上消化道出血的個(gè)案護(hù)理

關(guān)于上消化道出血的個(gè)案護(hù)理第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六案例：患者，女，68歲。主訴：20天內(nèi)解出成形黑便20次，伴頭暈乏力?，F(xiàn)病史：于20天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴頭暈乏力，無(wú)嘔血。外院胃鏡檢查示“胃竇潰瘍”，為進(jìn)一步治療收治入院。入院后查：Hb:57g/L,白蛋白：33.9g/L，大便隱血實(shí)驗(yàn)+++。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六主要問(wèn)題：黑便1頭暈乏力2無(wú)嘔血3外院胃鏡檢查示“胃竇潰瘍”4第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六易引起黑便的原因

1、消化道疾?。簽楸阊畛Ｒ娫?/p>

2、血液疾病3、其他全身感染性疾病4、食物或藥物的影響第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六上消化道出血和下消化道出血的鑒別1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無(wú)上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

由胃竇潰瘍引起的

上消化道出血第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六上消化道出血的定義：

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六出血部位在幽門以下者,可僅表現(xiàn)為黑便；幽門以上者,往往伴有嘔血第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因：

1．上胃腸道疾病2．門靜脈高壓3．上胃腸道鄰近器官或組織的疾病4．全身性疾病

第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)：1.嘔血和(或)黑糞;2.出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀出血量中等可引起貧血大量出血達(dá)全身血量30-50%(約1500-2500ml)即可產(chǎn)生休克，3.氮質(zhì)血癥;由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥

第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)：4.中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等;5.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂;黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病

第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六出血量的判斷：1.糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml~10ml。2.黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～100ml

3.一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。4.凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。

第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

實(shí)驗(yàn)室檢查？

第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb:53g/l-----中度貧血白蛋白：33.9g/l成人白蛋白正常值范圍為35～50g/L-----低于正常值低蛋白血癥：小于30g/l當(dāng)白蛋白降低至25g/L以下易產(chǎn)生腹水。

第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查：

大便隱血試驗(yàn)是測(cè)定消化道出血的一種方法，主要用于檢驗(yàn)肉眼不可見的少量出血。也叫鄰甲聯(lián)苯胺法（OB）。大便隱血試驗(yàn)仍是當(dāng)今大腸癌普查中使用最廣泛而且評(píng)估最多的一項(xiàng)試驗(yàn)。此項(xiàng)試驗(yàn)快速簡(jiǎn)單，而且無(wú)痛。

第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

大便隱血試驗(yàn)方法：取大便少許涂于大便隱血試紙上，再滴加3%雙氧水后觀察。檢查結(jié)果： （—）2min內(nèi)不變?yōu)樗{(lán)色（+）30~60s后呈藍(lán)色（++）立即呈藍(lán)綠色（+++）立即呈深綠色

第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

大便隱血試驗(yàn)臨床意義：

1上消化道有出血：OB呈陽(yáng)性2消化性潰瘍：陽(yáng)性率40%~70%,呈間斷性陽(yáng)性，只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽(yáng)性,若OB呈強(qiáng)陽(yáng)性提示消化性潰瘍合并出血3消化道癌癥：陽(yáng)性率95%，呈持續(xù)陽(yáng)性，可OB可作為消化道癌篩選指標(biāo)4流行性出血熱：陽(yáng)性率84%，OB為重要佐證5藥物導(dǎo)致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)膜炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽(yáng)性。

第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理診斷：體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與上消化道出血血液丟失過(guò)多；限制飲食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降合并感染有關(guān)恐懼和憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與入院后環(huán)境改變，失血引起的恐懼心理，持續(xù)接受治療有關(guān)潛在并發(fā)癥：失血性休克低蛋白血癥

第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六一般護(hù)理：1）密切觀察：1.血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。2.在大出血時(shí)，每15—30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。

第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六出血期護(hù)理：1.絕對(duì)臥床休息至出血停止，取平臥位，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)2.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。3.耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4.污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。5.迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交錯(cuò)試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切守護(hù)，嚴(yán)防輸血終了，空氣隨之進(jìn)入血管造成栓塞。6.注意保暖。

第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六止血措施有哪些？第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）按醫(yī)囑給止血藥。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過(guò)快，以防出現(xiàn)副作用（對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無(wú)特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。（5）如在緊急情況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六體液不足與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)1）.體位與保持呼吸道通暢：

病人大出血——平臥位，下肢略抬高

嘔吐時(shí)——頭偏向一側(cè)2）.治療護(hù)理：立即建立靜脈通道；配合醫(yī)生輸血輸液；觀察治療效果及不良反應(yīng)3）.飲食護(hù)理：少量出血無(wú)嘔吐者——溫涼清淡流質(zhì)出血停止后——半流質(zhì)，軟食，少量多餐，過(guò)渡到正常飲食護(hù)理措施第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六4）.病情監(jiān)測(cè)①出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無(wú)排便血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍護(hù)理措施第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六②繼續(xù)出血征象：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；經(jīng)補(bǔ)液輸血，血容量未見明顯改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。護(hù)理措施第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六③監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入水量，生命體征④觀察患者的精神和意識(shí)狀態(tài)⑤觀察周圍循環(huán)狀況⑥觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)，顏色及量，并估計(jì)出血量⑦定期復(fù)查三大常規(guī)護(hù)理措施第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與上消化道大出血血液丟失過(guò)多；限制飲食，營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)①小量出血者應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進(jìn)食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強(qiáng)的食物，并指導(dǎo)進(jìn)食者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。②急性大出血、頻繁嘔吐不能進(jìn)食者給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

護(hù)理措施第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有護(hù)理措施：通過(guò)溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來(lái)，在坦然、平靜的心緒中接受治療活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況護(hù)理措施第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

知識(shí)缺乏：與知識(shí)來(lái)源不足有關(guān)。護(hù)理措施：①通過(guò)講解、圖片、健康教育處方等多種方式向病人及其家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使病人及其家屬了解病因、發(fā)病機(jī)理、治療和護(hù)理的過(guò)程以及配合的方法。②掌握疾病的誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。③了解藥物的作用及副作用。

睡眠型態(tài)紊亂：與入院后環(huán)境改變，失血引起的恐懼心理，持續(xù)接受治療有關(guān)。護(hù)理措施：①主動(dòng)向病人及家屬介紹病房的環(huán)境，介紹主治醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士。②講解疾病的有關(guān)知識(shí)及接受持續(xù)治療的重要性。③做好病人的心理護(hù)理。④營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，睡前做好晚間護(hù)理，盡量減少不必要的操作。護(hù)理措施第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理措施：1.出血期禁食，需每日2次清潔口腔。2保溫、防止著涼或過(guò)熱，一般不用熱水袋保溫，過(guò)熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降同時(shí)避免不必要的搬動(dòng)

4.便血護(hù)理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況

第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理措施：

4.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。5.使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快，如出現(xiàn)腹痛、腹