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文檔簡介

【牙髓/根管治療】知情同意書1、牙髓治療應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒,主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國際上普遍接受的治療方法,過程較為簡單,費(fèi)用較高;塑化治療費(fèi)用相對(duì)較低,適用于一些無法根管治療或患者無力擔(dān)當(dāng)根管治療費(fèi)用的部分病例。2、牙髓治療后的牙齒抗折斷力量降低,易劈裂,治療后請(qǐng)避開使用患牙咀嚼硬物,或遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。3、治療過程中為了緩解苦痛,需要協(xié)作局部麻醉。請(qǐng)照實(shí)告知您自己的全身狀況,以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀,一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能消滅局部血腫和張口受限,一般也可自行緩解,冷敷或理療可以促進(jìn)減輕癥狀,以及麻醉的其他并發(fā)癥和意外現(xiàn)象發(fā)生。4、牙髓炎的患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活,俗稱“殺神經(jīng)”。一般需要10-14天時(shí)間。封藥后肯定要遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間,可能消滅苦痛等不適癥狀,多屬于正常封藥反應(yīng)。如無嚴(yán)峻苦痛,可按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。若苦痛較為猛烈,又非門診時(shí)間,可到外院接受緊急處理。5、牙髓治療后,機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程,在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)(少則一個(gè)月,多則一年),有些患者會(huì)感到被治療牙齒不舒適。假如狀況不是漸漸加重,可實(shí)行觀看的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)復(fù)查。6、根管治療是一種較為簡單的牙髓治療方法,需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片才能完成整個(gè)療程。7、根管預(yù)備的主要目的是清洗消毒根管,以利于用其他材料將根管充填起來。由于牙埋在頜骨中,術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)X線相片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解,遇簡單根管,如彎曲、細(xì)窄、鈣化堵塞或其他特殊狀況,間或可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的狀況,對(duì)于取不出的器械,不要求強(qiáng)行取出,可以作為根管充填材料的一部分留在根管中,不會(huì)對(duì)機(jī)體有害。8、根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)消滅苦痛反應(yīng),多數(shù)是正常反應(yīng)。假如苦痛嚴(yán)峻、伴有局部腫脹和全身反應(yīng),應(yīng)準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,酌情進(jìn)一步治療。9、對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例,可接受根尖手術(shù)的方法連續(xù)治療。但根管治療術(shù)本身客觀存在肯定的失敗率,如治療失敗,可能需要拔除患牙。附:患者患牙需行根管治療術(shù);因個(gè)體差異或某些不行預(yù)料的因素,根管治療術(shù)中和術(shù)后可能消滅的問題包括:1、麻醉反應(yīng);2、腫痛加重;3、治療器械分別于根管或根尖外;4、髓腔側(cè)壁穿孔;5、牙體硬組織折裂;6、由于根管變異、鈣化、閉鎖或彎曲等緣由,根管治療無法達(dá)到抱負(fù)效果;7、沒有遵照醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)復(fù)診造成療效欠佳;8、其他并發(fā)癥?;颊邞?yīng)向醫(yī)生照實(shí)告知可能影響治療和療效的全身狀況、既往史和治療史。我們將以高度的責(zé)任心,認(rèn)真遵守醫(yī)療操作規(guī)程,全力做好治療工作,盡管術(shù)中和術(shù)后發(fā)生上述狀況的幾率較低,但目前的醫(yī)療技術(shù)手段不能做到確定避開;同時(shí),根管治療術(shù)本身客觀存在肯定的失敗率,如治療失敗,可能需要拔除患牙。我們依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,充分敬重患者及家屬的知情權(quán),特此告知。我(患者)的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù),簽字為證?;颊撸ɑ颍┗颊呒覍俸灻航?jīng)治醫(yī)師簽名:二0年月日充填治療1、用于修復(fù)齲齒、外傷、磨損等緣由造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復(fù)合樹脂、復(fù)合體等,價(jià)格與性能有差別,您可以依據(jù)自身的狀況做出選擇。2、銀汞合金在充填24小時(shí)后才能完全固化,充填后24小時(shí)內(nèi)避開用患側(cè)進(jìn)食和咀嚼。3、對(duì)于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒,有時(shí)事先難以精確?????推斷充填后咬合力的狀況,可能消滅充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進(jìn)一步治療,或換用其它材料,或改用其它方法,由此可能需要增加新的費(fèi)用,望您理解。4、牙體缺損修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi),患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng),一般可自行緩解。但假如消滅自發(fā)性苦痛或咬合時(shí)苦痛,或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn),則可能牙髓已有炎癥,需要準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,連續(xù)治療。為了增加愛護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì),對(duì)于不能精確?????診斷為牙髓炎的較深齲壞,醫(yī)生可能先實(shí)行(醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語-蓋髓術(shù))充填治療,一旦消滅長期苦痛再改為牙髓治療。您需要擔(dān)當(dāng)連續(xù)治療的費(fèi)用。5、對(duì)于充填后三個(gè)月之內(nèi)消滅充填體脫落的狀況,除事先商定的試保留治療外,只收取連續(xù)治療的費(fèi)用,不收取前次治療的充填材料費(fèi),如改用其他材料或方法,只收取差價(jià)的部分。我(患者)的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù),簽字為證。

患者(或)患者家屬簽名:經(jīng)治醫(yī)師簽名:二0年月日【超聲波潔牙】知情同意書超聲波潔牙俗稱洗牙指的是通過超聲波的高頻震蕩作用,去除牙齒上的牙結(jié)石、煙漬和茶斑,可以防止牙齦出血或者牙齒松動(dòng)的狀況,掛念治療牙周炎等口腔疾病,而且對(duì)牙面的損害格外小,治療便利,效果明顯,不會(huì)損害到口腔健康。(即潔治器械去除齦上牙石,菌斑和色澤并磨光牙面,以延遲菌斑和牙石的再沉積。但因齦上牙石經(jīng)常與淺的齦下牙石相連,因此專業(yè)的洗牙應(yīng)同時(shí)去除齦溝內(nèi),即約是齦緣下1mm內(nèi)的牙石,對(duì)再深層的齦下牙石,則需以后做齦下刮治)(洗)潔牙緣由牙石及附著在牙石表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因,牙石本身刺激牙齦,加上細(xì)菌毒素導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎,牙齦紅腫、出血、化膿,牙槽骨吸引,最終造成牙齒松動(dòng)、脫落。操作步驟:一次洗牙,清潔、保健或許需要1-2個(gè)小時(shí)。1、用3%雙氧水含漱,減輕口腔的污染。2、使用超聲波潔治機(jī)潔治牙齒。3、對(duì)牙周深部進(jìn)行刮治。4、最終需要對(duì)其牙面進(jìn)行拋光處理。超聲波潔牙適應(yīng)癥:凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要洗牙。超聲波潔牙禁忌癥:1、置有心臟起搏器;2、血液病如急性白血病;3、再生障礙性貧血;4、艾滋病的患者;5未受把握病情的糖尿病、高血壓患者;6、急性牙周膿腫不洗牙。洗牙后可能消滅的現(xiàn)象:1.牙齒敏感:臨時(shí)少吃過冷過熱食物,有的患者在洗牙后還會(huì)消滅牙齒敏感,這主要是在潔治前,暴露的牙根被牙石包繞,隔斷了冷熱刺激。為削減苦痛,可在潔治后短期內(nèi)避開接觸過冷、過熱食物,使牙齒有個(gè)適應(yīng)過程,癥狀就會(huì)有所緩解。2.牙齒酸痛:牙根暴露所致,有人在洗牙過程中會(huì)覺得牙齒酸痛,這主要是牙根暴露所致,而牙根暴露是牙周病的一種典型表現(xiàn)。牙根對(duì)冷、熱、酸、甜等刺激均較敏感。因此,牙周炎癥越重,牙根暴露可能越明顯,在治療中的酸痛感也會(huì)越明顯。3.牙齦出血:緣于菌斑牙石產(chǎn)生刺激,一些人在洗牙過程中都會(huì)有出血,這是由于菌斑牙石等刺激牙齦發(fā)生炎癥,炎癥越嚴(yán)峻,牙齦出血也越明顯。假如平常刷牙時(shí)就出血,說明牙齦炎癥已不輕了。只有完全健康的牙齦在潔治時(shí)才不會(huì)出血。因此,洗牙后要堅(jiān)持認(rèn)真刷牙,清除牙菌斑等刺激物,就可削減牙齦出血。潔牙后留意事項(xiàng):1、洗牙后一般不影響進(jìn)食,但由于牙齒結(jié)構(gòu)的緣由即牙頸部的牙骨質(zhì)很薄,有些人洗牙后會(huì)消滅敏感癥狀,尤其牙石越重牙周炎癥越明顯者,過敏癥狀越明顯。這種過敏的苦痛是激發(fā)性的,持續(xù)時(shí)間短,刺激去除后苦痛即消逝,一般不需實(shí)行特殊處理,多在2周到1個(gè)月可以漸漸消逝。較嚴(yán)峻影響進(jìn)食者可作脫敏治療。2、洗牙后主要做的就是自我的口腔衛(wèi)生維護(hù),如接受正確的方法刷牙,使用牙線,牙間刷等,以把握菌斑的形成。特殊說明:超聲波潔牙后并不能使牙齒變白,此操作不行以起到美白作用!我(患者)的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我并未得到治療百分之百滿足的許諾,同時(shí)也接受相關(guān)的治療費(fèi)用,簽字為證?;颊撸ɑ蚣议L)簽名醫(yī)師簽名年月日口腔科修復(fù)知情同意書(可摘義齒修復(fù))口腔修復(fù)科治療知情同意書本人______同意在##口腔科接受_________治療。在治療前,醫(yī)生就以下方面對(duì)我作了具體的解釋:患者及家屬伴侶,您好!隨著材料的改進(jìn),目前義齒修復(fù)的種類多,價(jià)格、性能各不相同,請(qǐng)您在接受治療前具體詢問您的主治大夫以選擇治療方案,避開不不要的資金損失,治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下狀況請(qǐng)考慮后簽字。1、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),有時(shí)發(fā)音受到影響,還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等,一般經(jīng)急躁練習(xí)1~2周即可改善,全口義齒需1~3月適應(yīng)期。2、初摘戴義齒不嫻熟,需急躁練習(xí),不要用力過大,以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí),應(yīng)準(zhǔn)時(shí)將折斷的部分帶來復(fù)診修理。正常使用狀況下,一年內(nèi)免收修理費(fèi)。3、初戴義齒,先吃軟的小塊食物,用后牙咀嚼,而且咬慢一點(diǎn)。4、初戴義齒后,可能消滅黏膜壓痛、破潰等不適時(shí),請(qǐng)取下放在冷水中,準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,復(fù)診前2~3小時(shí)戴上義齒,以便找到痛點(diǎn),有利于修改。5、在治療中,需依據(jù)設(shè)計(jì)對(duì)個(gè)別牙進(jìn)行選磨,可能造成選磨牙在一段時(shí)間內(nèi)酸痛不適,必要時(shí)需進(jìn)一步治療。6、活動(dòng)假牙長時(shí)間使用后固位力可能降低,有時(shí)會(huì)對(duì)基牙造成影響(如松動(dòng)、齲壞),需準(zhǔn)時(shí)復(fù)診調(diào)整固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做,費(fèi)用自理。7、人工牙顏色選擇有限,與自然?牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向醫(yī)生反映外形方面的改動(dòng)要求,完成后將無法改動(dòng)。8、義齒每天至少徹底清潔一次,清洗時(shí)當(dāng)心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時(shí)泡在冷水中,切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口義齒者,年齡不太大,身體健康狀況好,適應(yīng)力量強(qiáng),咀嚼功能恢復(fù)快;假如口腔條件差,年齡大,身體弱,對(duì)義齒的耐受性和適應(yīng)力量差,咀嚼功能恢復(fù)慢。10、其他需要說明的問題:_____________________________________________________________________________。

在和醫(yī)生溝通完后,我已完全了解了整個(gè)治療過程的方法、時(shí)間、費(fèi)用、留意事項(xiàng)、可能消滅的并發(fā)癥及全文的全部內(nèi)容,如有特殊要求我已寫入第十條。同意四院口腔科為我進(jìn)行_________治療。

修復(fù)醫(yī)生:______

患者:______

日期:______

口腔科美學(xué)修復(fù)知情同意書患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址歡迎您到我院口腔科就診。在接受治療前請(qǐng)您認(rèn)真閱讀相關(guān)知情內(nèi)容,然后簽署該知情同意書。一.美學(xué)修復(fù)在肯定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài),但無法達(dá)到完全與自然牙全都?;颊咝g(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度,慎重選擇。二.美學(xué)修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能,遇意外損傷消滅脫落,可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落,復(fù)診時(shí)免除前次所收材料費(fèi),只收取新增項(xiàng)目的差價(jià)。三.美學(xué)修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi),患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng),一般可自行緩解。但假如消滅自發(fā)性苦痛或咬合時(shí)苦痛,或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn),則可能牙髓或根尖已有炎癥,需要準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,酌情連續(xù)治療。您需要擔(dān)當(dāng)連續(xù)治療的相關(guān)費(fèi)用。四.美學(xué)修復(fù)時(shí),需要磨除部分正常組織。重復(fù)治療時(shí),磨除的組織會(huì)更多。您應(yīng)充分了解并理解這種治療程序。五.美學(xué)修復(fù)可以轉(zhuǎn)變牙齒的外觀,但并不會(huì)轉(zhuǎn)變牙齒抵制疾病的力量,因此術(shù)后您更要留意口腔保健的方法和效率,防止齲病和牙周病的發(fā)生??谇恢委煂?shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。我們需要在您的理解和同意的基礎(chǔ)上開頭治療,假如您同意醫(yī)師提出的治療方案及留意事項(xiàng),并接受相關(guān)的治療費(fèi)用,請(qǐng)?jiān)谥闀虾灻??;颊撸ɑ蚣议L)簽名醫(yī)師簽名口腔科二O年月日牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失修復(fù)術(shù)知情同意書

患者初步診斷擬行治療修復(fù)術(shù)式在治療之前,患者應(yīng)當(dāng)理解下述問題:1、目前尚無一種完善的口腔修復(fù)材料,也無一種完善的口腔修復(fù)技術(shù)。隨著科學(xué)進(jìn)展,新器械、新材料、新理念不斷應(yīng)用于口腔臨床,肯定時(shí)間后,現(xiàn)在的修復(fù)理念、修復(fù)技術(shù)、修復(fù)材料或被改良,或被否定。修復(fù)時(shí)選擇的方法不同、材料不同,效果確定也不一樣。建議您盡量選擇高品質(zhì)的材料、比較成熟的修復(fù)技術(shù)。2、因每位患者牙齒的齲壞牙位、齲壞位置、齲壞面積、協(xié)作程度、醫(yī)從性等均有差異,補(bǔ)牙后醫(yī)生不能保證不發(fā)生繼發(fā)齲和充填體脫落等。若發(fā)生此類問題,可選擇進(jìn)一步治療。3、在治療時(shí),需要對(duì)您的牙齒進(jìn)行不同程度的磨切。在牙體制備過程中或過后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛,也可能引起牙髓炎或穿髓;對(duì)于齲壞的牙、殘根等制備過程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等狀況發(fā)生。4、修復(fù)體在使用過程中所發(fā)生的折斷,人工牙脫落以及由于牙槽骨吸取消滅間隙等狀況需要修理、重做時(shí),超過保修期的均需按規(guī)定交費(fèi)。5、其他不行預(yù)料的并發(fā)癥。我(患者)的醫(yī)生依據(jù)我口腔的實(shí)際狀況,已經(jīng)將全部治療、修復(fù)方法及它們的優(yōu)缺點(diǎn)具體告知與我。我綜合我對(duì)修復(fù)體的認(rèn)知程度、經(jīng)濟(jì)狀況等諸多因素,自愿選擇的修復(fù)方法。醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、治療修復(fù)效果并且解答了我此次治療修復(fù)的相關(guān)問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù),簽字為證。

患者(或)患者家屬簽名:經(jīng)治醫(yī)師簽名:###口腔科二0年月日【隱裂牙治療】知情同意患者:牙位:牙隱裂是指牙齒消滅肉眼不易見的微小裂紋,多因咬硬物所致,在診斷上有肯定難度?;颊呔驮\時(shí)應(yīng)留意以下事項(xiàng):1、牙隱裂未累及牙髓者,可磨除裂紋制成肯定的洞型直接充填治療,并要調(diào)磨高陡的牙尖,必要時(shí)建議全冠修復(fù)。2、牙隱裂若已累及牙髓者,則按牙髓病治療,同時(shí)也應(yīng)調(diào)磨高陡的牙尖,其留意事項(xiàng)與根管治療術(shù)相同。(請(qǐng)參照【根管治療術(shù)知情同意書】)3、牙隱裂若已裂至髓底,治療效果較差,可能需要拔除患牙。4、治療期間切忌使用患牙咀嚼食物,否則極易引起牙齒完全折裂,增加治療難度,甚至拔除患牙;必要時(shí)建議做牙圈愛護(hù)牙齒,以免發(fā)生牙齒折裂。5、牙髓治療完成后,必需盡快做全冠修復(fù),防止牙齒折裂。6、重度的隱裂牙,在治療過程中可能發(fā)生患牙完全裂開的狀況,則增加治療難度甚至拔除患牙。7、其他不行預(yù)料的并發(fā)癥。我們將以高度的責(zé)任心,認(rèn)真遵守醫(yī)療操作規(guī)程,全力做好治療工作。我們依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,充分敬重患者及家屬的知情權(quán),特此告知。我(患者)的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù),簽字為證?;颊撸ɑ颍┗颊呒覍俸灻航?jīng)治醫(yī)師簽名:###醫(yī)院口腔科二0年月日【拔牙手術(shù)】知情同意書患者患牙需行拔牙術(shù),因個(gè)體差異、局部解剖結(jié)構(gòu)特別變化或某些不行預(yù)料的因素,拔牙術(shù)中和術(shù)后可能消滅的問題包括:1、麻醉反應(yīng);(①惡心,嘔吐;②暈厥;③神經(jīng)麻痹和損傷;④皮疹等癥狀到嚴(yán)峻的過敏性休克;⑤血腫;⑥注射區(qū)苦痛及水腫;⑦感染;⑧臨時(shí)性面癱;⑨臨時(shí)性牙關(guān)緊閉;⑩麻醉意外及其他)2、牙折斷;3、牙槽骨折斷;4、上頜結(jié)節(jié)折斷;5、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷;6、下頜骨折斷;7、顳下頜關(guān)節(jié)脫位;8、牙根進(jìn)入上頜竇;9、出血;10、牙齦損傷;11、下唇損傷;12、下頜管損傷;13、頦神經(jīng)損傷;14、舌神經(jīng)損傷;15、舌及口底損傷;16、上頜竇底穿孔;17、拔牙術(shù)后苦痛;18、拔牙術(shù)后感染;19、干槽癥;20、顳下頜關(guān)節(jié)炎;21、張口受限;22、皮下氣腫等并發(fā)癥;如消滅拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)樂觀主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行治療。我們將以高度的責(zé)任心,認(rèn)真遵守醫(yī)療操作規(guī)程,全力做好治療工作。我們依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,充分敬重患者及家屬的知情權(quán),特此告知。我(患者)的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。.我理解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后消滅相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對(duì)手術(shù)可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術(shù),簽字為證。

患者(或)患者家屬簽名:經(jīng)治醫(yī)師簽名:二0年月日烤瓷/金屬全冠牙體修復(fù)制作知情同意書(制作理由:_________________________________________________________________________)牙位:___________

過敏史_____身體狀況______

本人______同意在####醫(yī)院口腔科接受烤瓷牙固定義齒修復(fù)治療。在治療前,醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的治療方式依據(jù)不同病人的狀況有所不同,醫(yī)生告知我與我相關(guān)的治療的具體內(nèi)容,醫(yī)生就以下方面對(duì)我作了具體的解釋:

1、制作烤瓷修復(fù)體前需要進(jìn)行麻醉,①我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。②我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用。麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我具體詢問過敏史及身體健康狀況,具體內(nèi)容我已照實(shí)告知。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了,麻醉方法_________和麻醉劑_________的選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一些并發(fā)癥,如惡心、暈厥、神經(jīng)麻痹和損傷、皮疹等癥狀到嚴(yán)峻的過敏性休克、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等,重新制作治療時(shí),磨除的組織會(huì)更多。我已充分了解并理解這種治療程序,在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

3、醫(yī)學(xué)有它很多不行預(yù)見性的問題存在,在有些時(shí)候,牙體預(yù)備可能會(huì)消滅牙髓、牙齦損傷,并需要做進(jìn)一步治療,若消滅以上狀況我會(huì)協(xié)作醫(yī)生完成治療。

4、①在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料臨時(shí)冠,在此期間會(huì)給我的生活帶來肯定影響,如局部苦痛,牙齦腫脹,冷熱敏感,咀嚼不便等,并要求我不能咀嚼硬物和粘食,以免臨時(shí)冠損壞或誤吞。②修復(fù)治療后數(shù)日至數(shù)周內(nèi),患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應(yīng),一般可自行緩解。但假如消滅自發(fā)性苦痛或咬合時(shí)苦痛,或冷熱反應(yīng)長期無好轉(zhuǎn),則可能牙髓或根尖已有炎癥,需要準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,酌情連續(xù)治療。5、烤瓷修復(fù)體使用不當(dāng)表面瓷層受力過大會(huì)消滅崩瓷現(xiàn)象。另外,烤瓷修復(fù)雖然可以轉(zhuǎn)變牙齒的外觀,但并不會(huì)轉(zhuǎn)變牙齒抵制疾病的力量,因此術(shù)后更要留意口腔保健的方法和效率,防止齲病和牙周病的發(fā)生。6、我知道烤瓷牙屬于美學(xué)修復(fù)在肯定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài),但無法達(dá)到完全與自然牙全都。(術(shù)前應(yīng)充分了解改善的程度,慎重選擇。)顏色一旦制作完成后將不行以任憑轉(zhuǎn)變,所以在比色時(shí)我已認(rèn)真選擇和校對(duì)顏色,最終選擇____色。備注:___________。

7、烤瓷修復(fù)的牙齒可正常行使咀嚼功能,遇意外損傷消滅脫落,可再次修復(fù)或改其它治療。如正常使用中三個(gè)月內(nèi)材料脫落,復(fù)診時(shí)免除前

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