第十八章根管治療后疾病

第十八章根管治療后疾病

（post-treatmentendodonticdisease)

根管治療后疾病是指根管治療后患牙的根尖周病變未愈合或出現(xiàn)新的根尖周病變。第一節(jié)發(fā)病因素主要包括微生物感染、根尖周囊腫、異物反應(yīng)和相關(guān)治療因素等一、微生物因素：分為根管內(nèi)感染或根管外感染，存在的原因主要與微生物的種類、存在形式以及定植位置有關(guān)（一）根管內(nèi)微生物種類根管治療前以G—

專性厭氧菌為主，伴有一些專性厭氧菌如鏈球菌、乳酸菌和放線菌等。根管治療后根管內(nèi)種類和數(shù)量減少，常見G+

非厭氧菌，放線菌和真菌。（二）微生物存在形式

以散在的懸浮狀態(tài)存在于根管內(nèi)：容易被清除以生物膜的形式附著在根管壁或根尖部牙骨質(zhì)表面：具有較強(qiáng)的耐藥性，不容易被機(jī)械和化學(xué)預(yù)備清除。是根管治療后疾病重要的感染源（三）微生物的定植位置可以定植于根管內(nèi)、根管外，主要包括：主根管、根管解剖變異區(qū)、牙本質(zhì)小管和牙骨質(zhì)表面等主根管內(nèi)的微生物：容易被清理掉，但根管形態(tài)變化會(huì)影響根管清理的效果。牙本質(zhì)小管中的微生物：具有較強(qiáng)的滲透力，能夠進(jìn)入牙本質(zhì)小管深層和根面牙骨質(zhì)層。微生物感染根尖周組織的通道有根管內(nèi)細(xì)菌由根管系統(tǒng)及牙本質(zhì)小管擴(kuò)散到根尖周組織根管器械、感染牙本質(zhì)或牙膠尖被推出根尖孔，將根管內(nèi)細(xì)菌帶入根尖周組織通過牙周袋擴(kuò)散到根尖周組織某些細(xì)菌可以在根尖周組織中定居，其中，放線菌的定居能力較強(qiáng)，能夠形成有吸附能力的菌落，引起根管外放線菌病，使根尖周炎癥持續(xù)存在。二、根尖周囊腫分為兩類根尖周袋形囊腫：有上皮襯里，其囊腔與根管相通。根管治療后，根尖周袋狀囊腫可以愈合。真性根尖周囊腫：其囊腔完全包被在上皮襯里內(nèi)。囊腫獨(dú)立于根管之外，囊腔內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，根管治療后愈合的可能性較小。三、異物反應(yīng)當(dāng)根尖周組織中有根管充填材料、膽固醇晶體以及食物殘?jiān)犬愇飼r(shí)，可產(chǎn)生異物反應(yīng)，導(dǎo)致持續(xù)性根尖周炎。牙膠和糊劑：二者組織相容性相對較好，但超出較多時(shí)，會(huì)延遲愈合，影響根管治療的預(yù)后。當(dāng)超出的根充材料被組織刺激性物質(zhì)污染時(shí)，會(huì)引起根尖周組織嚴(yán)重的異物反應(yīng)。膽固醇晶體：該物質(zhì)難以降解，具有組織刺激性，對巨噬細(xì)胞和巨細(xì)胞的聚集有趨化作用，當(dāng)膽固醇晶體在根尖周病變區(qū)聚集時(shí)，難以被根管治療及在治療清除，會(huì)延緩根尖周組織的愈合。其它異物：當(dāng)根管口暴露與口腔時(shí)，食物碎屑可能進(jìn)入根尖周組織，治療過程中將紙尖、棉捻中的纖維素、銀汞顆?；驎悍獠牧贤瞥龈芡?，也會(huì)導(dǎo)致異物反應(yīng)。四、治療因素當(dāng)患牙有根折或伴有嚴(yán)重的牙周疾病時(shí)，僅進(jìn)行根管治療往往達(dá)不到治療目的，需要使用或配合其它治療手段。治療過程中將外源性微生物帶入根管或出現(xiàn)髓室暴露不足、髓室側(cè)壁和髓室底穿孔、根管遺漏等并發(fā)癥且未正確處理時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致根管治療后疾病的發(fā)生。根管治療后未能及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密的冠修復(fù)或修復(fù)不良，可發(fā)生冠方微滲漏，導(dǎo)致根管的再感染；修復(fù)后存在早接觸或患牙在治療后出現(xiàn)根折，均可導(dǎo)致根尖周病變不愈合。第二節(jié)根管治療后疾病的診斷一、根管治療后疾病的檢查（一）一般檢查視診：牙冠有無繼發(fā)齲、隱裂、冠折，修復(fù)體有無缺損或脫落。根尖區(qū)粘膜有無紅腫和竇道形成。叩診、咬診和捫診：若出現(xiàn)不適、提示有根管治療后疾病。探診：探查冠部充填體和修復(fù)體有無松動(dòng)、冠折、牙周狀況及竇道方向。（二）X線檢查根尖片檢查：觀察根尖區(qū)骨密度的變化情況。當(dāng)根尖周有新的透影區(qū)或原有透影區(qū)擴(kuò)大時(shí)，提示有根管治療后疾病。計(jì)算機(jī)輔助斷層（CT）掃描檢查：（三）組織學(xué)檢查：是根管治療后疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。二、根管治療后疾病的診斷根管治療后一年，應(yīng)該對治療后的牙有無根管治療后疾病作出判斷，并分成以下三類：沒有根管治療后疾?。簾o癥狀，X片提示根尖周無透射影。確診有根管治療后疾病：有癥狀，根尖周透射影擴(kuò)大。潛在的根管治療疾?。簾o癥狀，根尖周透射影不變或變小?？衫^續(xù)觀察一年。第三節(jié)根管治療后疾病的治療當(dāng)患牙確診為根管治療后疾病時(shí)，通常選擇根管再治療。若根管再治療失敗或病因是持續(xù)性根管外感染、異物反應(yīng)和真性囊腫，或不能從冠方建立進(jìn)入根管的通路、患牙根管充填嚴(yán)密且沒有冠部微滲漏、非手術(shù)治療無法處理的根管治療并發(fā)癥，可選擇根尖手術(shù)治療。若患牙沒有保留價(jià)值，可拔除。一、冠部入口的建立有充填體的患牙——磨除部分或全部充填體后進(jìn)入髓室全冠修復(fù)的患牙——保留或去除全冠二、根管入口的建立：進(jìn)入髓室