腹腔鏡下脾切除術(shù)

腹腔鏡下脾切除術(shù)2016.10疾病查房王麗敏當(dāng)前1頁，總共28頁。脾脾臟（Spleen）在種系發(fā)生過程中是出現(xiàn)較早的器官，當(dāng)胚胎發(fā)育至第5周（8mm）時，由背側(cè)胃系膜中的間質(zhì)沿向左側(cè)分化形成脾臟。成人脾重100～200g，長12cm，寬6～7cm，厚3～4cm。脾深居于左上腹，位于膈肌之下，其前、側(cè)、后方均有肋骨保護(hù)，正常脾臟在肋緣下不能觸及。脾形似咖啡豆，質(zhì)軟而脆，呈藍(lán)灰色或紅紫色。脾有兩面，背外側(cè)凸面緊貼肋骨和側(cè)腹壁，內(nèi)凹面中央為脾門，是脾血管和神經(jīng)進(jìn)出脾臟并構(gòu)成脾蒂的所在。脾前緣有切跡，數(shù)目不定，后緣鈍圓。脾臟所處的位置與其所含的血量以及胸廓的形狀有關(guān)，正常脾臟的上極位于第9～11前肋的背后，瘦長體型較矮胖者脾臟所處的位置略深，這對于選擇脾臟手術(shù)的切口有一定的意義。當(dāng)前2頁，總共28頁。脾臟除脾門區(qū)及接近胰尾的部分外，幾乎全為腹膜所覆蓋，形成3個腹膜反褶，共同構(gòu)成小網(wǎng)膜囊。腹膜反褶又稱韌帶，其中脾膈韌帶（phre-nicolienalligament）位于脾臟的左側(cè)和小網(wǎng)膜囊后壁的外側(cè)部分，脾膈韌帶自膈肌下面伸延至脾門并包繞胰尾，包含著所有脾臟血管和左胃網(wǎng)膜動脈（leftgastroepi-ploicartery）的起始部，最后向下與脾結(jié)腸韌帶連接，這部分包括有脾臟大血管和胰尾的脾膈韌帶，又稱脾胰韌帶（splenopancreaticligament）。當(dāng)胚胎發(fā)育期，脾血管和胰腺均與后腹膜間隙的后壁相固定，僅有胰尾和脾血管的遠(yuǎn)端是游離的，此即胰尾與脾臟能夠同時移動的原因。胰尾常伸入脾蒂，緊貼脾門，在行脾切除術(shù)鉗夾處理脾蒂時，常易損傷。在胃大彎和脾門之間由一薄層漿膜連接，稱脾胃韌帶（gastrolienalligament）構(gòu)成小網(wǎng)膜囊的腹側(cè)面，其近側(cè)部分有胃短動、靜脈，遠(yuǎn)側(cè)有左胃網(wǎng)膜動脈通過。該韌帶的上段往往較短，使脾臟上極與胃底大彎側(cè)十分靠近，手術(shù)切斷此韌帶時易損傷胃壁。第3個韌帶是連接結(jié)腸脾曲與脾下極的脾結(jié)腸韌帶（lienocolicligament），其上方與左腎前后腹膜相連接處又有脾腎韌帶。脾臟的位置不僅由上述韌帶固定，而且還受到鄰近臟器及膈結(jié)腸韌帶（phrenicocolicligament）的支撐，后者連接著膈肌與結(jié)腸脾曲，像一個吊床承托著脾下極。在脾周諸韌帶中除含有脾動、靜脈，胃短動、靜脈和胃網(wǎng)膜左動、靜脈以外，較少有其他血管，但當(dāng)存在門靜脈高壓時，往往出現(xiàn)廣泛、豐富而擴(kuò)張的側(cè)支血管，手術(shù)分離或切斷時容易引起嚴(yán)重的滲血。當(dāng)前3頁，總共28頁。脾臟的生理功能1.造血

胚胎發(fā)育早、中期，脾臟是生成各種血細(xì)胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替，而淋巴組織成分逐漸增多，逐漸從髓樣器官變成淋巴器官。出生后，脾臟仍能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，而無其他造血功能。但脾內(nèi)含有少量干細(xì)胞（約為骨髓的1/10），在嚴(yán)重貧血、某些白血病、破壞血細(xì)胞的藥物中毒以及某些傳染病時，脾索內(nèi)可重新出現(xiàn)造血現(xiàn)象，產(chǎn)生各種血細(xì)胞，稱為髓樣化生。2.儲血

脾臟通過血竇發(fā)揮儲血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌細(xì)胞，當(dāng)休息時脾臟的平滑肌松弛，血竇擴(kuò)張，把血液尤其是紅細(xì)胞儲存起來。當(dāng)劇烈運(yùn)動、情緒激動或失血時，平滑肌收縮，將血液尤其是儲存的紅細(xì)胞輸送入血液循環(huán)，增加血容量和紅細(xì)胞比積。正常人的脾臟體積小，儲血量估計僅40ml左右，因此并無重要意義。但當(dāng)脾臟顯著腫大時，其儲血量即增加。3.濾血作用

每天大約有350L血液流經(jīng)脾臟，它能對血液的內(nèi)容作選擇性的過濾。正常的血液成分可以迅速通過，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的紅細(xì)胞，顆粒性抗原（如細(xì)菌等），以及細(xì)胞碎片等則被清除。巨噬細(xì)胞經(jīng)常吞噬衰老的紅細(xì)胞。但衰老的紅細(xì)胞并不是全部在脾臟內(nèi)被破壞，多數(shù)是在血液循環(huán)中破成微屑，放出的血紅蛋白在脾內(nèi)為巨噬細(xì)胞吞噬并分解，釋出膽紅素和鐵；前者在血液內(nèi)與蛋白質(zhì)結(jié)合后被運(yùn)到肝細(xì)胞，而鐵則被輸送到骨髓以合成新的血紅蛋白。正常成人，每天經(jīng)脾臟約清除20g紅細(xì)胞。除了選擇性過濾清除以外，還能剔除紅細(xì)胞內(nèi)的鐵顆粒、Howell-Jolly小體、Heinz小體、瘧原蟲等。故當(dāng)脾喪失后，外周血中出現(xiàn)較多含Howell-Jolly小體等異常結(jié)構(gòu)的紅細(xì)胞?；魏筒怀墒旒t細(xì)胞，如痘痕紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等增多。此外，血小板經(jīng)正常生存期后亦在脾臟內(nèi)被清除。4.免疫功能

脾臟參與免疫涉及特異和非特異性細(xì)胞的和體液的防御反應(yīng)。脾臟白髓與紅髓交界的邊緣區(qū)及脾索的組織結(jié)構(gòu)為多孔隙的網(wǎng)狀支架，含有大量巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，血流在此很緩慢，血液中的顆?？乖?、異物、細(xì)菌及原蟲等在此濾過，并被巨噬細(xì)胞吞噬清除。脾臟也是淋巴細(xì)胞居留和增殖的場所，含有T細(xì)胞、B細(xì)胞、K細(xì)胞和NK細(xì)胞，并產(chǎn)生免疫球蛋白（特別是IgM）、補(bǔ)體、調(diào)理素等免疫成分。以及主要是在脾臟產(chǎn)生的一種粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活因子Tuftsin及補(bǔ)體旁路激活系統(tǒng)中的重要組成部分：備解素。此外，還能合成一種能直接抵抗白血病細(xì)胞的內(nèi)源性細(xì)胞毒性因子。一個正常的脾臟可貯藏血小板循環(huán)總量的1/3，并于需要時將其釋入血循環(huán)內(nèi)；血小板經(jīng)正常生存期后亦在脾臟內(nèi)被清除。脾切除術(shù)后，周圍血液中白細(xì)胞和血小板計數(shù)在幾小時內(nèi)即可迅速上升，扁平紅細(xì)胞和靶形紅細(xì)胞明顯增多，這個現(xiàn)象有人認(rèn)為是由于脾臟有控制血細(xì)胞自骨髓釋放入血液循環(huán)的功能.當(dāng)前4頁，總共28頁。脾解剖圖當(dāng)前5頁，總共28頁。當(dāng)前6頁，總共28頁。關(guān)于腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)1991年，Delaitre首先報道了一腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)的病例，此后很多醫(yī)生采用這一技術(shù)治療原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等血液病。雖LS的手術(shù)時間較開腹脾切除術(shù)(OS)長，但就術(shù)后住院時間、胃腸道功能完全恢復(fù)時間、術(shù)后麻醉藥用量及美觀等方面而言，LS均優(yōu)于OS，是一種安全可行的脾臟切除方法。當(dāng)前7頁，總共28頁。LS適應(yīng)癥1.特發(fā)性或HIV相關(guān)的血小板減少性紫癜。2.血液病性溶血性貧血。3.脾囊腫。4.游走脾。5.外傷性脾破裂血壓穩(wěn)定或經(jīng)處理后穩(wěn)定者。6.脾腫瘤。7.淋巴瘤、白血病。8.腹腔鏡門脈高壓癥斷流術(shù)的附加手術(shù)。當(dāng)前8頁，總共28頁。禁忌癥1.上腹部粘連嚴(yán)重者。2.脾長＞30cm的巨脾。當(dāng)前9頁，總共28頁。我院已經(jīng)成熟開展

LS當(dāng)前10頁，總共28頁。疾病病例患者，男60歲，體檢發(fā)現(xiàn)“脾占位一周，膽囊炎，膽囊結(jié)石”收治入院。CT提示：脾臟占位，脾門處均實質(zhì)包塊，包膜完整。膽囊炎，膽囊結(jié)石。當(dāng)前11頁，總共28頁。手術(shù)物品高清攝像儀器、氣腹裝置一套大器械、腹包、手術(shù)衣腔鏡器械、腸鉗、homelock、legasure.一次性無菌物品準(zhǔn)備當(dāng)前12頁，總共28頁。護(hù)理要點巡回護(hù)士配合要點：1.手術(shù)環(huán)境溫度、濕度調(diào)節(jié)。2.術(shù)前患者心理安慰。3.儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。4.術(shù)中仔細(xì)觀察手術(shù)過程，及時記錄。5.術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)交接。當(dāng)前13頁，總共28頁。洗手護(hù)士配合要點：1.提前20分上臺準(zhǔn)備。2.連接所有儀器設(shè)備，測試通過。3.與巡回清點器械物品。4.熟悉手術(shù)步驟，及時傳遞器械。5.術(shù)后清點檢查器械物品。當(dāng)前14頁，總共28頁。手術(shù)步驟

1.穿刺孔位置與作用觀察孔位于臍左1cm，置放30°腹腔鏡。主操作孔位于左腋前線和左鎖骨中線肋緣下，插入分離鉗或超聲刀等，負(fù)責(zé)主要的手術(shù)操作。輔助操作孔位于劍突下左側(cè)，插入分離鉗負(fù)責(zé)暴露術(shù)野。當(dāng)前15頁，總共28頁。2.建立氣腹插入手術(shù)器械

腹腔穿刺后注入CO2氣體建立氣腹，4個穿刺點分別置入穿刺套管，插入相應(yīng)的手術(shù)器械。當(dāng)前16頁，總共28頁。3.脾周韌帶分離用分離鉗自胃大彎側(cè)中上部分離脾胃韌帶，顯露脾門。在近脾門處分離出脾動脈，結(jié)扎，此時脾臟縮小，被膜損傷的大出血可能性減少。沿脾結(jié)腸韌帶近脾側(cè)分離脾下極、后腹膜及脾上極，使脾臟充分游當(dāng)前17頁，總共28頁。當(dāng)前18頁，總共28頁。4.脾蒂血管的處理應(yīng)用homelock夾將脾蒂的主要血管一次性夾閉切斷，也可應(yīng)用中、大號以上鈦夾夾閉后切斷。Legasure的使用效果也非?？煽?。為避免自動吻合器或鈦夾鉗夾過厚組織而使血管滑脫，鉗夾前應(yīng)盡量把脾蒂外脂肪組織分離干凈。當(dāng)前19頁，總共28頁。當(dāng)前20頁，總共28頁。

5.脾臟取出切斷脾蒂后，將左上腹穿刺孔擴(kuò)張成，由孔內(nèi)置入導(dǎo)尿袋塑形，袋口兩側(cè)由劍突下及腋前線處的鉗子抓牢后撐開，將脾放入袋內(nèi)。袋口拖出腹壁外，用卵圓鉗將脾夾碎后分塊取出，也可以使用粉碎機(jī)取出。當(dāng)前21頁，總共28頁。6.尋找副脾切脾操作結(jié)束后，復(fù)查術(shù)野，觀察有無活動性出血和周圍臟器損傷，并積極尋找有無副脾存在。當(dāng)前22頁，總共28頁。7.脾窩放置引流管后，排出氣體，取出穿刺套管，縫合穿刺孔。當(dāng)前23頁，總共28頁。術(shù)中注意要點

1.分離脾周韌帶時應(yīng)盡量靠近脾側(cè)，以免損傷胃底、結(jié)腸等鄰近臟器。2.脾蒂主血管的處理是腹腔鏡脾切除手術(shù)成敗的關(guān)鍵，應(yīng)引起足夠的重視。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾臟粘連嚴(yán)重、巨脾切除困難或術(shù)中發(fā)生大出血而腹腔鏡又無法迅速止血者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。當(dāng)前24頁，總共28頁。并發(fā)癥

1.術(shù)后感染2.術(shù)后出血3.血栓形成和栓塞