急性肺栓塞診治的觀點

本文格式為Word版，下載可任意編輯——急性肺栓塞診治的觀點急性肺栓塞診治的最新觀點p第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院心內科p楊成明前言p急性肺栓塞pulmonaryembolismPE的臨床表現(xiàn)范圍從輕度呼吸困難到休克或持續(xù)性低血壓甚至有可能是無病癥的并且在為了其他目的而實施的影像學操作中被診斷出來急性肺栓塞的死亡率取決于臨床表現(xiàn)范圍從60到1靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關環(huán)境相關強易患因素OR10骨折髖部或腿髖或膝關節(jié)置換普外科大手術大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素OR2臥床3天久坐不動如長途車或空中旅行年齡增長腹腔鏡手術如膽囊切除術肥胖懷孕產(chǎn)前靜脈曲張易患因素患者相關環(huán)境相關中等易患因素OR29膝關節(jié)鏡手術中心靜脈置管化療慢性心衰或呼衰激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥治療中風發(fā)作懷孕產(chǎn)后既往下肢靜脈血栓血栓形成傾向pPE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天10患者死于PE癥狀展現(xiàn)后1小時內p510PE表現(xiàn)有休克或低血壓50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的測驗室證據(jù)p90死亡病例是未治療過的只有10死亡病例是被治療的p055的被治療過的PE患者展現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓p未經(jīng)抗凝治療的有病癥PE或DVT患者有50在三個月內復發(fā)肺栓塞的自然病程診斷p臨床醫(yī)師應對全體以以下表現(xiàn)就診的病人都疑及肺栓塞新發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重胸痛或持續(xù)性低血壓而沒有其他明顯的理由然而該診斷僅在20的病人中通過客觀檢測得到表明探尋其他診斷無右心室功能障礙右心室功能障礙經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢查不能舉行多排CT檢查病情不危重病情危重并且臨床概率高血液動力學不穩(wěn)定可以舉行多排CT檢查陰性確診肺栓塞臨床概率低或中等臨床概率高D二聚體檢測正常升高多排CT檢查擯棄肺栓塞疑似肺栓塞新發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重胸痛或沒有另一種明顯理由的持續(xù)性低血壓臨床概率評估血液動力學穩(wěn)定臨床概率評估pPE臨床概率的最初評估主要依據(jù)的是臨床判斷或者臨床決策規(guī)矩Wells評分或修訂的日內瓦評分臨床可能性評分系統(tǒng)Wells評分變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE15近期有手術或制動15腫瘤1病癥咯血1體征HR100bpm15DVT臨床病癥3臨床判斷診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床概率3級低度60臨床概率2級非PE04PE4變量分數(shù)易患因素年齡65歲1既往有DVT或PE3惡性腫瘤活躍期2一月內外科手術或骨折2病癥單側下肢痛3咯血2臨床特征心率7594次min395次min5下肢深靜脈觸痛和單側水腫4臨床概率低03中410高11臨床可能性評分系統(tǒng)Geneva評分血滾動力學評估p假設病人處于休克狀態(tài)或者SBP40mmHg并持續(xù)15min在沒有新發(fā)心律失常血容量缺乏和膿毒血癥的處境下那么應考慮是血滾動力學不穩(wěn)定臨床處境p在肺栓塞臨床概率低或中等的血液動力學穩(wěn)定病人中酶聯(lián)免疫吸附試驗測定D二聚體且檢測結果正常不必要再做進一步檢查在這類病人中如不賦予抗凝治療估計的3個月血栓栓塞危害01495可信區(qū)間CI為005041p肺栓塞臨床概率高而且血液動力學穩(wěn)定的病人或者D二聚體水平高者均應采納多排CT檢查在多排CT檢查陰性未采納過抗凝治療的病人中3個月時血栓栓塞事情的發(fā)生率大約為15通過同時舉行下肢CT靜脈造影檢查CT肺血管造影檢查的陰性預料值有邊緣性升高從95到97然而CT下肢靜脈造影檢查增加了總的輻射暴露量因此應制止p血液動力學不穩(wěn)定的病人應舉行多排CT檢查其在肺動脈主干中檢出血栓的敏感性為97假設暫時不能舉行多排CT檢查那么應舉行超聲心動圖檢查以表明存在右心室功能障礙經(jīng)食管超聲檢查有可能察覺肺動脈主干中的血栓在病情極為危重不能安好轉運或轉運不切實際的病人中假設床旁超聲心動圖顯示有右心室超負荷的明確征象那么應考慮溶栓療法p當患者的病況已穩(wěn)定假設對臨床處理仍有疑問那么應進行多排CT檢查p在適合采納經(jīng)皮血栓除掉術的病人中但察覺右心室功能障礙后可在操作前即刻舉行常規(guī)肺血管造影檢查以確定PE的診斷p在肺栓塞臨床概率高D二聚體水平升高但CT檢查所見陰性的病人中靜脈超聲檢查應予以考慮但額外舉行其他檢測的價值還有爭議靜脈超聲檢查顯示不到1的這類病人有深靜脈血栓形成p最近肺栓塞診斷前瞻性研究PIOPED試驗ClinicalTrialsgov編號NCT00241826顯示在被用于診斷肺栓塞時磁共振血管造影術的敏感性不夠并且技術上達標影像缺乏的發(fā)生率高p在不能舉行多排CT檢查的病例中或者有腎功能衰竭或對造影劑過敏的病人中使用通氣灌注掃描是一種備選方法通氣灌注掃描結果正常根本上可擯棄肺栓塞其陰性預料值為97p假設先行下肢靜脈超聲檢查那么10可疑肺栓塞的病人能夠制止肺掃描或多排CT檢查對于質疑肺栓塞并且超聲檢查表明有深靜脈血栓形成但血液動力學穩(wěn)定的病人可以不作進一步檢查就賦予抗凝治療在可疑肺栓塞的妊娠婦女中以及在有多排CT檢查禁忌證的病人中靜脈超聲檢查應在影像學檢查之前舉行危害分層p對于質疑PE的病人臨床醫(yī)師應急速對患者舉行危害分層由于致死性肺栓塞通常發(fā)生于入院后早期危害分層的依據(jù)是臨床特征以及心肌功能障礙或損傷的標志物2022年急性肺栓塞危害分層的主要指標臨床特征休克低血壓a右心室功能不全超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大BNP或NTproBNP升高右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性a低血壓定義收縮壓40mmHg達15分鐘以上除外新展現(xiàn)的心律失常低血容量或敗血癥所致低血壓早期死亡風險危害分層指標推舉治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷休克或低血壓高危aa溶栓或血栓除掉術15中危315住院治療低危1早期出院或院外治療非高危a當展現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷處境2022年ESC急性肺栓塞危害分層考慮入住ICU或在出血危害低的患者中舉行溶栓治療評估臨床特征和心臟特征評估右心室功能障礙超聲心動圖多排CT評估右心室損傷肌鈣蛋白血液動力學穩(wěn)定持續(xù)抗凝治療入往內科病房無功能障礙或損傷舉行溶栓手術或經(jīng)導管栓子除掉術持續(xù)抗凝治療以及考慮入院早期出院或回家治療臨床特征休克或持續(xù)性低血壓收縮壓15分鐘血液動力學不穩(wěn)定功能障礙功能障礙和損傷p休克和持續(xù)性低血壓是啟程生不良轉歸危害高的病人在國際協(xié)作肺栓塞注冊登記研究中在血液動力學不穩(wěn)定的病人中死亡率為58在血液動力學穩(wěn)定的病人中為15p神經(jīng)系統(tǒng)疾病而不能活動年齡超過75歲有心臟或呼吸系統(tǒng)疾病以及癌癥是PE病人死亡的危害因素p超聲顯示有右心室功能障礙與急性肺栓塞病人中的死亡率增加相關p右心室低動力和擴張是血液動力學穩(wěn)定病人中30天死亡率的獨立預料因素在一項研究中右心室直徑與左心室直徑的比值10對無事情轉歸的陰性預料值是10095可信區(qū)間CI的下限是943在一項大型回想性研究中室間隔弓形彎曲但不是右心室直徑與左心室直徑之比是PE相關死亡的一個預料因素pB型鈉尿肽BNP和BNP前體水平升高的病人與正常的病人相比發(fā)生不良住院轉歸的危害增加在血液動力學穩(wěn)定的病人中BNP和BNP前體水平正常顯示對不良轉歸的陰性預料值幾乎達成100p薈萃分析顯示在PE病人中測定肌鈣蛋白具有預料預后的價值有肺栓塞且肌鈣蛋白水平升高的病人短期死亡危險增加了42倍95CI為3384而且PE導致死亡的危害增加了84倍95CI為41215p在血液動力學穩(wěn)定的病人中肌鈣蛋白水平升高與右心室功能障礙之間的具有相關性可識別出不良轉歸危害更加高的病人亞組p沒有右心室功能障礙以及肌鈣蛋白水平正?；颊呖稍缙诔鲈夯蛏踔灵T診治療有右心室功能障礙或損傷的血液動力學穩(wěn)定患者應被收入院p一般處理p呼吸循環(huán)支持治療p溶栓治療p抗凝治療p肺動脈血栓摘除術p經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓p靜脈濾器僅用于有溶栓十足禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者治療循環(huán)支持p右心功能不全心排血量降低p血壓正常者可予具有確定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺IIaBp血壓下降者可使用其他血管加壓藥物如間羥胺或腎上腺素1Cp擴容治療會加重右室擴大減低心排出量不建議使用液體負荷量操縱在500ml內IIIBp對急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝劑來舉行短期治療然后用維生素K拮抗劑華法林治療至少3個月復發(fā)危害高的病人需要采納更長期的治療在肺栓塞臨床概率高的病人中抗凝治療應在等待確診的同時應用p阿司匹林和氯比格雷不推舉應用于治療靜脈血栓抗凝治療p多數(shù)PE適合采用皮下低分子量肝素或磺達肝素磺達肝葵鈉或普遍肝素舉行初始抗凝治療依諾肝素劑量為1mgkg體重每日2次是經(jīng)常用于肺栓塞治療的低分子量肝素磺達肝葵鈉每日賦予1次體重50kg劑量5mg體重為50100kg75mg體重100kg是10mg普遍肝素的給藥方法是第1次靜脈推注80IUkg或5000IU然后連續(xù)輸注通常以每小時18IUkg開頭使APTT達成正常值的1525倍p低分子量肝素和磺達肝素具有與靜脈普遍肝素好像的有效性和安好性處境由于低分子量肝素和磺達肝素都經(jīng)腎臟排泄因此在肌酐除掉率30ml分鐘的病人中應考慮使用普遍肝素p嚴重出血發(fā)生率大約為32022年ESC溶栓建議p心源性休克及或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者如無絕對禁忌證溶栓治療是一線治療1Ap高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓IIbCp導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果一致p對非高危中危低?；颊卟煌婆e常規(guī)溶栓治療IIbBp對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可賦予溶栓治療p低?；颊卟煌婆e溶栓治療IIIB溶栓藥物及溶栓方案p鏈激酶p尿激酶l4400IUKg靜脈負荷量10min繼以4400IUKgh維持1224小時l快速給藥300萬IU靜點2小時ESC或20000Ukg2h國人prtPA100mg靜點2小時國人50100mg或06mgKg靜點15分鐘最大劑量50mg經(jīng)導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢因此這種給藥方式應盡量制止因其可增加穿刺部位出血風險p血液動力學穩(wěn)定的PE病人與使用普遍肝素相比靜脈內溶栓降低了臨床惡化主要是需要二次溶栓的發(fā)生率但并未降低死亡率靜脈內溶栓治療后右心室功能障礙