內(nèi)科學(xué)第二篇 第九章 慢性肺源性心臟病

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

慢性肺源性心臟病

（chronicpulmonaryheartdisease）學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)1講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查鑒別診斷治療2概述

1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動(dòng)脈壓力升高右心室肥厚擴(kuò)張

2、流行病學(xué)平均發(fā)病率0.4%，冬春季多見(jiàn)，有地區(qū)的差異，東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高，男女無(wú)明顯差異。呼吸道感染為急性發(fā)作的誘因,也是肺心功能衰竭,導(dǎo)致死亡的主要原因右心衰竭一系列表現(xiàn)3病因支氣管肺疾?。篊OPD、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：胸廓活動(dòng)受限、支氣管扭曲肺血管疾?。荷僖?jiàn)，多為結(jié)締組織疾病或原因不明其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征4發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈壓力升高的形成

1、功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒是肺血管收縮、痙攣，引起缺氧性肺血管收縮的原因可有多種，體液因素最重要缺氧血管活性物質(zhì)增多肺血管收縮、血管阻力增大缺氧平滑肌細(xì)胞膜對(duì)鈣離子通透性增加肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)高碳酸血癥氫離子增多血管對(duì)缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)52、解剖學(xué)因素：①血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如COPD累及周圍血管時(shí)②肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時(shí)，肺泡壁破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的損毀③肺血管重塑：缺氧使肺血管收縮，缺氧同時(shí)可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，刺激血管平滑肌、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生。④血栓形成：多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓6血容量增多和血粘稠度升高①慢性缺氧繼發(fā)紅細(xì)胞增多②缺氧醛固酮增加，水鈉潴留③缺氧腎小動(dòng)脈收縮水鈉潴留，血容量增多7發(fā)病機(jī)制和病理

心臟病變肺動(dòng)脈高血壓右心失代償排出量下降舒張末壓力增高右心室擴(kuò)大、功能衰竭8肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)肺A平均壓>25mmHg為顯性肺A高壓靜息時(shí)肺A平均壓＜25mmHg，運(yùn)動(dòng)后>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓9臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：

1、P2亢進(jìn)

2、輔助檢查：如胸片肺動(dòng)段突出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等10右心室肥厚表現(xiàn)：

1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng)

2、活動(dòng)后心悸

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)：

1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈（？）

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大（？）、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn)1112肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)肺、心功能失代償期有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)13并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）14實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

二圖一片——協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸片其他檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）15右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征16電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波17超聲心動(dòng)圖檢查

1、右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)2、右心室內(nèi)徑(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大18診斷有慢支，肺氣腫或其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓，右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述的心電圖，X線表現(xiàn)，或心臟B超證實(shí)，可以作出診斷。19鑒別診斷冠心?。阂缀喜⒋嬖陲L(fēng)心病原發(fā)性心肌病：指擴(kuò)張型者20治療

積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見(jiàn)誘因，但也有其他如慢阻肺伴氣胸時(shí)控制呼吸衰竭：關(guān)鍵治療措施21治療一般治療：休息飲食補(bǔ)充足夠的水份持續(xù)低流量上氧護(hù)心對(duì)癥22治療積極控制感染用藥前痰培養(yǎng)或痰涂片經(jīng)驗(yàn)性用藥?kù)o脈給藥注意二重感染23治療治療心力衰竭：上述措施效果不佳時(shí)或病情重時(shí)1、利尿劑：有導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出和電解質(zhì)紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短療程2、強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征

綜合治療后感染已控制，呼吸功能改善，仍高度浮腫者；單純性心衰；各種原因所致左心衰3、擴(kuò)管劑：頑固性心力衰竭者試用24治療血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，酚妥拉明，心痛定尼群地平，中藥川芎嗪。25治療呼吸衰竭：原則：改善通氣，糾正缺氧，二氧化碳潴留，控制感染，治療并發(fā)癥。26保持呼吸道通暢：祛痰，解痙，體位引流。呼吸興奮劑的使用：適應(yīng)癥：呼吸減慢，不規(guī)則，暫停，意識(shí)障礙。氧療初期24-48小時(shí)或氧療中期出現(xiàn)呼吸抑制。27人工氣道：氣管內(nèi)插管：痰粘稠，持續(xù)性支氣管痙攣，意識(shí)障礙，肺水腫。氣管切開(kāi)28機(jī)械通氣：適用于有意識(shí)障礙，二型呼衰,SaO2<80%,呼吸不規(guī)則及肺功能不全者。定壓型：病情輕，有自主呼吸。定量型：肺順應(yīng)性低，氣管阻力增加，無(wú)自主呼吸。29治療總結(jié)：積極：抗炎，補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，氧療，改善通氣功能，營(yíng)養(yǎng)。慎重：利尿，強(qiáng)心，補(bǔ)堿，激素，鎮(zhèn)靜。禁忌：鎮(zhèn)痛劑，麻醉劑。30營(yíng)養(yǎng)支持熱量供應(yīng)大于12.54kJ/kg(30kcal/kg)/日碳水化合物45—50%

蛋白質(zhì)15—20%

脂肪30%—35%31并發(fā)癥的治療：主要與呼吸衰竭有關(guān)。有肺性腦病、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂