺激素、促甲狀腺素

PRL>25μg/L——高泌乳激素血癥當(dāng)前51頁(yè)，總共70頁(yè)。FSH>40U/L——卵巢功能衰退LH>25U/L或LH/FSH≥2～3——多囊卵巢FSH、LH均<5IU/L——垂體功能減退，病變可能在垂體或下丘腦。3、影像學(xué)檢查：B超、子宮輸卵管造影、CT或磁共振當(dāng)前52頁(yè)，總共70頁(yè)。