衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調查表優(yōu)質資料

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醫(yī)療機構傳染病防治工作情況檢查表衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調查表優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）機構名稱法定代表地址聯(lián)系一、傳染病疫情報告（一）傳染病疫情報告制度有□無□（二）負責傳染病疫情報告人員（名單）（三）對工作人員是否進行傳染病疫情報告工作的培訓有□無□（四）疫情報告方式：網絡直報□、報告卡□、□（五）傳染病防治：門診日志有□無□登記齊全□不全□傳染病疫情登記簿有□無□報告卡有□無□（六）現(xiàn)場檢查門診日志、傳染病報告登記簿、傳染病報告卡，并與疫情網絡核對，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報、緩報、謊報有□無□二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序有□無□；（二）專（兼）職消毒人員有□無□；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測記錄有□無□（四）醫(yī)務人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測記錄有□無□（五）對消毒產品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記是□否□；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理制度有□無□（二）是否設置負責醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員有□無□（三）相關法律及專業(yè)知識培訓有□無□（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標準是□否□2、是否有明顯的警示標識和警示說明（中文標簽）是□否□3、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器是□否□（五）醫(yī)療廢物產生地點有無分類收集方法的示意圖或文字說明有□無□（六）醫(yī)療廢物暫時貯存地點設施、設備是否符合衛(wèi)生要求是□否□（七）醫(yī)療廢物登記資料有□無□若有，登記內容有無以下項目：醫(yī)療廢物的來源□種類□重量（數(shù)量）□交接時間□處置方法□最終去向□經辦人簽名□（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝是□否□（九）醫(yī)療廢物是否交廢物處理中心處理是□否□如：一次性使用的醫(yī)療器械1、是否銷毀是□否□2、有無再次使用是□否□3、感染性廢物是否進行消毒處理是□否□醫(yī)療機構負責人簽名（蓋章）：檢查人員簽名：年月日公共場所衛(wèi)生許可告知書一、項目名稱公共場所衛(wèi)生許可證（申請許可項目：）二、許可依據(jù)1、《中華人民共和國行政許可法》；2、《公共場所管理條例》；3、《安徽省公共場所衛(wèi)生行政許可監(jiān)督范圍》。三、申報流程1、申請；2、受理；3、資料、現(xiàn)場審查；4、審批；5、發(fā)證。四、申報材料1、衛(wèi)生許可申請表（到縣行政服務中心衛(wèi)生窗口報齊以下材料時填寫）；2、法人、負責人身份證復印件；3、企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復印件；4、生產經營場所、場地使用證明（房屋產權證明、租賃合同、經營場所證明）復印件；5、生產經營場所、場地位置示意圖、平面布局圖及衛(wèi)生設施平面布局圖；6、衛(wèi)生管理制度；7、從業(yè)人員健康證明原件及復印件；8、公共場所衛(wèi)生監(jiān)測報告；9、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。五、咨詢、辦證地點咨詢：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管辦公室辦證：渦陽縣行政服務中心衛(wèi)生窗口

注：提交的有關材料、文件、證件應真實、可靠，復印件與原件一致，并逐頁加蓋公章或法人代表/負責人簽字；所交材料均要求用A4紙打復?。▓D紙除外）。渦陽縣公共場所被監(jiān)督單位摸底登記表填報單位：單位負責人：填表人：年月日序號單位名稱地址負責人號碼許可項目核發(fā)證日期人數(shù)/持證數(shù)量化等級填表說明：公共場所衛(wèi)生管理情況檢查表一、基本情況單位名稱：地址：法人代表（負責人）：身份證號碼：經濟性質：組織機構代碼：聯(lián)系：郵政編碼：職工總數(shù)：從業(yè)人員數(shù)：營業(yè)面積：㎡主要經營項目：（1）飯館賓館旅店招待所咖啡館酒吧茶座（2）公共浴室理發(fā)店美容店影劇院錄像室舞廳音樂廳（3）體育場（館）游泳場（館）（4）展覽館博物館圖書館美術館商場(店)書店（5）候車（機、船）室公共交通工具二、從業(yè)人員情況1、從業(yè)人員體檢情況：從業(yè)人數(shù)：,應體檢人數(shù)：,實際體檢人：,檢出病人數(shù)：,因病調離人數(shù)：；2、從業(yè)人員培訓情況：應培訓人數(shù)：,實際培訓人數(shù)：,培訓合格人數(shù)：。三、衛(wèi)生管理1、亮證經營：衛(wèi)生許可證懸掛在大廳、入口等醒目處；（是否）2、衛(wèi)生管理制度：衛(wèi)生管理制度齊全，置于相應崗位的墻上；（是否）3、自查記錄：每月至少自查一次，有自查記錄；（是否）4、客用化妝品：無過期產品，產品標簽標注齊全；（是否）5、公共用品用具：客用物品一客一換（詢問顧客、查記錄）；（是否）是否按要求進行清洗消毒（查清洗消毒記錄）；（是否）6、保潔設施：是否設有公共飲具保潔柜；（是否）7、機械通風裝置：機械通風裝置是否按要求使用或正常運轉。（是否）8、其他情況：被檢查人：檢查人：檢查日期：集中供水單位摸底登記表填報單位：單位負責人：填表人：年月日序號單位名稱單位地址負責人聯(lián)系供水類型供水人口日供水（噸）衛(wèi)生許可證編號發(fā)證曰期職工數(shù)從業(yè)人數(shù)檢測報告集中供水單位本底資料目錄1、一般情況：（包括現(xiàn)供水人口、原設計供水量、現(xiàn)日供水量）；2、業(yè)主個人身份證復印件；3、生活飲用水衛(wèi)生許可證復印件（取得許可證單位提供）；4、衛(wèi)生管理組織、制度等相關文件建立；5、從業(yè)人員有效健康檢查證明（復印件存檔）；7、使用凈水劑、供水管材、管件，防護涂料等涉及飲用水衛(wèi)生安全產品衛(wèi)生許可批件（復印件）；2021年后新增加水表、漂白精衛(wèi)生學安全評價；9、管網分布圖（突出標示本年度新增管網延伸圖）。集中供水單位衛(wèi)生管理情況檢查表單位名稱：法定代表人（業(yè)主）姓名：地址：一、預防性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：1、本年度是否進行新、改、擴建項目：否（），是（）是否經過衛(wèi)生部門審查驗收：是（）否（）2、是否持有有效衛(wèi)生許可證：是（），否（）二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：1、是否建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）：是（）否（）2、是否設置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是（）否（）3、水源衛(wèi)生防護區(qū)是否標示明確：是（）否（）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件應急預案是（）否（）、是否建立水污染時間報告制度是（）否（）5、是否安排水質檢驗人員是（）否（）三、制水設施：1、制水工藝流程合理性：是否有水質凈化設施否（），是（）水質凈化設施是否運行正常是（）、否（）；是否設置水質消毒設施否(),是（）水質消毒設施是否運行正常是（）、否（）2、檢驗室設置及運行情況：是否設置檢驗室否（），是（）水質檢測是否正常開展是（）否（）四、供管水人員：1、供管水人員數(shù)人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識培訓合格證人五、健康相關產品（參照涉水產品目錄）：1、使用涉水產品種類種（名稱）、批次次，持有合格批次數(shù)；其中使用消毒產品種類種，名稱（）、本年度使用批次，持有合格批件數(shù)六、工作檔案：1、制供水設施設置、運轉，水質質量把關參照衛(wèi)生法規(guī)、標準、規(guī)范是否明確并存檔是（）否（）2、日常水質檢測記錄或報告是否存檔是（）否（），是否在規(guī)定時間向衛(wèi)生部門報送檢測資料是（）否（），被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督檢查員簽名：檢查日期：學校衛(wèi)生被監(jiān)督單位本底情況摸底表填報單位：單位負責人：填表人：學校名稱地址法人/負責人學校類別住宿學校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)（人）學生數(shù)教職員工數(shù)廁所蹲位數(shù)男/女小學中學總數(shù)男女學校衛(wèi)生分戶檔案目錄一、基本情況學校名稱：學校地址：法人(負責人)：身份證號：聯(lián)系：教職工人數(shù)：學生總人數(shù)：男生：女生：二、學校類別三、辦學性質四、校內輔助設施數(shù)1、餐飲單位2、食品店3、住宿場所4、沐浴場所5、游泳場所6、美容美發(fā)場所7、校醫(yī)院(校醫(yī)室)8、其他五、飲用水衛(wèi)生基本情況六、傳染病防控措施落實情況學校衛(wèi)生現(xiàn)場檢查表學校名稱：聯(lián)系：負責人：身份證號：教職工人數(shù)：學生人數(shù)：其中男：女：一、傳染病管理1、是否設置校醫(yī)室（）；若設置，是否符合要求（）。2、組織制度：是否有傳染病管理組織、工作制度（），是否將傳染病納入學校年度工作計劃（）學校主要領導是不是傳染病防控工作責任人（）。（書面材料）3、傳染病報告：是否指定專人或兼職教師負責傳染病的報告（姓名：）；是否有傳染病登記簿（）。4、防治措施：是否按規(guī)定開展健康教育課（）。學校有關人員是否經過傳染病防治知識培訓（培訓單位）；是否對學生進行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育（）；有無教案（）；學校是否開展晨檢記錄工作（）有無缺勤缺課原因追查與登記制度（），是否追查與登記（）。4、是否建立在校學生健康檔案（），新生入學接種證查驗登記記錄（）。5、是否制訂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案（）。本年度學校是否發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（）；若有，次數(shù)（），得到及時準確應急處置次數(shù)（）。二、學校飲用水衛(wèi)生管理1、供水形式：當?shù)厮畯S供水（）、自備水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒產品是（衛(wèi)生許可批件）、二次供水（）。2、衛(wèi)生管理：自備水或二次供水是否頒發(fā)衛(wèi)生許可證（），從事供水人員數(shù)（人），持有效健康證數(shù)（人）；蓄水設施是否定期清洗消毒（）水源有無衛(wèi)生防護措施（）供水設備周圍有無污染物（）3、水質：自備水或二次供水是否定期進行水質監(jiān)測（），有無檢驗報告（）。4、一年內是否發(fā)生學生水源性疾?。ù螖?shù)人數(shù)）。5、學校是否給學生提供充足的飲用開水（）。三、教學環(huán)境衛(wèi)生及教學設備衛(wèi)生管理校園環(huán)境是否整潔，是否對校園內外環(huán)境定期消毒（），是否對教學設施予以檢測（），檢測單位檢測項目（）：1、教室宿舍等場所通風采光；2、教室人均面積；3、教室內課桌椅的布置、黑板設計；4、教室微小氣候；5、學生宿舍人均面積，盥洗、曬衣設施配備。學校負責人（簽名）：檢查人：檢查日期：IBS病情嚴重程度調查表（IBS-SSS）癥狀程度分級分值腹痛不適無癥狀1級癥狀可感覺到，但可耐受2級癥狀中度，干擾正常的活動3級癥狀明顯，影響正常工作4級癥狀明顯，難以忍受，嚴重影響了正常工作5級每10天中腹痛發(fā)作天數(shù)無1級少于1次／周2級每周少于4次3級幾乎每天有，但每天發(fā)作間隔時間長4級每天均有癥狀，并且癥狀發(fā)作間隔短5級當天腹脹不適程度無癥狀1級可感覺到，但可耐受2級中度，干擾正常的活動3級影響正常工作4級嚴重影響正常工作5級對大便情況的滿意度滿意1級尚且滿意2級不滿意，但可耐受3級影響正常生活4級嚴重影響正常生活5級腸道癥狀對生活的困擾完全不影響1級有時會影響2級經常影響3級嚴重影響4級完全無法進行正常的工作生活5級注：問題1-5每項滿分均為100分，選項A-E得分依次遞進20分，最后計算該問卷總分。*IBS-SSS腸道癥狀嚴重程度分級：輕度：75-175中度：175-300重度：>300IBS生活質量評分-QOL我因為腸道問題影響情緒1．感到無助□無□輕度□中度□重度□很重2．感覺自己失去控制□無□輕度□中度□重度□很重3．感覺生活少有樂趣□無□輕度□中度□重度□很重4．感到沮喪□無□輕度□中度□重度□很重5．感覺自己被孤立□無□輕度□中度□重度□很重6．感到憤怒□無□輕度□中度□重度□很重7．感到容易被激怒□無□輕度□中度□重度□很重8．感覺生活以腸道問題為中心□無□輕度□中度□重度□很重我因為腸道問題影響日?；顒?．因在廁所里所花的時間而感到困擾□無□輕度□中度□重度□很重10．感覺自己碌碌無為□無□輕度□中度□重度□很重11．避免充滿壓力的環(huán)境□無□輕度□中度□重度□很重12．避免重體力活動□無□輕度□中度□重度□很重13．很難進行長途旅行□無□輕度□中度□重度□很重14．擔心自己會大便失禁□無□輕度□中度□重度□很重15．不得不靠近廁所□無□輕度□中度□重度□很重我感覺腸道問題影響個人形象16．自覺肥胖□無□輕度□中度□重度□很重17．認為自己可穿的衣服很有限□無□輕度□中度□重度□很重18．感覺自己不干凈□無□輕度□中度□重度□很重19．感覺自己遲鈍□無□輕度□中度□重度□很重我因為腸道問題擔心身體健康20．感覺自己容易生病□無□輕度□中度□重度□很重21．害怕腸道問題會加重□無□輕度□中度□重度□很重22．害怕自己不能解出大便□無□輕度□中度□重度□很重我因為腸道問題而注意飲食23．不得不關注自己的食量□無□輕度□中度□重度□很重24．關注自己所吃食物的種類□無□輕度□中度□重度□很重25．因不能吃自己想吃的東西而有挫敗感□無□輕度□中度□重度□很重我感到腸道問題影響他人對我的看法26．因體味而感到很尷尬□無□輕度□中度□重度□很重27．感到自己惹怒了他人□無□輕度□中度□重度□很重28．擔心人們認為我夸大癥狀□無□輕度□中度□重度□很重29．感覺沒有人的理解自己的腸道問題□無□輕度□中度□重度□很重我因為腸道問題影響性生活30．性生活障礙□無□輕度□中度□重度□很重31．感覺性欲減退□無□輕度□中度□重度□很重我因為腸道問題影響人際關系32．當談到自己腸道問題時感覺不自在□無□輕度□中度□重度□很重33．很難與陌生人相處□無□輕度□中度□重度□很重34．與親朋好友的關系惡化□無□輕度□中度□重度□很重大便性狀評分表號：衛(wèi)統(tǒng)2表制表機關：衛(wèi)生部批準機關：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制有效期至：2021□___________________1.2身份證號碼1.3出生日期年□□月□□日1.4性別代碼(1男，2女)□1.5□□1.6參加工作日期年□□月1.71.82.12.2代碼□□2.32.42.6□3.1□□□3.2□3.3學歷代碼(□3.4學位代碼(□3.5所學專業(yè)名稱__________，代號□□□□3.8①______,②______,③______4.1本月人員流動情況□□4.2調入/調出時間年□□月□單位負責人填表人報出日期年月日了解全國衛(wèi)生人力資源的基本信息，為制定衛(wèi)生政策和衛(wèi)生人力規(guī)劃提供依據(jù);建立醫(yī)療救治專家?guī)欤瑸橥话l(fā)公共衛(wèi)生事件指揮決策、組織醫(yī)療救治提供信息。二、調查范圍本表要求各級各類衛(wèi)生機構所有人員填報。按實際支付年底工資的在崗職工填報,包括各類招聘人員及返聘本單位半年以上的離退休人員。不包括臨時工、未聘和返聘本單位不足半年的離退休人員、退職人員、離開本單位仍保留勞動關系人員。下列人員要求填報本表：(1)人事關系在校本部但在附屬醫(yī)院任職半年以上職工；(2)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士;(3)各級衛(wèi)生行政部門取得衛(wèi)生監(jiān)督員證書的人員。以下7類機構或人員不要求填報本表：(1)衛(wèi)生新聞出版社和社會團體；(2)衛(wèi)生行政機關(衛(wèi)生監(jiān)督員除外)；(3)藥品檢定所；(4)國境衛(wèi)生檢疫所；(5)高中等醫(yī)藥院校本部(附屬醫(yī)療機構除外);人口和計劃生育部門主管的計劃生育指導中心(站