食管癌的靶區(qū)勾畫(huà)及綜合治療

食管癌的靶區(qū)勾畫(huà)及綜合治療四川省腫瘤醫(yī)院李濤主任醫(yī)師/博士當(dāng)前1頁(yè)，總共105頁(yè)。食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤北方的廣大農(nóng)村地區(qū)四川省據(jù)ＷＨＯ報(bào)告，全世界約５０％的食管癌發(fā)生在中國(guó)全國(guó)腫瘤防辦的統(tǒng)計(jì)資料顯示，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率前列，嚴(yán)重威脅人民健康。我國(guó)腫瘤防治重點(diǎn)。當(dāng)前2頁(yè)，總共105頁(yè)。目前治療水平：早期食管癌術(shù)后5年生存率90％病人就診時(shí)可手術(shù)者占20％可手術(shù)者切除率80％，術(shù)后5年生存率30％當(dāng)前3頁(yè)，總共105頁(yè)。

放療是食管癌的主要治療手段之一。

80%左右的食管癌主要依靠放療和其他學(xué)科的綜合治療。而單純放射治療后5年生存率僅10%左右當(dāng)前4頁(yè)，總共105頁(yè)。

近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和放射物理學(xué)的發(fā)展，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在食管癌的治療上得到了廣泛的應(yīng)用，使得食管癌的單純放射治療的療效得以提高,這也就使食管癌的治療靶區(qū)的研究成為熱點(diǎn)。當(dāng)前5頁(yè)，總共105頁(yè)。

局部復(fù)發(fā)43.1%其失敗的主要原因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35.8%

遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移21.1%局部：吻合口、食管床和縱隔淋巴結(jié)：鎖骨上和腹腔

當(dāng)前6頁(yè)，總共105頁(yè)。㈠食管癌的壁內(nèi)播散

1.癌細(xì)胞浸潤(rùn)食管粘膜下層淋巴管后，可沿食管固有膜及粘膜下層淋巴管浸潤(rùn)播散。

2.向上播散的距離大于向下播散，超過(guò)主病灶5～6㎝并不少見(jiàn)，向下播散一般不超過(guò)

5㎝。當(dāng)前7頁(yè)，總共105頁(yè)。3.癌細(xì)胞沿食管粘膜下播散并非連續(xù)性，在粘膜下形成的癌灶可以是跳躍式的。

4.粘膜下有癌浸潤(rùn)播散時(shí)食管粘膜呈蒼白色結(jié)節(jié)狀，一般肉眼不易分辨，只有鏡檢才能證實(shí)。當(dāng)前8頁(yè)，總共105頁(yè)。5.腫瘤累及食管全層后，常直接浸潤(rùn)出食管纖維膜而與食管周?chē)M織或器官粘連并浸潤(rùn)相鄰的器官。

6.擴(kuò)散主要沿組織間隙蔓延，同時(shí)也累及淋巴管、血管。局部常伴有炎癥。當(dāng)前9頁(yè)，總共105頁(yè)。㈡食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.每一段淋巴管上下連通，形成側(cè)副通道，都可能與靜脈交通，直接注入胸導(dǎo)管。

2.轉(zhuǎn)移部位與食管引流方向有關(guān)。如頸段轉(zhuǎn)移多至氣管旁、頸深、鎖骨上，胸段多至食管旁、肺門(mén)，下段多至食管旁、賁門(mén)、胃左淋巴結(jié)。

3.可同時(shí)向上下兩個(gè)方向轉(zhuǎn)移。當(dāng)前10頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共105頁(yè)。不同部位食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*胸部淋巴結(jié) 上縱隔 29.4 11.4 9.8中縱隔 27.320.7 14.3下縱隔 28.6 18 27.4腹腔淋巴結(jié) 胃上部淋巴結(jié) 31.8 32.8 61.5腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié) 0 4.4 21.2肝動(dòng)脈淋巴結(jié) 02.09.8脾動(dòng)脈淋巴結(jié) 0 6.315.0當(dāng)前13頁(yè)，總共105頁(yè)。食管癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率

（尸檢和手術(shù)時(shí)兩野/三野淋巴結(jié)清掃）病變部位鎖骨上淋巴結(jié)（%） 縱隔淋巴結(jié)（%）隔下淋巴結(jié)（%）上段 6～46.3 56.1～75 9～40中段 6～35 53～55 25～46下段 4～38 38～52 42～74.1當(dāng)前14頁(yè)，總共105頁(yè)。食管淋巴結(jié)分布當(dāng)前15頁(yè)，總共105頁(yè)。3.胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)及引流

縱隔淋巴結(jié)解剖特點(diǎn)：縱隔淋巴結(jié)平均數(shù)目為64個(gè)，

大多數(shù)位于氣管，支氣管附近和大血管及食道周?chē)?/p>

ⅠⅡⅣ主要是位于氣管旁的淋巴結(jié)

ⅢAⅤⅥ主要是位于大血管旁的淋巴結(jié)

ⅦⅩ主要是位于支氣管旁的淋巴結(jié)

ⅢPⅧ

主要是位于食管周?chē)馨徒Y(jié)當(dāng)前16頁(yè)，總共105頁(yè)。縱隔淋巴結(jié)分區(qū)l區(qū)最高位縱隔氣管前淋巴結(jié)

2區(qū)氣管旁淋巴結(jié)

3區(qū)氣管前、后或后縱隔（3p）和前縱隔（3a）淋巴結(jié)

4區(qū)氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)

5區(qū)主動(dòng)脈或Botallo淋巴結(jié)

6區(qū)升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

7區(qū)隆突下淋巴結(jié)

8區(qū)隆突下食管旁淋巴結(jié)

9區(qū)下肺韌帶淋巴結(jié)

10區(qū)肺門(mén)（主支氣管）淋巴結(jié)

11區(qū)肺葉間淋巴結(jié)

12區(qū)葉（上、中、下葉）支氣管淋巴結(jié)

13區(qū)段支氣管淋巴結(jié)

14區(qū)段以下遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)

當(dāng)前17頁(yè)，總共105頁(yè)。3區(qū)氣管前、后或后縱隔（3P）和前縱隔（3a）淋巴結(jié)5區(qū)主動(dòng)脈或Botallo淋巴結(jié)

6區(qū)主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈）旁淋巴結(jié)當(dāng)前18頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共105頁(yè)。頭臂靜脈弓水平頭臂靜脈弓水平主動(dòng)脈弓水平奇靜脈弓水平隆突水平上葉支氣管開(kāi)口水平

下葉支氣管開(kāi)口水平

OR隆突下３cmⅠRⅡRⅣRⅤⅦⅧⅩⅪRⅣLⅡLⅠLⅠ-Ⅱ

左上葉支氣管開(kāi)口水平當(dāng)前20頁(yè)，總共105頁(yè)。鎖骨上和斜角肌組淋巴結(jié)以1996年AJCC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組法在CT中的應(yīng)用：掃描從鎖骨上至膈上層面，系增強(qiáng)CT掃描，以縱隔窗顯示鎖骨上和斜角肌組：為肺尖以上位于氣管中線兩側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜角肌排列的淋巴結(jié)。當(dāng)前21頁(yè)，總共105頁(yè)。1R/L組淋巴結(jié)肺尖至左頭臂靜脈弓橫過(guò)中線匯入右頭臂靜脈之間層面,沿氣管中線兩側(cè)排列的淋巴結(jié)-為最上縱隔組（分右側(cè)/左側(cè)，縮寫(xiě)：1R/L）當(dāng)前22頁(yè)，總共105頁(yè)。1R/L、3A/P組淋巴結(jié)肺尖至主動(dòng)脈弓上緣層面，位于主動(dòng)脈弓3個(gè)主要分支（左鎖骨下、左頸總、無(wú)名動(dòng)脈)前方的淋巴結(jié)-為血管前組（3A組）位于氣管后方的淋巴結(jié)-為氣管后組（3P組）當(dāng)前23頁(yè)，總共105頁(yè)。2R/L組淋巴結(jié)頭臂靜脈弓至主動(dòng)脈弓上，沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié)-為右/左上氣管旁組2R/L組）當(dāng)前24頁(yè)，總共105頁(yè)。4R/L、6組淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓上緣到右/左上葉支氣管開(kāi)口(隆突)之間，位于氣管周?chē)牧馨徒Y(jié)-為下氣管旁組（4R/L組）還可以奇靜脈弓為界，將右側(cè)（4R）組分為4上（S）和4下（i）組當(dāng)前25頁(yè)，總共105頁(yè)。R/L、5、6組淋巴結(jié)位于動(dòng)脈韌帶、主動(dòng)脈弓左側(cè)，肺動(dòng)脈至左上肺動(dòng)脈之間的淋巴結(jié)-為主動(dòng)脈弓下或升主動(dòng)脈組（5組）當(dāng)前26頁(yè)，總共105頁(yè)。位于主動(dòng)脈弓上緣以下，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓前方及兩側(cè)的淋巴結(jié)-為升主動(dòng)脈旁組（6組）當(dāng)前27頁(yè)，總共105頁(yè)。7組淋巴結(jié)位于隆突下3cm范圍以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)-為隆突下組（7組）當(dāng)前28頁(yè)，總共105頁(yè)。7、10R組淋巴結(jié)位于縱隔胸膜外肺門(mén)區(qū)（包括右側(cè)中間支氣管旁）的淋巴結(jié)-為右/左肺門(mén)組（10R/L組）當(dāng)前29頁(yè)，總共105頁(yè)。8、10R/L組淋巴結(jié)位于隆突下3cm范圍以下，緊鄰食管周?chē)牧馨徒Y(jié)-為食管旁組，分右/左（8R/L）組當(dāng)前30頁(yè)，總共105頁(yè)。9、11R組淋巴結(jié)位于兩側(cè)肺韌帶附近（包括兩下肺靜脈周?chē)┑牧馨徒Y(jié)-為右/左肺韌帶組（9R/L組）位于兩側(cè)肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)-為右/左葉間組（11R/L組）當(dāng)前31頁(yè)，總共105頁(yè)。12、13、14R/L組淋巴結(jié)近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)-為右/左葉內(nèi)組（12R/L組）鄰近各肺段支氣管的淋巴結(jié)-為右/左段內(nèi)組（13R/L組）圍繞各亞段支氣管的淋巴結(jié)-為右/左亞段組（14R/L組）鄰當(dāng)前32頁(yè)，總共105頁(yè)。㈢

食管癌的血行轉(zhuǎn)移

1.食管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。

2.尸檢資料中約1/3病人死亡時(shí)腫瘤始終局限于食管及周?chē)M織。

3.轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺多見(jiàn)。

4.可同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上部位轉(zhuǎn)移。當(dāng)前33頁(yè)，總共105頁(yè)。食管癌的分期T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤不能確定

T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

TiS：原發(fā)癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官當(dāng)前34頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前35頁(yè)，總共105頁(yè)。

N：區(qū)域淋巴結(jié)

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：

1.頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)。

2.胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。當(dāng)前36頁(yè)，總共105頁(yè)。

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前37頁(yè)，總共105頁(yè)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體劃分:1.胸上段食管癌：M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2.胸中段食管癌：M1a：不應(yīng)用

M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)

3.胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前38頁(yè)，總共105頁(yè)。0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0

M0T3N0M0Ⅱb期T1N1

M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期Ⅳb期任何T任何T任何N任何NM1a

M1b當(dāng)前39頁(yè)，總共105頁(yè)。靶區(qū)勾畫(huà)及劑量較早期食管癌（臨床Ⅰ-ⅡA期）

⑴

GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/或腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV。

⑵

CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-1.0cm

（平面），外方后將解剖屏障包括作調(diào)整。當(dāng)前40頁(yè)，總共105頁(yè)。（3）PTV1：CTV1+0.3cm（4）CTV2：包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)

上段：鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)

中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)

下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和15、16、17、18引流區(qū)病變上下（在GTV上下方向）各外放3cm-5cm（5）PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放當(dāng)前41頁(yè)，總共105頁(yè)。95％PTV60Gy/30次（2Gy／次）+選擇性腔內(nèi)放療。

或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV110-16Gy／5-8次。當(dāng)前42頁(yè)，總共105頁(yè)。未手術(shù)的中晚期食管癌（Ⅱb-Ⅳ）

GTV：以影像學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和

/或腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和CT片顯示的腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或/和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，器官旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)（各段食管癌靶區(qū)勾畫(huà)的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同）PTV：在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5cm。當(dāng)前43頁(yè)，總共105頁(yè)。單一放療劑量：95％PTV60－70Gy／30－35次（2Gy／次）推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療

建議方案:PDD25-30mg／m2×3－5天

5-Fu450-500mg/m2×5天（推薦靜脈連續(xù)輸注）

28天為一周期×2周期1－3月后鞏固化療3－4周期

同步放化療時(shí)的放療劑量：95％PTV60Gy／30次（2Gy／次）當(dāng)前44頁(yè)，總共105頁(yè)。完全切除術(shù)后中上段Ⅱa胸上段CTV：上界：環(huán)甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2

區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。胸中段CTV：上界:胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周?chē)牧馨徒Y(jié)，包括相應(yīng)縱隔淋巴引流區(qū)（如食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5

區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。下界:瘤床下緣

2-3cmPTV：在CTV的基礎(chǔ)上均放0.5cm當(dāng)前45頁(yè)，總共105頁(yè)。

處方劑量：95％PTVDt50－60Gy／25－30次／5周－6周當(dāng)前46頁(yè)，總共105頁(yè)。Ⅱb-Ⅲ期術(shù)后（推薦同步放化療）上段食管癌CTV：上界：環(huán)甲膜水平；下界：隆突下3cm

包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。中下段食管癌CTV：原發(fā)病變的長(zhǎng)度+病變上下各外放5cm+

相應(yīng)淋巴引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)，中段食管癌患者的上界建議在T1

上緣，便于包括2區(qū)淋巴引流區(qū)PTV：在CTV基礎(chǔ)上均放0.5cm當(dāng)前47頁(yè)，總共105頁(yè)。

處方劑量：95％PTVDt50－60Gy／25次－30次（2Gy／次）

推薦化療方案：

PDD25-30mg／m2×3－5天

5-Fu450-500mg/m2×5天（推薦靜脈連續(xù)輸注）

28天為一周期×2周期1－3月后鞏固化療3－4周期當(dāng)前48頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前49頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前50頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前51頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前52頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前53頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前54頁(yè)，總共105頁(yè)。需要保護(hù)的重要器官：

肺平均劑量≤10Gy，兩肺V20≤20%，兩肺V20≤20%。脊髓劑量：平均劑量10Gy-20Gy和1cc體積劑量≤45G一/6周。心臟：V40≤50%

術(shù)后胸胃：V40≤50%（不能有高劑量點(diǎn)）當(dāng)前55頁(yè)，總共105頁(yè)。汕大腫瘤醫(yī)院報(bào)道采用IMRT治療184例2-3期食管癌的結(jié)果當(dāng)前56頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前57頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前58頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前59頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前60頁(yè)，總共105頁(yè)。從這兩個(gè)研究結(jié)果來(lái)看，療效有限，失敗的主要原因人是局部復(fù)發(fā)、未控和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，因此廣大醫(yī)務(wù)工作者一直在研究食管癌綜合治療的模式和臨床療效。當(dāng)前61頁(yè)，總共105頁(yè)。術(shù)前放療

適應(yīng)癥①對(duì)癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者,外科手術(shù)都不易做到徹底切除或不能切除②手術(shù)有增加癌擴(kuò)散和種植的危險(xiǎn)當(dāng)前62頁(yè)，總共105頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)Ⅰ、可以使瘤體縮小,與周?chē)鞴俚陌┬哉尺B轉(zhuǎn)為纖維性粘連而便于切除Ⅱ、消失局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,使癌體周?chē)牧馨凸芎托§o脈閉合,從而減少手術(shù)后的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移Ⅲ、大體積的瘤體內(nèi)乏氧的癌細(xì)胞對(duì)放射不敏感,治療后復(fù)發(fā)率高,用外科手術(shù)將瘤體切除,既可減少放射劑量,又可降低局部復(fù)發(fā)(減瘤)基于此，術(shù)前放療可以提高切除率,降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),從而提高生存率。當(dāng)前63頁(yè)，總共105頁(yè)。汪楣等報(bào)道418例食管癌隨機(jī)對(duì)照研究,術(shù)前放療組195例，單純手術(shù)組223例放療方式：普通放療前后兩野對(duì)穿照射包括全縱隔及胃左動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)放療劑量40Ｇy/20分次/4周

結(jié)果：術(shù)前放療組與單純手術(shù)組比較術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.2%和40.8%(Ｐ<0.01)局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為22.7%和41.4%(Ｐ<0.01)5年生存率分別為42.8%和33.1%(Ｐ=0.024)。當(dāng)前64頁(yè)，總共105頁(yè)。英國(guó)1998年對(duì)全世界可信度最高的5隨機(jī)分組試驗(yàn)資料進(jìn)行薈萃(Meta)分析顯示：術(shù)前放射治療可以使2年生存率從30%提高到34%,5年生存率從15%提高到18%;與單純手術(shù)組相比,綜合治療組的危險(xiǎn)度為0.89,其結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ｐ=0.06)。作者認(rèn)為如果說(shuō)術(shù)前放療提高生存率,那么這種益處也只有3%～4%。就其原因可能是：由于放射治療和外科手術(shù)均屬局部治療,而大多數(shù)病人后期死亡多由于全身轉(zhuǎn)移所致。當(dāng)前65頁(yè)，總共105頁(yè)。因此,術(shù)前放療目前僅適用于：癌已外侵或是與鄰近器官有癌性粘連者，外科手術(shù)不易做到徹底切除或不能切除者通過(guò)術(shù)前放射治療可以使一部分不適宜手術(shù)的病人重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)前66頁(yè)，總共105頁(yè)。術(shù)前同步放化療首先,放化療同時(shí)可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。其次一些化療藥如順鉑、氟尿嘧啶等具有放射增敏作用,同期使用可減少放療劑量以減低毒副作用,提高治療的依從性和療效。所以,術(shù)前放化療與手術(shù)的綜合治療理論上成為提高食管癌療效的最佳模式。當(dāng)前67頁(yè)，總共105頁(yè)。同時(shí)，三維適形放射治療和調(diào)強(qiáng)適形放射治療在臨床上得以應(yīng)用，放射治療并發(fā)癥明顯降低，使得同步放化療得以廣泛應(yīng)用，這為術(shù)前同步化放療治療食管癌提供了基礎(chǔ)。當(dāng)前68頁(yè)，總共105頁(yè)。近年來(lái)術(shù)前同步放化療的非隨機(jī)研究很多,大多數(shù)的結(jié)果都認(rèn)為,術(shù)前同步化放療與手術(shù)的綜合治療可以提高食管癌患者的生存率,其中：2年生存率為15%～42%,3年生存率為28%～41%5年生存率為16%～40%其中主要的幾組試驗(yàn)的結(jié)果如表所示當(dāng)前69頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前70頁(yè)，總共105頁(yè)。在非隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果的推動(dòng)了一系列的前瞻性臨床隨機(jī)分組研究,來(lái)證實(shí)術(shù)前化放療的優(yōu)越性。目前已有5組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果正式發(fā)表，其結(jié)果見(jiàn)表2。當(dāng)前71頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前72頁(yè)，總共105頁(yè)。臨床資料：

2003年3月~2005年11月連續(xù)收治符合入組條件的局部晚期食管鱗癌80例，均行食管吞鋇，胸部CT，腹部B超及食管鏡并活檢等檢查。當(dāng)前73頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前74頁(yè)，總共105頁(yè)。化療方案：DDP30mg/m2iVd1-3,5-Fu0.3/m2d1-3，另外20例為泰素+DDP,Taxol40mg/m2d1、d8、d15，DDP同前，化療在放射治療開(kāi)始的前1周五開(kāi)始使用，21-28天為1周期共完成2周期。放射治療采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)DT=38-45GY/20-23F/4-5W放化療同步進(jìn)行。

當(dāng)前75頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前76頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前77頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前78頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前79頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前80頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前81頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前82頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前83頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前84頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前85頁(yè)，總共105頁(yè)。結(jié)果全組40例病人均完成治療計(jì)劃，隨訪至2006年2月，所有病人均生存，最長(zhǎng)66個(gè)月，最短4個(gè)月放化療結(jié)束后18—30天接受手術(shù)手術(shù)切除率100%，均為根治性切除術(shù)中平均出血量300ML中位數(shù)住院時(shí)間90天當(dāng)前86頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前87頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前88頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前89頁(yè)，總共105頁(yè)。采用術(shù)前同步放化治療局部晚期食管癌患者有良好的耐受性，可以明顯降低食管癌的分期，并可取得較的臨床有效率和病理緩解率。是當(dāng)前食管癌綜合治療研究的熱點(diǎn)

當(dāng)前90頁(yè)，總共105頁(yè)。術(shù)后放療

術(shù)后放療分為2種情況：一種是手術(shù)未能將癌組織徹底切除(R1或R2),術(shù)后治療性放療。另一種情況是根治術(shù)后預(yù)防性放療。對(duì)于根治術(shù)后預(yù)防性放療是否有臨床價(jià)值,目前各家看法各異。當(dāng)前91頁(yè)，總共105頁(yè)。我院李濤等1997年回顧性分析了194例中晚期食管癌的不同治療方法治療后療效發(fā)現(xiàn)：姑息術(shù)后放療能明顯提高5年生存率(P<0.05)。根治術(shù)后放療5年生存率比單純手術(shù)提高15.1%,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后放療能明顯降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率(P<0.05)。當(dāng)前92頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前93頁(yè)，總共105頁(yè)。當(dāng)前94頁(yè)，總共105頁(yè)。肖澤芬等對(duì)495例食管癌根治術(shù)后病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn),結(jié)果顯示單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的5年生存率差異無(wú)顯著性。但對(duì)于Ⅲ期患者,兩組5年生存率有顯著差異,其原因是放療能明顯地降低吻合口復(fù)發(fā)率。因此作者認(rèn)為術(shù)后預(yù)防性放療可明顯降低Ⅲ期食管癌根治術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)率，從而提高生存率。當(dāng)前95頁(yè)，總共105頁(yè)。同時(shí)該作者的研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚時(shí),采用單一手術(shù)治療的患者均在4年內(nèi)死亡,而采取術(shù)后放療的患者5年生存率為19.3%,明顯高于單一手術(shù)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1～2枚時(shí),兩組5年生存率分別為43.4%和22.6%,有差異但無(wú)顯著性。因此作者認(rèn)為,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚的患者術(shù)后給予放療,同時(shí)血行轉(zhuǎn)移率高,是全身化療的指征。當(dāng)前96頁(yè)，總共105頁(yè)。所以,術(shù)后放療目前僅限于手術(shù)未將癌組織徹底切除的患者,對(duì)根治術(shù)后預(yù)防性放療仍然存在爭(zhēng)議。當(dāng)前97頁(yè)，總共105頁(yè)。中晚期食管癌放化綜合治療研究