意識(shí)障礙病人的護(hù)理

意識(shí)障礙病人的護(hù)理意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和發(fā)覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷病因與發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制意識(shí)由意識(shí)內(nèi)容及其“開(kāi)關(guān)〃系統(tǒng)組成。意識(shí)的“開(kāi)關(guān)〃系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺(jué)傳導(dǎo)徑路(特異性上行投射系統(tǒng))及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))。意識(shí)“開(kāi)關(guān)〃系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)。意識(shí)內(nèi)容在意識(shí)覺(jué)醒狀態(tài)的根底上產(chǎn)生，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動(dòng)，以及通過(guò)視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持密切聯(lián)系的能力。清醒的意識(shí)活動(dòng)有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整，任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識(shí)障礙。病因感染性因素顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。全身嚴(yán)重感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒型細(xì)菌性痢疾。非感染性因素顱腦疾病：①腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下隙出血、高血壓腦病等；②腦腫瘤；③腦外傷，腦挫裂傷、腦震蕩、顱骨骨折等；④癲癇。內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺功能危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等。心血管疾?。盒穆墒СＫ翧dams-Stokes綜合征、嚴(yán)重休克等。中毒：如安眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。物理性及缺氧性損害：如觸電、溺水、高溫中暑、日射病等。臨床表現(xiàn)嗜睡(somnolence)嗜睡是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，為覺(jué)醒的減退?；颊呔裎?，動(dòng)作減少，表情冷淡，常處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確答復(fù)下列問(wèn)題和作出各種反響，當(dāng)刺激停止后很快又入睡。意識(shí)模糊(confusion)為程度深于嗜睡的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙?；杷?stupor)是接近人事不省的意識(shí)狀態(tài)，為中度意識(shí)障礙?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話模糊或答非所問(wèn)?；杳?coma)為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同又可分為淺昏迷，中昏迷和深昏迷。淺昏迷：意識(shí)不清晰，對(duì)外界刺激無(wú)任何主動(dòng)反響。隨意活動(dòng)消失，在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可見(jiàn)痛苦表情和肢體輕微的防御反響除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種

生理反射〔吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反響等）存在；體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴檐妄或躁動(dòng)。中昏迷：即意識(shí)活動(dòng)喪失，是嚴(yán)重的意識(shí)障礙。對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。深昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反響，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)那么、血壓下降、大小便失禁全身肌肉松馳〔肌張力低下）、去大腦強(qiáng)直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最根本的生理功能用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來(lái)判斷病人的意識(shí)情況，比擬客觀。用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來(lái)判斷病人的意識(shí)情況，比擬客觀。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：15分；正常。15分?13分：輕度昏迷，9分?12分：中度昏迷，8分~5分：重度昏迷，5分~3分：特重度昏迷，睜眼：4-自發(fā)睜眼語(yǔ)言:5-正常交談睜眼：4-自發(fā)睜眼語(yǔ)言:5-正常交談3-語(yǔ)言吩咐睜眼4-言語(yǔ)錯(cuò)亂2-疼痛刺激睜眼3-只能說(shuō)出（不適當(dāng)）單詞1-無(wú)睜眼2-只能發(fā)音1-無(wú)發(fā)音運(yùn)動(dòng)：1-無(wú)睜眼5-對(duì)疼痛刺激定位反響4-對(duì)疼痛刺激回縮反響3-肢體屈曲2-肢體伸直1-無(wú)反響檐妄（delirium）為一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。見(jiàn)于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。局部患者可康復(fù)，局部可開(kāi)展至昏迷意識(shí)障礙對(duì)患者的影響意識(shí)障礙者感知能力、對(duì)環(huán)境的識(shí)別能力及日常生活自理能力均發(fā)生改變，尤其是昏迷者，由于意識(shí)局部或完全喪失所致無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、不能經(jīng)口進(jìn)食、咳嗽與吞咽反射減弱或消失，排便與排尿控制能力喪失及留置導(dǎo)尿等，除血壓、脈搏、呼吸等生命體征可有改變外，易發(fā)生肺部及尿路感染、口腔炎、結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)不良及肢體攣縮畸形等并發(fā)癥，并可為其親屬帶來(lái)巨大的照顧壓力。處理原那么處理原那么為保持呼吸道通暢，維持生命，降低顱內(nèi)壓，根據(jù)引起意識(shí)障礙的原因和臨床表現(xiàn)，積極作出對(duì)癥和對(duì)因處理。護(hù)理評(píng)估有無(wú)意識(shí)障礙及其程度通過(guò)與患者交談，了解其思維、反響、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)做痛覺(jué)試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等檢查，判斷意識(shí)障礙的程度。也可按格拉斯哥昏迷評(píng)分表(Glasgowcomascale，GCS)對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分工程包括睜眼反響、運(yùn)動(dòng)反響和語(yǔ)言反響。分測(cè)3個(gè)工程并予以計(jì)分，再將各工程分值相加求其總分，即可得到意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分。意識(shí)障礙的原因了解患者有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素，包括有無(wú)顱腦外傷和顱內(nèi)疾病以及代謝性疾病，飲食和藥物使用情況，有無(wú)有害氣體或毒品接觸史等。意識(shí)障礙的進(jìn)程通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察或GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分可了解意識(shí)障礙演變的進(jìn)程。GCS動(dòng)態(tài)評(píng)分是將每日GCS的3項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向的3條曲線，曲線下降示意識(shí)障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升示意識(shí)狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好轉(zhuǎn)。評(píng)估意識(shí)障礙對(duì)患者的影響主要包括有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形，有無(wú)排便、排尿失禁，有無(wú)親屬無(wú)能力照顧患者等。護(hù)理診斷：1，急性意意識(shí)障礙：與腦出血；感性腦病有關(guān)2，清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)3，有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)4，口腔黏膜改變：與無(wú)能力護(hù)理自己口腔及唾液減少有關(guān)5，尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)排便失禁；與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)9，有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)10，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失、排便與排尿失禁有關(guān)11，照顧者角色困難：與長(zhǎng)期昏迷導(dǎo)致家屬照顧者角色不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者的生命體征維持穩(wěn)定范圍?；颊叩囊庾R(shí)與精神狀態(tài)能恢復(fù)到接近正?；蛘７秶?。(3)患者的身體活動(dòng)與功能維持于可接受程度。并發(fā)癥的發(fā)生減低到最小程度。住院期間未發(fā)生意外傷害，執(zhí)行平安。護(hù)理措施：評(píng)估意識(shí)障礙的程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、精神，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠⒀躏柡投?、血糖、鈣離子水平。持續(xù)地觀察與評(píng)估GCS評(píng)分及反響程度的變化。評(píng)估患者家屬對(duì)意識(shí)水平改變的了解，請(qǐng)患者和家屬參與制訂護(hù)理方案和目標(biāo)。鼓勵(lì)家屬為患者提供其熟悉的物品(如相片等)，幫助患者恢復(fù)記憶。鼓勵(lì)患者及家屬表達(dá)自己的想法或感受。給以覺(jué)醒的刺激如呼喚、聽(tīng)音樂(lè)(熟悉聲音)。糾正患者的錯(cuò)誤概念或定向力錯(cuò)誤，使用日歷、電視、鐘表等幫助患者恢復(fù)定向力，使用“你〃或“我〃代替“我們〃，增強(qiáng)定向力，鼓勵(lì)患者保持其獨(dú)立性和個(gè)人的界線。保持呼吸道通暢，有氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)后護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑積極地降顱內(nèi)壓，禁忌灌腸，防止精神刺激，保持環(huán)境安靜。平安護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥評(píng)估軀體損傷的危險(xiǎn)因素。維持適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，偏癱肢體應(yīng)保持在功能位，并按定時(shí)、定量、循序漸進(jìn)的原那么給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病床安裝床檔，降低床的高度，將信號(hào)燈放在患者伸手可及處。如果需要約束患者，一定要使患者側(cè)臥位，不可平臥。維護(hù)平安，預(yù)防發(fā)生意外傷害。維持合理的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和水分與電解質(zhì)的平衡。鼻飼患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，注意纖維素及水的供應(yīng)。維持身體的清潔與舒適，尤其注意保持皮膚清潔、枯燥，保持口腔清潔，觀察有無(wú)感染。做好尿道、腸道護(hù)理。保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜受刺激。有隱形眼鏡者，取出浸入保護(hù)液中。（三）記憶力與情感恢復(fù)意識(shí)障礙患者經(jīng)常有記憶力與情感障礙。經(jīng)常評(píng)估患者的情緒和情感，以及在環(huán)境和情境中可引起患者情緒或情感變化的因素。對(duì)患者的感情和情緒波動(dòng)表現(xiàn)出容忍的態(tài)度，記下不適當(dāng)?shù)母星楹颓榫w變化。明確環(huán)境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的話，使患者離開(kāi)刺激原，過(guò)度的刺激可加劇患者的激惹和敵對(duì)行為。當(dāng)患者能夠耐受時(shí)，鼓勵(lì)其參加小組活動(dòng)，觀察患者能否正確地表達(dá)自己的需要。以及患者對(duì)周圍人的信任程度。鼓勵(lì)患者與有關(guān)人員溝通自己的思想和感受，說(shuō)明記憶力障礙可能是導(dǎo)致患者對(duì)事件和情境的錯(cuò)誤感覺(jué)，必要時(shí)讓患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人和情境定位。減少會(huì)引起患者焦慮的情境，提供保護(hù)性看護(hù)。如果患者有妄想，幫助他認(rèn)識(shí)妄想。如果患者有幻覺(jué)，直接用語(yǔ)言與患者談具體的事情，防止使用手勢(shì)；鼓勵(lì)患者當(dāng)發(fā)生幻覺(jué)時(shí)告訴工作人員；討論幻覺(jué)的內(nèi)容，以便采取適當(dāng)?shù)拇胧?。（四）健康教育?duì)思維和情緒改變的患者，健康教育最好的方法是經(jīng)常給予鼓勵(lì)。定期評(píng)估患者進(jìn)行日常生活自理活動(dòng)的能力，從患者、家