阿托西班非常規(guī)治療優(yōu)秀課件

阿托西班臨床非常規(guī)應(yīng)用2017年7月21日星期五不同類型宮縮抑制劑：〉〉〉硫酸鎂β受體激動劑阿托西班選擇？2017年7月21日星期五2硫酸鎂〉作用機理：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌便宜硫酸鎂抑制宮縮有效，但不及利托君有效濃度與中毒濃度接近〉〉〉2017年7月21日星期五3硫酸鎂—副作用〉孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、心跳停止、肺水腫胎兒：無負(fù)荷試驗(NST)無反應(yīng)型增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運動減少新生兒：呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹〉〉2017年7月21日星期五4β2腎上腺素能受體激動劑---利托君〉作用機理選擇性刺激子宮平滑肌β2腎上腺素能受體降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制早產(chǎn)宮縮的首選藥物三級醫(yī)院有心臟功能監(jiān)護條件的二級醫(yī)院有禁忌證除外2017年7月21日星期五5β腎上腺素能受體激動劑副反應(yīng)孕婦?????????心動過速（47.6%）震顫（39.2%）低血鉀（39.2%）高血糖（30.1%）子宮內(nèi)膜炎（25.9%）頭痛（22.9%）呼吸困難（13.5%）惡心嘔吐（13.1%）胸痛（9.6%）62017年7月21日星期五β受體激動劑的副作用?β受體激動劑對母親的副作用：心律失常、肺功能異常、肺水腫、心肌缺血、低血壓、心動過速、呼吸困難、高血糖、高胰島素血癥、抗利尿、改變甲狀腺功能、高鉀血癥、震顫、神經(jīng)過敏、惡心、嘔吐、低鉀血癥對胎兒和新生兒的副作用：心動過速、心律失常、高胰島素血癥、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血、腸閉塞等?2017年7月21日星期五7阿托西班——催產(chǎn)素受體拮抗劑目前歐洲藥物總署批準(zhǔn)用于治療早產(chǎn)的惟一具子宮特異性的宮縮抑制劑英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院推薦作為抗早產(chǎn)的一線藥物2017年7月21日星期五8縮宮素在分娩發(fā)動中的作用分娩動因：機械刺激、內(nèi)分泌變化、神經(jīng)介質(zhì)釋放?子宮下段形成、宮頸逐漸軟化、宮頸管縮短、擴張，繼發(fā)前列腺素及縮宮素釋放?宮肌細(xì)胞間縫隙連接形成、細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加子宮轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮狀態(tài)：出現(xiàn)規(guī)律收縮，分娩發(fā)動?研究表明：分娩發(fā)動前子宮縮宮素受體增加50倍或更多2017年7月21日星期五阿托西班在治療自發(fā)性早產(chǎn)中的應(yīng)用9阿托西班（Atosiban）分子式：1-（3-巰基丙酸）-2-（O-乙基-D-酪氨酸）-4-L-蘇氨酸-8-L-鳥氨酸縮宮素2017年7月21日星期五10阿托西班的作用機制??縮宮素的衍生物，為縮宮素受體拮抗劑與縮宮素受體結(jié)合，在受體水平競爭性、劑量依賴性地抑制由縮宮素引起的子宮收縮，減少前列腺素的合成，降低子宮肌的收縮性對縮宮素受體起降調(diào)作用，減小縮宮素的功效，阻止第二信使的合成及鈣離子的移動，減少肌細(xì)胞中的鈣離子水平，達到抑制宮縮的效果?2017年7月21日星期五11阿托西班的藥理動力學(xué)???當(dāng)300μg/分鐘靜滴時，1h內(nèi)達到有效的穩(wěn)定血藥值半衰期18±3分鐘，總清除率41.8±8.2L/分鐘雖可通過胎盤屏障，但因其通過率低及半衰期短，故胎兒中的藥物水平較低且不隨滴注時間延長而明顯增加一旦停滴，其水平迅速下降?2017年7月21日星期五12阿托西班副作用〉孕婦少見，輕，多隨大劑量治療結(jié)束后消失心動過速、低血壓8.3%，惡心10.8%，嘔吐3.3%，頭痛5.2%，對脂、糖代謝無明顯影響〉胎兒胎盤透過量很少，無致畸及致癌作用，沒有對胎兒或新生兒已知的副作用，偶有胎心增快或減慢2017年7月21日星期五13阿托西班與β受體激動劑的對照??在歐洲，利托君的使用最為廣泛許多研究表明，阿托西班在治療SPTL中的療效與利托君沒有差別，并且副作用更少?臺灣的一項隨機對照試驗：阿托西班與利托君抑制宮縮的有效性相似，兩者的新生兒預(yù)后沒有差別但利托君組母親出現(xiàn)心血管副作用，特別是心動過速的比例明顯高于阿托西班組：阿托西班0%vs利托君18.18%,p<0.0514?2017年7月21日星期五〉阿托西班－應(yīng)用選擇〉價格昂貴多用于安寶、硫酸鎂等無效者知情問題：藥典用于24周以后〉〉2017年7月21日星期五15阿托西班的臨床應(yīng)用???歐洲被批準(zhǔn)用于治療SPTL推薦用量和使用計劃是三部曲：靜脈推注6.75mg維持45個小時→每小時18mg滴注維持3小時→每小時6mg滴注??治療時間不應(yīng)超過48小時，一個療程的總用量最好不要超過330mg若沒有嚴(yán)重副作用，可適當(dāng)延長幾天2017年7月21日星期五16阿托西班的適應(yīng)癥?〉應(yīng)考慮使用宮縮抑制劑者：1、孕期較早2、需將孕婦轉(zhuǎn)院3、沒有完成促胎肺成熟治療〉〉2017年7月21日星期五17阿托西班的禁忌癥?2007年歐洲指南，在常規(guī)應(yīng)用中，宮縮抑制藥不推薦長期使用。如果沒有確切的證據(jù)表明使用宮縮抑制藥有利于早產(chǎn)的預(yù)后，不使用宮縮抑制藥是合理的??以下情況不適宜使用宮縮抑制藥：嚴(yán)重的產(chǎn)前出血，特別是有胎盤早剝的征象及癥狀時胎盤前置輕微出血可以使用宮縮抑制藥，因為宮縮抑制藥能抑制子宮收縮，延緩胎盤的分離和出血如果出現(xiàn)胎膜早破，孕36周后很少使用宮縮抑制藥，小于36孕周時，在權(quán)衡利弊之后可以使用宮縮抑制藥18??2017年7月21日星期五阿托西班的推薦用法〉首劑:6.75mg（0.9ml/支,7.5mg/ml）,iv,1min液體配制：150mg（37.5mg/5ml/支，4支）加入5%GS或0.9%NS180ml，配成150mg/200ml溶液高劑量滴注:（24ml/h,300μg/min），持續(xù)3h18mg/h〉低劑量滴注:6mg/h（8ml/h,100μg/min），一般15-16h〉一療程不超過48h，總量不超過330mg192017年7月21日星期五病例1：病史〉〉孕婦趙某某，33歲，孕3產(chǎn)2，2次剖宮產(chǎn)史；妊娠早期超聲提示孕囊可能著床于子宮疤痕部位；〉妊娠13周NT檢查時提示胎盤位于子宮疤痕部位，覆蓋宮頸內(nèi)口；〉妊娠22周，產(chǎn)科三級超聲檢查:提示胎盤位于子宮下段疤痕部位處、子宮下段前后壁，覆蓋宮頸內(nèi)口，不排除胎盤植入可能停經(jīng)26+1周時，因出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，少量(約50ML)陰道出血入院202017年7月21日星期五〉病例1體檢：胎位LSA，胎心146bpm，可捫及弱宮縮（10-15秒/30-40分鐘），外陰陰道少量出血入院診斷：1.中期妊娠（26+1周），2.陰道出血查因：⑴中央性前置胎盤，⑵兇險型前置胎盤待排除，3.臀位住院經(jīng)過：〉常規(guī)靜脈滴注25%硫酸鎂抑制宮縮，約1小時，患者因出現(xiàn)潮熱、胸悶、胸疼、呼吸困難感，不能耐受，停用硫酸鎂，212017年7月21日星期五病例1：住院經(jīng)過〉改用阿托西班（依保），2～4小時后宮縮逐漸消失，陰道流血停止，小劑量維持7天，考慮病情穩(wěn)定停藥；〉3天后，出現(xiàn)不規(guī)則宮縮、少量(約10ML)陰道出血，用β2受體激動劑（安寶）：滴速加至12滴/分時，患者出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、震顫，HR：120次/分，自覺無法耐受，遂停用安寶，改用依保，宮縮消失，陰道流血停止，2周（孕30周）后停用。停依保5天后，又出現(xiàn)不規(guī)則宮縮、少量陰道出血，改用依保22〉2017年7月21日星期五病例1〉妊娠33+周MR:提示中央型前置胎盤可能，不排除胎盤植入子宮表面可能用依保一直維持至孕34+6周，考慮妊娠接近35周，胎盤植入，隨時大出血可能，擬第二天剖宮產(chǎn)終止妊娠，予停藥停藥當(dāng)天晚上凌晨2點突然出現(xiàn)規(guī)律宮縮，5-6分鐘一次，并大出血1000ml,緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠，因前置胎盤、胎盤植入出血兇猛，切除子宮，出血一共4000ml。〉〉〉經(jīng)系列搶救，產(chǎn)后母兒健康出院232017年7月21日星期五病例2.病史〉何某某，31歲，因“停經(jīng)21+4周，咳嗽、咳痰2天，超聲發(fā)現(xiàn)宮頸口擴張”于2011-2-12入院。2006年~2008年因“宮頸機能不全”于孕19~22周“晚期流產(chǎn)”三次，其中兩次于外院行“宮頸環(huán)扎術(shù)”失敗。2010年孕前在外院接受“腹腔鏡下宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)”。〉〉〉既往有“哮喘”史，未規(guī)則治療，間有支氣管炎，偶有氣緊癥狀。242017年7月21日星期五病例2.現(xiàn)病史〉LMP2010-9-13，早孕期曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院安胎。超聲顯示胚胎小于停經(jīng)周數(shù)1周。〉2011-2-12外院門診行B超檢查：宮頸內(nèi)口呈U形，宮口擴張5-12mm，宮頸管長5mm，遂收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。2天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量多，色黃。入院當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2度，雙肺呼吸音增粗，滿布干啰音。〉〉胸片示：左中肺炎待排。為進一步治療即轉(zhuǎn)至我25院。2017年7月21日星期五〉病例2.體檢、診斷體格檢查：〉〉〉P：116次/分，T：37.5度，R：30次/分，半坐臥位；雙肺可聞及散在哮鳴音及鼾音。產(chǎn)科情況：宮縮弱而不規(guī)則（5-10秒/60-90分鐘），宮高16厘米，腹圍89厘米，胎心156bpm。陰道檢查宮口閉合，宮頸陰道部長5毫米。入院診斷：1、中期妊娠（20+4周），2、晚期先兆流產(chǎn)，3、宮頸機能不全術(shù)后，2017年7月21日星期五26住院經(jīng)過〉考慮患者心率較快，入院后暫予“硫酸鎂”抑制宮縮，宮縮好轉(zhuǎn)。內(nèi)科會診后考慮支氣管哮喘急性發(fā)作可能，改用“美羅培南(美平)”抗炎、“沐舒坦”霧化平喘。〉〉經(jīng)上述治療3天后患者體溫逐漸下降，心率仍波動于100-110次/分。2011-2-15行B超檢查見宮頸管消失，外口擴張，羊膜囊外突。陰道窺視見宮口開2cm，羊膜囊突出宮頸外口。遂即行硬膜外麻下緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。27〉〉2017年7月21日星期五病例2.住院經(jīng)過〉術(shù)后因?qū)m縮中等強度，頻密（15～20秒/4～5分）孕婦目前為孕21周,經(jīng)知情同意后改予阿托西班治療，宮縮逐漸好轉(zhuǎn)（10～15秒/40～60分），根據(jù)宮縮情況阿托西班低劑量維持治療。術(shù)后3天患者心率較前降低，約100次/分左右；2011-2-18復(fù)查胸片：心肺未見明顯病變，雙下肺隱約見淡薄陰影。〉〉2011-2-20患者因經(jīng)濟原因要求停用阿托西班。超聲心動圖檢查未見異常，考慮病情穩(wěn)定，遂改用282017年7月21日星期五安寶治療?！挡±?.住院經(jīng)過〉2011-3-16患者自覺陰道分泌物增多，陰道窺器下見宮頸側(cè)穹窿部裂開，羊膜囊突出。遂行二次宮頸環(huán)扎術(shù)〉〉〉術(shù)后予“安寶”抑制宮縮21/4（30+3周）。因?qū)m頸側(cè)穹窿部再次裂開，宮縮難以控制，予剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，出生1分鐘Apgar評分9分，轉(zhuǎn)新生兒科。2個月后新生兒健康出院。29〉2017年7月21日星期五2017年7月21日星期五302017年7月21日星期五312017年7月21日星期五32病例資料特點病例1〉特點：中央型前置胎盤的病例，晚期先兆流產(chǎn)/早產(chǎn)癥狀，反復(fù)宮縮、陰道流血〉用藥原因：不能耐受其他宮縮抑制劑的副作用、或者其他藥物抑制宮縮效果不良用藥時長：約8周特點：宮頸機能不全術(shù)后失敗，合并急性支氣管哮喘性肺炎〉病例2〉〉用藥原因：急性肺炎，心率過快，不排除心肺功能不全用藥時長：約6天332017〉年7月21日星期五依保應(yīng)用非常規(guī)用法〉用藥期限≥24周？“挽救治療”“替代治療”“重復(fù)應(yīng)用”“維持治療”〉〉〉〉2017年7月21日星期五34阿托西班-“挽救治療”、“替代治療”21例孕24～33周具有早產(chǎn)征象：持續(xù)時間≥30秒、頻率≥4次/30分鐘的規(guī)律宮縮宮口擴張0～3cm（初產(chǎn)婦）或1～3cm（經(jīng)產(chǎn)婦）宮頸管消退≥50%譚劍平,張建平.阿托西班在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)治療中的臨床價值.中華婦產(chǎn)科雜志.2008352017年7月21日星期五阿托西班-“替代治療”、“挽救治療”〉病例在應(yīng)用β-激動劑后，宮縮不能抑制、不能耐受藥物副反應(yīng)、產(chǎn)程仍然進展的情況下改用阿托西班，稱為“替代治療”產(chǎn)程進展和挽救治療以下3項中有2項認(rèn)為產(chǎn)程進展：每小時宮縮≥4次；宮口繼續(xù)擴張≥1cm；〉宮頸管繼續(xù)消退≥25%。一旦確定產(chǎn)程進展、或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，譚劍平,張建平.阿托西班在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)治療中的臨床價值.中華婦產(chǎn)科雜志.2008則使用宮縮抑制劑進行“挽救治療”2017年7月21日星期五36阿托西班-“挽救治療”、“替代治療”〉本組21例患者、共29個阿托西班療程中27.6%（8/29）的子宮收縮可完全受到抑制41.4%（12/29）子宮收縮可被明顯抑制，維持＜4次收縮/小時，使子宮處于安靜狀態(tài)〉譚劍平,張建平.阿托西班在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)治療中的臨床價值.中華婦產(chǎn)科雜志.20082017年7月21日星期五37阿托西班-“挽救治療”、“替代治療”〉抑制宮縮的有效性和耐受性（開始阿托西班治療48小時、7天未分娩且不需要其他宮縮抑制劑替代治療的總例數(shù)）〉本組阿托西班48小時抑制宮縮的有效性和耐受性為76.2%（16/21）；7天抑制宮縮的有效性和耐受性為71.4%（15/21）譚劍平,張建平.阿托西班在晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)治療中的臨床價值.中華婦產(chǎn)科雜志.20082017年7月21日星期五38阿托西班-“重復(fù)治療”〉4例在第一次使用阿托西班有反應(yīng)（用藥后子宮靜止）的基礎(chǔ)上，在宮縮重新出現(xiàn)、再使用β-激動劑不能有效抑制宮縮下重復(fù)應(yīng)用阿托西班治療，其中1例雙胎妊娠患者重復(fù)應(yīng)用4次（共5個療程），由第一次用藥時妊娠26周延長至29周分娩〉本次病例1重復(fù)應(yīng)用3次最后1次維持治療2017年7月21日星期五39阿托西班---維持治療？？〉在常規(guī)應(yīng)用中，宮縮抑制藥不推薦長期使用2007年歐洲指南2017年7月21日星期五40阿托西班---維持治療？？Maintenancetreatmentofpretermlaborwiththeoxytocinantagonistatosiban.TheAtosibanPTL-098StudyGroup〉初步應(yīng)用宮縮抑制劑控制突