科學(xué)內(nèi)分泌糖尿病課件

第八篇代謝疾病和營養(yǎng)疾病

第二章糖尿?。―iabetesMellitus)深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科李海燕1．了解糖尿病的病因、發(fā)病機制。

2．了解糖尿病的分類。

3.掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥。

4．掌握糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則

5．掌握口服降糖藥和胰島素的使用原則。

6．掌握糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)和治療

原則。學(xué)習(xí)目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）（一）1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足）

1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性（二）２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）

其他特殊類型糖尿病

1

B細(xì)胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)

（2）線粒體基因突變糖尿病

2

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3

胰腺外分泌疾病

4

內(nèi)分泌疾病

5

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6

感染

7

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體

8

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。診斷標(biāo)準(zhǔn)與其他糖尿病類型不同。妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類：

（1）糖尿?。?）空腹血糖過高（3）糖耐量減低（IGT）（4）正常血糖者病因和發(fā)病機制

一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)（一）

第１期遺傳學(xué)易感性（二）

第２期啟動自身免疫反應(yīng)（三）

第３期免疫學(xué)異常（四）

第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失（五）

第５期臨床糖尿?。?/p>

第６期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯（一）

遺傳學(xué)易感性

1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)

Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低

Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽性相關(guān)

DQB57非門冬氨酸

DQA52精氨酸

（二）

環(huán)境因素

1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病。

2.化學(xué)物質(zhì)

3.飲食因素（三）自身免疫

胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個階段（一）

遺傳易感性（二）

高胰島素血癥和／或胰島素抵抗（三）

糖耐量減低（IGT）（四）

臨床糖尿?。ㄒ唬┻z傳因素

1.B細(xì)胞功能缺陷

(1)葡萄糖激酶缺陷

(2)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低

(3)線粒體缺陷

(4)胰島素原加工障礙

(5)胰島素結(jié)構(gòu)異常

(6)胰淀粉樣肽

2.胰島素抵抗致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白GLUT2

、GLUT4（2）胰島素受體（二）環(huán)境因素老齡化、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等。

臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

多尿多飲多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型起病隱匿緩慢除“三多一少”外，視力下降、肢端麻木、皮

膚瘙癢等均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲高血糖綜合征2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一）

大血管病變動脈粥樣硬化：T2DM死亡主要原因冠狀動脈冠心病腦血管腦梗死腎動脈腎動脈硬化肢體動脈下肢動脈粥樣硬化(二)微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學(xué)改變、凝血機制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。1．糖尿病腎?。篢1DM死亡主要原因

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球濾過率升高入球小動脈擴張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期肌酐升高，尿毒癥尿白蛋白排泄異常的評估由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月)才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值分組單一時間點樣本(mg/g肌酐)24h尿樣本(mg/24h)一定時間段內(nèi)的尿樣本(ug/min)正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200慢性腎臟病（CKD）分期KidneyDisease:ImprovingGlobales(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，小出血點

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明單純型

I期微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型

II期單純型

III期黃白色棉絮樣軟性滲出增殖型

ⅣⅤ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離3.其他糖尿病性心肌病

（三）糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運動神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常（四）眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽

實驗室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮癥酸中毒：血氣分析、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測定腎糖閾二、血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)葡萄糖氧化酶法靜脈血血漿毛細(xì)血管全血三、葡萄糖耐量試驗(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖。兒童1.75g/kg,總量不超過75g。四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定

GHbA1c8-12周平均血糖水平

果糖胺2-3周平均血糖水平

胰島素釋放試驗：空腹5～20mu/L；30～60分鐘

達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時恢復(fù)到

基礎(chǔ)水平

C肽釋放試驗：空腹＞0.4nmol/L，高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍五、血漿胰島素和C肽測定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/l(108mg/dl)

空腹血糖過高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實)2.OGTT中2小時血漿葡萄糖(2hPG)的分類

正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。癥狀不典型者，需另一天再次證實。鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別（一）其他原因所致的尿糖陽性1.腎性糖尿2.腸道吸收過快甲亢、胃空腸吻合術(shù)后3.假陽性（二）繼發(fā)性糖尿病

1胰源性糖尿病

2肝源性糖尿病

3內(nèi)分泌疾病

4應(yīng)激和急性疾病時

5藥物1型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時體重正?；蛳莩鼗蚍逝?/p>

“三多一少”癥群典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別一、糖尿病教育對象包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測二、飲食治療

1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105

休息時25～30kcal/kg/日輕體力勞動30～35kcal/kg/日中度體力勞動35～40kcal/kg/日重體力勞動40kcal/kg/日以上（二）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（三）蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/kg/日兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/kg/日伴糖尿病腎病腎功能正常者，0.8g/kg/日血BUN升高者，0.6g/kg/日(四)脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/kg/日飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例為1：1：1

(五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<6g/日、維生素、葉酸

(六）合理分配

(七）隨訪根據(jù)情況調(diào)整三、體育鍛煉

適量規(guī)律

每周3次以上，每次半小時以上，有氧運動為佳；避免“過度運動”糖尿病運動適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時間不宜過長，餐前胰島素腹壁皮下注射不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等四、自我監(jiān)測血糖三餐前后睡前0AM3AMHbA1c2～3月

FA3周每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況五、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1磺脲類

2非磺脲類（格列奈類）

(二)雙胍類

(三)a-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

（五）DPP-4抑制劑

（六）GLP-1類似物

（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。

劑量范圍日服藥生物半作用時間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時間

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制。（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物?；请孱惒贿m用于：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時（4）2型有酮癥傾向者

2.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈(二)雙胍類作用機制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)

適應(yīng)證：

T2DM：一線用藥，尤其肥胖或超重的2型糖尿病

T1DM：血糖波動過大，或胰島素用量大，可加用雙胍類禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童（小于12歲）(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用(四)噻唑烷二酮類作用機制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強，被視為胰島素增敏劑。種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:單獨或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中國糖尿病雜志2013年10月第21卷第10期865-870

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病9.新診斷的2型糖尿病，血糖明顯升高、癥狀明顯者（二）制劑類型來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛、類似物濃度：40U/ml、100U/ml

起效和維持時間：短效、中效、長效

(預(yù)混30R、50R)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素個體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。初始劑量1型0.5～0.8U/kg/天,不超過1.02型0.5-1.0U/kg/天

空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象清晨升血糖激素分泌過多（3）Somogyi現(xiàn)象鑒別方法：監(jiān)測夜間血糖；或安裝動態(tài)血糖監(jiān)測儀胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生七、胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

八、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病

ACEIARB糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光造影激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等病理生理一、酸中毒乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮酮血癥、酮尿失代償性酮癥酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無力代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。

二、嚴(yán)重失水1.血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿2.大量酸性代謝物的排除3.酮體從肺排除4.厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過多中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿、嘔吐、攝入減少細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱摺Ｑa充血容量、使用胰島素、糾酸后，嚴(yán)重低血鉀。低血磷四、攜氧系統(tǒng)失常五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

血容量減少，酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭六、中樞神經(jīng)功能障礙

血滲透壓升高、粘滯度增加、循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、

脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少實驗室檢查一、尿尿糖、尿酮強陽性可有蛋白尿

二、血

血糖：16.7～33.3mmol/L>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。

血酮體：血酮升高>1mmol/L為高血酮。血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。碳酸氫鹽降低。

血鉀：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。

BUNCr：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。

血漿滲透壓：一般在正?；蜉p度升高。但如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。

血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。

淀粉酶升高診斷和鑒別診斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。

DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。防治一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救治療目標(biāo)：降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。治療原則：立即補充胰島素；立即補液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。（一）補液A.按體重的10%估計DKA時的失水量；B.根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計失水量；C.按血漿滲透壓計算失水量。公式：

血漿滲透壓-300（正常血漿滲透壓）失水量（L）=———————————————X體重（kg）X0.6

300

失水達(dá)體重10%以上先快后慢為原則，最初2h內(nèi)1000～2000ml

最初24h400