外科學(xué)總論：第十二章 外科感染1

第十二章外科感染課時(shí)：2學(xué)時(shí)內(nèi)容：第一節(jié)概論第二節(jié)淺部化膿性感染一、癤二、癰三、急性蜂窩織炎四、丹毒五、淺部急性淋巴管炎六、淺部急性淋巴結(jié)炎第三節(jié)手部急性化膿性感染

一、甲溝炎二、化膿性指頭炎三、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎四、滑囊炎五、掌深間隙感染第十二章外科感染

(SurgicalInfection)

何為感染?感染是細(xì)菌、病毒、寄生蟲和真菌等病原體侵入人體所引起的局部和/或全身組織的炎癥反應(yīng).外科感染是指需外科治療的感染.外科感染的特點(diǎn)1.多為混合感染。2.病變多器質(zhì)性。3.醫(yī)院內(nèi)和內(nèi)源性感染增多。4.局部癥狀明顯。急性淋巴節(jié)炎乳癰指頭炎

傷口感染皮膚結(jié)核破傷風(fēng)氣性壞疽真菌感染（一）分類按病菌種類和性質(zhì)按病程的長短按發(fā)生的情況（一）按病菌種類和病變性質(zhì)分類1、非特異性感染（nonspecificinfection）稱化膿性或一般性感染。常見致病菌如金葡菌、鏈球菌、大腸、綠膿桿菌等。例如1）癤2）癰1）癤化膿性感染特點(diǎn)A、可是單菌感染或多菌感染B、多數(shù)局部癥狀明顯，一般先有急性炎癥，繼續(xù)進(jìn)展可致局部化膿C、常需外科手術(shù)治療才能有效控制D、愈后多遺留瘢痕（局部）2、特異性感染（specificinfection）：

一般性感染以外的細(xì)菌、真菌等引起如：A、破傷風(fēng)梭（桿）菌——破傷風(fēng)B、產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌腐敗桿菌、溶組織桿菌——?dú)庑詨木褻、真菌，如白念珠菌、新型隱球菌——

皮膚感染、敗血癥D、結(jié)核桿菌—結(jié)核?。ㄆつw、肺結(jié)核等）皮膚結(jié)核破傷風(fēng)氣性壞疽真菌感染（二）按病程的長短（1）急性感染：病變以急性炎癥為主，發(fā)展快，病程在3周以內(nèi)。（2）慢性感染：病變持續(xù)達(dá)2個(gè)月或更久的感染。病情可反復(fù)遷延。如結(jié)核（3）亞急性感染：病程3周至2個(gè)月如泌尿系感染、白念珠菌感染3.按發(fā)生的條件(1)條件感染（opportunisticinfection）(2)二重感染（superinfection）(3)醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomialinfection）1、條件（機(jī)會(huì)）性感染（opportunisticinfection）

——指平常棲居于人體為非致病菌菌群或致病力低的致病菌，由于數(shù)量多，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。2、二重感染（superinfection）

應(yīng)用廣譜抗生素后，原有敏感致病菌被抑制，而耐藥致病菌繁殖引起。

3、醫(yī)院內(nèi)感染

（nosocomialinfection）

一般指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染。

——入院后48小時(shí)與外科感染有重要關(guān)系的化膿性致病菌：１、金葡菌：致病力較強(qiáng)，產(chǎn)生溶血素及殺白細(xì)菌素、血漿凝固酶。特點(diǎn)：局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。２、溶血性鏈球菌：

產(chǎn)生溶血酶、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶，溶解細(xì)胞的透明質(zhì)酸、纖維蛋白，破壞纖維質(zhì)，感染易擴(kuò)散。

膿液特點(diǎn)：稀薄、淡紅、量多。３、大腸桿菌：

大量存在于腸道內(nèi)正常菌群，對(duì)維Ｋ的合成有重要作用，易位引起感染。膿液特點(diǎn)：稠厚、有糞臭。４、綠膿桿菌：

繼發(fā)性感染的致病菌，燒傷和晚期創(chuàng)面膿液特點(diǎn)：淡綠色、有特殊的甜腥臭味。５、變形桿菌：

存在于腸道、前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎的致病菌之一，也是大面積燒傷的常見致病菌。膿液特點(diǎn)：特殊惡臭。６、腸球菌：

常為腹腔內(nèi)感染的混合感染中發(fā)現(xiàn)，腸球菌性膿毒癥預(yù)后差，治療首選慶大霉素和氨芐青霉素。７、厭氧菌:

是正常胃腸道中數(shù)量最多的常駐菌，普通培養(yǎng)無菌生長，治療首選甲硝唑。（二）病因

外科感染取決于致病菌的數(shù)量和毒力及人體的免疫力腸道皮膚空氣口腔1、病菌的致病因素：（1）、病菌的致病作用與病菌的毒性或毒素密切相關(guān)

1）胞外酶:蛋白酶,膠原酶,透明質(zhì)酸酶

2）外毒素:溶血素,腸毒素

3）內(nèi)毒素:脂多糖,致發(fā)熱,WBC變化,休克

（2）、侵入人體組織內(nèi)病菌數(shù)量。2、機(jī)體的抗感染免疫1、天然免疫1）皮膚、粘膜的屏障2）吞噬細(xì)胞與NK細(xì)胞3）補(bǔ)體4）細(xì)胞因子2、獲得性免疫T細(xì)胞、B細(xì)胞免疫應(yīng)答及免疫記憶3、機(jī)體因素：

（1）、局部情況1）皮膚、粘膜損傷

2）留置導(dǎo)管處理不當(dāng)

3）異物與壞死組織的存在4）管道阻塞

5）局部組織血運(yùn)障礙（2）、全身抗感染能力降低：

1）嚴(yán)重?fù)p傷、休克、糖尿病、尿毒癥。

2）大量使用激素、化療、放療。

3）嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病，高齡及嬰幼兒。

4）艾滋病患者缺少免疫力。

（3）、條件性感染

（四）病理一、非特異性感染炎癥本質(zhì)為機(jī)體對(duì)細(xì)菌入侵的防御反應(yīng)

炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放和進(jìn)入血循環(huán)，引起局部和全身反應(yīng)。主要表現(xiàn)在局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，血管通透性升高，炎癥細(xì)胞的浸潤，抗原抗體結(jié)合激活補(bǔ)體。外科感染病變的演變結(jié)果：抵抗力、毒力和治療措施相互較量的結(jié)果

1、炎癥消退或膿腫局限（好轉(zhuǎn)—治愈）

2、轉(zhuǎn)為慢性感染癥

3、炎癥擴(kuò)散—全身性感染二、特異性感染1、結(jié)核病誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，部分病變液化后形成無局部疼痛、發(fā)熱表現(xiàn)的冷膿腫2、破傷風(fēng)和氣性壞疽無明顯的局部炎癥，但全身反應(yīng)明顯3、外科的真菌感染有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞（五）臨床表現(xiàn)

1、局部癥狀：紅、腫、熱、痛

2、功能障礙。

3、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退,長期則貧血、水腫、低蛋白血癥。4、特殊表現(xiàn)：破傷風(fēng)有強(qiáng)直性痙攣、氣性壞疽捻發(fā)音。（六）診斷

1、臨床表現(xiàn)：2、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，血常規(guī)，肝功能，尿常規(guī)，腎功能等；膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、穿刺。3、影像學(xué)檢查：超聲波檢查，

X-線檢查，

CT、MRI檢查。

（七）預(yù)防一）減少微生物進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì)二）提高機(jī)體的抗感染能力三）切斷病原菌的傳播環(huán)節(jié)1.積極治療原發(fā)病如白血病、糖尿病、尿毒癥、惡性腫瘤，輔用免疫增強(qiáng)劑2.改善病人營養(yǎng)和提高免疫力

3.預(yù)防性使用抗生素指征：污染傷口，胃腸道手術(shù)，器官移植，植入人工材料提高機(jī)體的抗感染能力

三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)

通過實(shí)施衛(wèi)生管理、無菌術(shù)無菌操作及術(shù)前有效準(zhǔn)備，避免外源性和內(nèi)源性污染。(八)治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長，增強(qiáng)人體抗感染能力，促使機(jī)體的組織修復(fù)

措施：全身治療和局部治療，抗感染藥物應(yīng)用應(yīng)局部治療與全身治療并重，須防止處理不當(dāng)反而使病情加重。局部治療1、局部防擠壓損傷、感染擴(kuò)散。2、淺層病變：未成膿時(shí)用藥膏外敷：魚石脂軟膏、SD-Ag霜、硫酸鎂溶液、中藥膏；理療。成膿后應(yīng)及時(shí)切開排膿，濕敷引流。3、深層病變：成膿后穿刺抽膿或切開排膿?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用較輕或局限的感染可不用或口服抗菌藥物范圍較大或有擴(kuò)展趨勢的感染，需全身用藥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物。全身支持治療目的在于增強(qiáng)病人抵抗力和抑制細(xì)菌生長。1.物理或藥物降溫，體溫過低時(shí)保暖2.維持體液、電解質(zhì)、酸堿平衡3.營養(yǎng)代謝,增加蛋白質(zhì)、能量的供給4.輸血、成份輸血、白蛋白等以增加機(jī)體的免疫力.5.積極治療原發(fā)病淺部組織的化膿性感染癤（furuncle)癰(carbuncle)急性蜂窩織炎(acutephlegmon)丹毒(erysipelas)淺部急性淋巴管炎(acutelymphagitis)和淋巴結(jié)炎(acutelymphadentis)膿腫(abscess)

一、癤1、癤：是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。2、致病菌：金葡菌為主3、好發(fā)部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位４、臨床表現(xiàn)皮膚紅、腫、痛，范圍不過2CM直徑，中心可有膿栓和膿液。“面部危險(xiǎn)三角區(qū)”與顱內(nèi)感染顏面部的靜脈通常無瓣膜，直接或間接與顱內(nèi)的海綿靜脈竇相通。當(dāng)人平臥時(shí)或受面部肌肉收縮的影響而使血液逆流，兩側(cè)口角至鼻根連線所形成的三角區(qū)內(nèi)發(fā)生的癤子等感染，易循面部靜脈擴(kuò)散至顱內(nèi)，引發(fā)海綿靜脈竇炎或腦膿腫，故此區(qū)被叫做“危險(xiǎn)三角區(qū)”

鑒別1、痤瘡本病為多種原因包括內(nèi)分泌、感染、飲食、藥物等引起毛囊皮脂腺的炎癥。癤病的鑒別診斷

1、多見青春期男女

2、好發(fā)皮脂分泌部位；如面、胸部。對(duì)稱分布。

3、皮損特點(diǎn)為皮脂分泌過多，可有毛囊性紅丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫及疤痕。

4、慢性經(jīng)過，一般在青春期過后可自愈。

鑒別2、皮脂囊腫（粉瘤）并發(fā)感染

為皮脂腺排泄受阻所形成的潴留性囊腫。易繼發(fā)感染伴奇臭。(感染前有圓形腫塊)鑒別3、癰

乳癰形成膿腫頜下癰癤（furuncle)防治：

1.防損傷,注意個(gè)人衛(wèi)生;

2.初期：理療外敷;

3.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等;

4.應(yīng)用抗生素。癰(carbuncle)指鄰近多個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見。４、臨床表現(xiàn)1）范圍大2）開始有小片皮膚紅腫、幾個(gè)膿點(diǎn)，范圍增大后中心壞死，瘡口呈蜂窩狀。3）常有全身反應(yīng)，可有淋巴結(jié)腫大。癰(carbuncle)預(yù)防：與癤同治療：

1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥

2.局部處理：

A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)；

B.成膿后“十”字切開1、切口線應(yīng)超過皮膚病變邊緣2、切口不一定都是“+”“++”，有特殊情況，如乳癰3、非油紗類紗條填塞引流4、注意觀察、加強(qiáng)換藥切開引流注意事項(xiàng)急性蜂窩織炎(acutephlegmon)是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。臨床表現(xiàn)：

1.一般性皮下蜂窩織炎：溶鏈、金葡球菌，LN腫大……2.新生兒皮下壞疽:背,臀,浮動(dòng)感,拒乳……3.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：厭氧菌,不侵及肌層,捻發(fā)感,臭味…..4.頜下急性蜂窩織炎:源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重A可先有損傷B局部癥狀明顯（紅、腫熱、痛）嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水泡、破潰C有全身癥狀D局部淋巴結(jié)腫痛頜下急性蜂窩織炎

1）可源于口腔或面部2）阻礙通氣，危及生命3）短期抗炎治療無效，及早切開引流。急性蜂窩織炎(acutephlegmon)防治：注意衛(wèi)生，熱敷理療，選擇有效藥物，局部切開引流。對(duì)癥支持治療。丹毒(erysipelas)皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致

“象皮腫”。少化膿壞死。

足癬1—丹毒足癬2—丹毒2、臨床表現(xiàn)局部有急性炎癥體征，呈片壯紅斑，界清，壓之退色，淋巴結(jié)腫大。全身：發(fā)熱等。還有可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可使淋巴管阻塞形成淋巴水腫甚至變成象皮腫。3、治療：

1）局部治療

A、休息，抬高患肢、促進(jìn)回流

B、外敷中藥：金黃散或玉露散

C、治療與丹毒有關(guān)的口腔潰瘍、足癬

D、丹毒一般不化膿，不需切開引流2）全身治療：青霉素療效好

癤

癰急性蜂窩織炎

丹毒發(fā)生部位單個(gè)毛囊及所屬皮脂腺多個(gè)毛囊及所屬皮脂腺、汗腺皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織皮膚網(wǎng)狀淋巴管好發(fā)部位毛囊和皮脂腺豐富部位頸項(xiàng)背等皮膚厚韌處可發(fā)生在人體各部位下肢、面部病原菌金葡菌金葡菌金葡菌、乙型溶血性鏈球菌乙型溶血性鏈球菌特殊點(diǎn)危險(xiǎn)三角多有全身反應(yīng)

常有膿毒癥淋巴水腫——橡皮腫，少見化膿破潰淺部急性淋巴管炎(acutelymphagitis)

和淋巴結(jié)炎(acutelymphadentis)致病菌侵入淋巴系統(tǒng)，引起淋巴管、淋巴結(jié)及其周圍組織急性炎癥。臨床表現(xiàn)：

急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病膿腫（abscess）組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化，形成局部濃液積蓄，并有一完整膿壁。臨床特點(diǎn)：表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動(dòng)感深部膿腫紅腫波動(dòng)不明顯，可有全身癥狀表淺膿腫波動(dòng)試驗(yàn)陽性深部膿腫穿刺抽膿即可確診結(jié)核性膿腫，無紅熱痛，稱之寒性膿腫

手部急性化膿性感染甲溝炎(paronychia)膿性指頭炎(felon)化膿性腱鞘炎(suppurativetenosynvitis)滑囊炎(bursitis)掌深間隙感染

手的解剖特點(diǎn)：

1、運(yùn)動(dòng)靈活

2、感覺敏銳、

3、皮膚結(jié)構(gòu)特別，

4、各種組織結(jié)構(gòu)緊湊

手部解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性

1、掌面皮膚角化層及真皮層較厚

皮下膿腫侵入后，一般難從表面突破，向深部穿破。掌面2、掌面皮下有致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連于真皮，另一端固定在骨膜（末節(jié)手指）、腱鞘（近節(jié)、中節(jié)手指）、掌腱膜，將掌面皮下組織分成許多致堅(jiān)韌致密小腔，

A、感染后難向四周擴(kuò)散

——腱鞘炎

B、手指末節(jié)直接蔓延致指骨——骨髓炎

3、掌面組織致密、背面疏松、淋巴引流大部分從手掌到掌背——手掌面感染，手背腫脹明顯4、手指組織結(jié)構(gòu)致密，感染后張力大，末梢神經(jīng)受壓——疼痛劇烈5、手部腱鞘、滑囊與筋膜組織相互溝通，發(fā)生感染常可蔓延全手。甲溝炎(paronychia)

和膿性指頭炎(felon)臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感