靜脈曲張的護(hù)理

掌握：下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康教育。

熟悉：下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的輔助檢查、處理原則、護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理診斷/問題。

了解：下肢靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓閉塞性脈管炎的病因及病理生理、輔助檢查。。教學(xué)目標(biāo)當(dāng)前1頁(yè)，總共58頁(yè)。大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無動(dòng)脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理(Anatomyandphysiology)1.淺靜脈（superficialvein）

當(dāng)前2頁(yè)，總共58頁(yè)。2.深靜脈(deepvein)：

股總靜脈

髂總靜脈

腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理(Anatomyandphysiology)當(dāng)前3頁(yè)，總共58頁(yè)。3.交通靜脈(communicatingveins)：

淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上交通靜脈為重要。

4.小腿肌靜脈：腓腸肌V.＋比目魚肌V.，

直接匯入深靜脈解剖和生理(Anatomyandphysiology)當(dāng)前4頁(yè)，總共58頁(yè)。5.瓣膜：?jiǎn)蜗蛳蛐幕亓?，防止逆流解剖和生?Anatomyandphysiology)當(dāng)前5頁(yè)，總共58頁(yè)。解剖和生理(Anatomyandphysiology)當(dāng)前6頁(yè)，總共58頁(yè)。6.靜脈壁結(jié)構(gòu)：

外膜：結(jié)締組織（膠原纖維）中膜：肌層內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞中層是決定靜脈壁強(qiáng)弱和收縮功能的主要因素

下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。解剖和生理(Anatomyandphysiology)當(dāng)前7頁(yè)，總共58頁(yè)。7.血流動(dòng)力學(xué)(Dynamicsofbloodflow)：

下肢靜脈血流能對(duì)抗重力而向心回流，取決于：

①小腿肌泵功能(calfpumpfunction)

②胸腔負(fù)壓和心臟舒張使周圍靜脈與心臟間形

成壓力差

③靜脈瓣的單向閥門作用解剖和生理(Anatomyandphysiology)當(dāng)前8頁(yè)，總共58頁(yè)。Varicosityoflowerextremity

第一節(jié)下肢靜脈曲張定義：指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長(zhǎng)、

迂曲而曲張的狀態(tài)。多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動(dòng)者。當(dāng)前9頁(yè)，總共58頁(yè)。

病因

1.先天發(fā)育異常：

靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱

2.后天致病因素：

增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力

而逐漸松馳瓣膜關(guān)閉不全

經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷V.擴(kuò)張

瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全當(dāng)前10頁(yè)，總共58頁(yè)。病理生理下肢V高壓淺靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性↑

血液中大分子物質(zhì)逸入組織間隙，沉積在毛細(xì)血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞攝氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)胞壞死形成潰瘍。當(dāng)前11頁(yè)，總共58頁(yè)。

主要為下肢淺靜脈曲張、蜿蜓擴(kuò)張迂曲

早期：久站后感下肢沉重、腫脹不適

后期：踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)

不良性變化（皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、

色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍）臨床表現(xiàn)

當(dāng)前12頁(yè)，總共58頁(yè)。輕度靜脈曲張中度靜脈曲張當(dāng)前13頁(yè)，總共58頁(yè)。重度下肢靜脈曲張當(dāng)前14頁(yè)，總共58頁(yè)。目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無梗阻和交通支瓣膜功能

①大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(TrendlenburgTest)

②深靜脈通暢試驗(yàn)(PerthesTest)：有條件宜

行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，

(決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵)

③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(PrattTest)輔助檢查（一）特殊檢查

當(dāng)前15頁(yè)，總共58頁(yè)。Trendelenburg試驗(yàn)

當(dāng)前16頁(yè)，總共58頁(yè)。Perthes試驗(yàn)當(dāng)前17頁(yè)，總共58頁(yè)。

血管超聲檢查：超聲

多普勒血流儀、超聲

多普勒顯像儀

下肢靜脈造影術(shù)：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法

輔助檢查

（二）影像學(xué)檢查

靜脈曲張當(dāng)前18頁(yè)，總共58頁(yè)。

處理原則

非手術(shù)治療

1.支持療法：

◆避免久站久坐、間歇性抬高患肢

◆穿彈力襪(compressionstocking)

或纏彈力繃帶

當(dāng)前19頁(yè)，總共58頁(yè)。處理原則穿襪壓迫療法適應(yīng)癥：①病變局限，癥狀較輕②妊娠期間發(fā)病③癥狀明顯，但不能耐受手術(shù)者當(dāng)前20頁(yè)，總共58頁(yè)。2.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射

適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺靜脈瓣膜功能良好者。處理原則當(dāng)前21頁(yè)，總共58頁(yè)。

3.處理并發(fā)癥：（1）血栓性淺靜脈炎：

熱敷等。癥狀消退后手術(shù)治療。

（2）濕疹和潰瘍：

控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。

（3）曲張靜脈破裂出血：

抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎止血。處理原則當(dāng)前22頁(yè)，總共58頁(yè)。淺靜脈炎潰瘍治療前潰瘍治療后當(dāng)前23頁(yè)，總共58頁(yè)。步驟：高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈

剝除大隱或小隱V.主干及曲張淺V.

結(jié)扎功能不全的交通靜脈處理原則●手術(shù)治療

治療下肢靜脈曲張的根本方法

適應(yīng)證：深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證者當(dāng)前24頁(yè)，總共58頁(yè)。處理原則當(dāng)前25頁(yè)，總共58頁(yè)。

1.相關(guān)健康史及生活史

2.身體狀況評(píng)估

3.心理社會(huì)評(píng)估

護(hù)理評(píng)估當(dāng)前26頁(yè)，總共58頁(yè)。

護(hù)理診斷/問題

1.活動(dòng)無耐力：與下肢靜脈血液淤滯有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥:

小腿慢性潰瘍、血管破裂

出血、局部感染

3.知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病預(yù)防、彈力襪和彈

力繃帶使用當(dāng)前27頁(yè)，總共58頁(yè)。護(hù)理措施

促進(jìn)下肢靜脈回流

避免長(zhǎng)時(shí)間坐立或站立

不穿過緊內(nèi)褲

避免腹內(nèi)壓增高因素

肥胖者有計(jì)劃減輕體重

維持良好坐姿、雙膝勿交叉過久

穿彈力襪或包扎彈性繃帶

休息或臥床時(shí)抬高患肢30－400

當(dāng)前28頁(yè)，總共58頁(yè)。

護(hù)理措施

預(yù)防或處理創(chuàng)面感染

—

觀察患肢感染征象

—加強(qiáng)感染創(chuàng)面治療和換藥

并發(fā)癥的預(yù)防和處理：

保護(hù)患肢：預(yù)防外傷致曲張靜脈出血

術(shù)后早期活動(dòng)：預(yù)防血栓性靜脈炎

—床上足部伸曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

—24h下地行走

當(dāng)前29頁(yè)，總共58頁(yè)。健康教育

彈力繃帶及彈力襪使用及注意事項(xiàng)

使用彈力繃帶的注意事項(xiàng)

寬度和松緊度適宜

包扎前排空靜脈：晨起前、躺下并抬高下肢

包扎應(yīng)由遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞

觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況

當(dāng)前30頁(yè)，總共58頁(yè)。健康教育

不同疾病或手術(shù)后采取不同包扎法：

硬化治療：由踝向上局部均勻螺旋式，3～6W

大隱靜脈剝脫術(shù)：由腳趾至腹股溝均勻纏繞，

≥1M

非手術(shù)治療：長(zhǎng)期堅(jiān)持，每日使用彈力繃帶

當(dāng)前31頁(yè)，總共58頁(yè)。健康教育

使用彈力襪的注意事項(xiàng)

合乎個(gè)人腿部周徑和長(zhǎng)度

周徑：臥床測(cè)量，踝部和小腿

長(zhǎng)度：膝下或腹股溝下1寸至足底

穿著時(shí)無皺折

加強(qiáng)足部伸曲運(yùn)動(dòng)，加快血流速度

當(dāng)前32頁(yè)，總共58頁(yè)。

（DeepVenous

Thrombosis）

自學(xué)

第二節(jié)深靜脈血栓當(dāng)前33頁(yè)，總共58頁(yè)。

ThromboangitisObliterans(TAO)

（Buerger’sDisease）

定

義：累及周圍血管的炎癥性、階段性

和周期發(fā)作性慢性閉塞性疾病。

—主要侵襲四肢小動(dòng)、靜脈，多見于

下肢血管

—好發(fā)于男性青壯年第三節(jié)血栓閉塞性脈管炎當(dāng)前34頁(yè)，總共58頁(yè)。

病因

①外因：

吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染

②內(nèi)因：

自身免疫功能紊亂、性激素及前列

腺素失調(diào)、遺傳因素

吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，

戒煙則病情緩解、再度吸煙則病情反復(fù)。當(dāng)前35頁(yè)，總共58頁(yè)。

病理

早期：血管內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成

晚期：血管壁和血管周圍廣泛纖維化，

側(cè)支循環(huán)建立，代償供血。

動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)缺乏時(shí)：肢體

遠(yuǎn)端壞疽當(dāng)前36頁(yè)，總共58頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

Ⅰ期：動(dòng)脈局限性狹窄

—

無明顯癥狀或僅有麻木、發(fā)涼、針刺

等異常感覺

—皮溫稍低

—皮膚較蒼白

—脛后動(dòng)脈和/或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱當(dāng)前37頁(yè)，總共58頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

Ⅱ期（局部缺血期）：動(dòng)脈痙攣和狹窄

功能性變化為主

—

肢端麻木、怕冷、針刺或皮膚蟻?zhàn)吒?/p>

—活動(dòng)后間歇性跛行（典型表現(xiàn)）

—脛后動(dòng)脈和/或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

—皮溫低于正常

—皮膚蒼白

—足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)

當(dāng)前38頁(yè)，總共58頁(yè)?！耖g歇性跛行當(dāng)前39頁(yè)，總共58頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

Ⅲ期(營(yíng)養(yǎng)障礙期)：A.完全閉塞,器質(zhì)性變化為主

—靜息痛（夜間尤甚,抬高加重,下垂減輕）

—趾（指）甲生長(zhǎng)緩慢、增厚變形

—皮膚干燥變薄、無汗、汗毛脫落

—小腿肌肉萎縮，肌肉抽搐（夜間為甚）

—患肢脛后動(dòng)脈和/或足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失

—局部皮溫明顯降低、顏色蒼白或紫紺

—足背靜脈充盈時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)

當(dāng)前40頁(yè)，總共58頁(yè)。

臨床表現(xiàn)

3.壞疽期：動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)肢循環(huán)不能

代償

皮膚暗紅或黑褐色經(jīng)久不愈的潰瘍

一個(gè)或多個(gè)足趾壞疽感染濕性壞疽

疼痛劇烈，呈持續(xù)性，徹夜難眠

屈膝抱足而坐或下垂肢體：典型體位

肢體明顯腫脹

伴全身膿毒癥癥狀等

當(dāng)前41頁(yè)，總共58頁(yè)。治療前治療后當(dāng)前42頁(yè)，總共58頁(yè)。治療前治療后當(dāng)前43頁(yè)，總共58頁(yè)。

輔助檢查

1.一般檢查：

測(cè)定跛行距離及時(shí)間

測(cè)定皮溫

檢查遠(yuǎn)端A.搏動(dòng)情況

肢體抬高試驗(yàn)（Burgertest）

當(dāng)前44頁(yè)，總共58頁(yè)。

輔助檢查

2.特殊檢查：

①多普勒超聲(Dopplerultrasound):

了解血流、通暢情況、阻塞部位和程度等

②肢體血流圖：了解血流通暢情況

③動(dòng)脈造影(DigitalSubstractAngiography，

DSA）當(dāng)前45頁(yè)，總共58頁(yè)。處理原則

據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病期，采取綜合療法。

處理原則(Principlesoftreatment)：

防止病變進(jìn)展、改善和促進(jìn)下肢血液循環(huán)

當(dāng)前46頁(yè)，總共58頁(yè)。1.一般療法(Generalconsideration)

—

戒煙(stopsmoking)

—保暖(keepbodywarm)，但不作熱療

（thermotherapy）

—防止受冷、受潮(preventcatchingcold

andsam)

—防止外傷（preventinjury）

—鎮(zhèn)痛(analgesia)、鎮(zhèn)靜劑(tranquillizer)

—患肢鍛煉（BuergerExercise）（一）非手術(shù)治療

當(dāng)前47頁(yè)，總共58頁(yè)。2.藥物治療(Drugtreatment)

①血管擴(kuò)張劑及血小板聚集抑制藥：

—?jiǎng)P時(shí)（前列腺素E1，PGE1）

—α受體阻滯劑和β受體興奮劑,

如妥拉唑啉

—

低分子右旋糖酐

②抗生素應(yīng)用

③中醫(yī)中藥

（一）非手術(shù)治療

當(dāng)前48頁(yè)，總共58頁(yè)。

3.高壓氧療法：增加組織供氧，促進(jìn)潰

瘍愈合

4.創(chuàng)面處理：

干性壞疽：消毒后包扎，預(yù)防感染

感染創(chuàng)面：濕敷

（一）非手術(shù)治療

當(dāng)前49頁(yè)，總共58頁(yè)。（二）手術(shù)療法

目的：增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，

改善缺血所引起的后果。

(1)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)(Sympathectomy)：

適應(yīng)癥：第一、二期病人，痙攣因素

不宜行動(dòng)脈重建術(shù)者

動(dòng)脈重建術(shù)的輔助手術(shù)

當(dāng)前50頁(yè)，總共58頁(yè)。

（二）手術(shù)療法

(2)動(dòng)脈重建術(shù)(Recontructionofartery)：

1）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)(Bypasssurgery)

適用于主干A閉塞，但其近側(cè)和遠(yuǎn)測(cè)仍有

通暢動(dòng)脈通道者。

2）血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

適用于短段動(dòng)脈阻塞者。當(dāng)前51頁(yè)，總共58頁(yè)。(3)游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)

適用于廣泛性動(dòng)脈閉塞者。