丙肝繼續(xù)教育兵臨城下

丙肝繼續(xù)教育兵臨城下第1頁/共42頁主要內(nèi)容丙肝流行狀況——兵臨城下，任重道遠(yuǎn)丙肝流行病學(xué)——兵臨城下丙肝傳播途徑的變化丙肝的嚴(yán)重后果——隱匿的殺手加強(qiáng)篩查，早診早治——任重道遠(yuǎn)慢性丙肝的臨床治療現(xiàn)狀慢性丙肝治療的展望第2頁/共42頁丙肝流行病學(xué)——兵臨城下第3頁/共42頁丙型肝炎是全球面臨的公共衛(wèi)生問題每年300—400萬新增HCV感染患者第4頁/共42頁>3%（14?。?～3%（11省）<2%（6?。┬陆鞑厮拇ㄙF州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶(全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992-1995)中國慢性丙型肝炎流行狀況

(1992-1995血清學(xué)流調(diào)結(jié)果)第5頁/共42頁中國HCV基因型以1b型為主LuL,etal.JMedVirol,2005,75:538–549第6頁/共42頁全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992~1995一般人群抗-HCV流行率：3.2%估計(jì)HCV感染人數(shù)：

3800萬中國慢性丙型肝炎流行狀況

(1992-1995血清學(xué)流調(diào)結(jié)果)自國家實(shí)施血源管理后，輸血導(dǎo)致的丙肝發(fā)病率明顯下降,然而：抗-HCV陽性率無明顯下降近年來，丙肝新報(bào)告病例在不斷增加第7頁/共42頁ChinaCDCData,2008中國每年報(bào)告的丙型肝炎病例逐年增高0200004000060000800001000001200002003年2004年2005年2006年2007年丙肝初治患者第8頁/共42頁越來越多的慢性丙肝患者將會浮出“水面”*伴有較嚴(yán)重的肝臟損傷，若未及時治療則會消耗更多的醫(yī)療資源ArmstrongGL,etal.Hepatology.2000;31:777-782.第9頁/共42頁丙肝傳播途徑的變化第10頁/共42頁目前丙肝的傳播途徑較以往發(fā)生了變化傳統(tǒng)認(rèn)為的丙肝傳播模式輸血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露——10%（職業(yè)暴露、透析、家庭傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式——20-40%JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.60%必須引起重視的丙肝傳播途徑醫(yī)源性感染（牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)）不潔注射生活方式相關(guān)（文身、美容、美甲、修腳）第11頁/共42頁HCV高危人群第12頁/共42頁丙肝的醫(yī)源性感染JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)窺鏡、介入性操作、外科手術(shù)等都是醫(yī)源性感染的重要途徑第13頁/共42頁高比例HCV(+)患者曾接受手術(shù)或侵入性操作JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.患者比例(%)010203040506070809010036%18%消化道內(nèi)鏡檢查HCV(+)組對照組P<0.0001153/427136/74915%7%流產(chǎn)P=0.02562/42755/74960%43%肌注P=0.027257/427319/74916%7%靜注68/42754/749P=0.02715%8%62/42762/749P=0.006美容24%14%美甲、修腳P=0.007104/427101/749第14頁/共42頁醫(yī)務(wù)人員因銳器傷所致HBV、HCV、HIV感染第15頁/共42頁丙肝的嚴(yán)重后果

——隱匿的殺手第16頁/共42頁丙肝——隱匿的殺手丙肝起病隱匿，是容易被忽視的疾病一旦感染丙肝，僅20%感染者自發(fā)清除病毒隱匿的丙肝患者會成為危險(xiǎn)的傳染源沒有“病毒攜帶者”，有“毒”就要考慮治療疾病發(fā)展越后期，越難治愈逐漸發(fā)展成肝硬化、肝癌等終末期肝病帶來越來越沉重的疾病負(fù)擔(dān)目前沒有疫苗預(yù)防第17頁/共42頁揭秘丙肝的“隱形術(shù)”癥狀不明顯患者感染丙肝后，缺乏明顯癥狀，通常只是感到疲勞乏力ALT水平變化不明顯1/3病人ALT正常，1/3病人ALT低水平升高；以往認(rèn)為上述情況不需要治療中華醫(yī)學(xué)會肝病分會《丙肝防治指南》第18頁/共42頁丙型肝炎自然史第19頁/共42頁肝硬化患者患嚴(yán)重疾病和死亡的危險(xiǎn)性第20頁/共42頁丙肝導(dǎo)致的死亡率在全球，丙肝是死亡率第十的傳染性疾病在中國，丙肝是死亡率第五的傳染性疾病第21頁/共42頁我國丙肝相關(guān)肝癌發(fā)病率自1999年明顯升高1999－2006年，1097名肝細(xì)胞性肝癌患者（北京、廣西、江蘇）男性，925例；女性，172例。0.00%2.50%1.30%1.21%3.36%3.93%4.06%12.77%0%2%4%6%8%10%12%14%19992000200120022003200420052006第22頁/共42頁慢性丙肝的疾病負(fù)擔(dān)在未來將會有迅猛的增加

DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.

0%50%100%150%200%250%300%350%20002010202020302040年患者的上升比例肝硬化肝硬化失代償肝細(xì)胞癌丙肝相關(guān)死亡病例第23頁/共42頁我國丙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)不容忽視基于丙肝自然史特點(diǎn)，我們今后的臨床有很大一部分是面對終末期丙型肝炎肝病人群，耗費(fèi)大量的社會和醫(yī)療資源因此：

我們必須大力實(shí)施丙型肝炎的篩查工作，盡早做出診斷，及早治療，提高病毒清除率，改善感染者的生活質(zhì)量，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，從而有效降低未來的疾病負(fù)擔(dān)第24頁/共42頁加強(qiáng)篩查，早診早治

——任重道遠(yuǎn)第25頁/共42頁落實(shí)丙肝篩查工作，提高丙肝早期診斷率提高丙型肝炎的早期診斷率已經(jīng)成為全球共識在歐洲（如德國和波蘭）90%以上的丙肝患者未得到正確診斷；這些丙肝患者不僅存在長期的肝臟損傷危險(xiǎn)，而且也是潛在的傳染源第26頁/共42頁HCV抗體檢測(EIA)是篩查高?；颊叩睦硐胧侄螜z測核心區(qū)與非結(jié)構(gòu)基因的HCV抗原費(fèi)用低廉，重復(fù)性好，具有極高的靈敏度(>99%)和特異性(99%)1檢出結(jié)果2>95%慢性感染50–70%急性感染陽性結(jié)果建議通過定性PCR進(jìn)行確認(rèn)EIA方法已經(jīng)獲得美國食品與藥物管理中心（FDA）的批準(zhǔn)而用于HCV的診斷

1.NIH.Hepatology2002;36:S32.WHO.HepatitisCfactsheetno.164.2000EIA=酶聯(lián)免疫檢測；PCR=多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)第27頁/共42頁慢性丙肝的篩查流程慢性丙肝的定義——抗HCV(+)、HCV-RNA(+)，維持6個月以上，伴ALT↑或ALT正常。丙肝抗原抗體檢測（+）丙肝病毒定性檢測（+）丙肝病毒定性檢測（—）已經(jīng)自愈丙肝病毒的基因型檢測基因1型基因2/3型PEG-INF-2a+RBV聯(lián)合方案治療HCVRNA定量檢測PEG-INF-2a+RBV聯(lián)合方案治療第28頁/共42頁慢性丙肝各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的意義

StraderD,etal.Hepatology2004;39:1147方法篩查確診治療時間評價治療應(yīng)答預(yù)測持續(xù)應(yīng)答HCV抗體檢測(EIA)HCVRNA定性檢測HCVRNA定量檢測HCV基因型XXXXXXXEIA=酶免疫測定X第29頁/共42頁HCVRNA定量檢測2202002000200002000002000000HCVRNAIU/mLSuperQuant?100拷貝/mL1×108

拷貝/mLRocheCOBASAMPLICOR?HCVMONITORTest,v2.0600IU/mL500000IU/mLRocheAMPLICORHCVMONITOR?Test,v2.0600IU/mL850000IU/mLRocheCOBASTaqMan?

HCVTest15IU/mL1×108

IU/mL1.RocheMolecularDiagnostics2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant?3.Pawlotsky,J-M.Hepatology2002;36:S65治療前根據(jù)病毒載量的高低，制定不同的個體化用藥方案在治療過程中根據(jù)其動態(tài)變化，評估患者的病毒學(xué)應(yīng)答情況第30頁/共42頁HCV感染后

肝臟活檢的作用

臨床確診評判肝纖維化和炎癥壞死的嚴(yán)重程度1,2評估可能的合并癥進(jìn)展過程(例如，酒精性肝病、NASH)1,2評估臨床干預(yù)治療的效果11.NIHConsensusStatementOnline.ManagementofhepatitisC;2.BritishLiverTrustInformationService.Aguidetoliverfunctiontests;3.CanadianLiverFoundation.(www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx)有助于制定臨床決策相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：出血<1%死亡0.1–0.01%3肝臟活檢——炎癥分級和疾病分期的金標(biāo)準(zhǔn)肝臟活檢可直接了解HCV對肝臟組織損傷的程度，但不宜用于HCV感染的診斷第31頁/共42頁慢性丙肝是可以治愈的疾病主要目標(biāo)=

治愈無病毒1阻止疾病進(jìn)展

（壞死/纖維化）無癥狀次要目標(biāo)=延緩/預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展1減少延緩肝硬化的發(fā)生2防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.第32頁/共42頁對于慢性丙肝患者，必須給予及早、充分的治療0%10%20%30%40%50%60%70%10203040年失代償和死亡患者的下降比例肝硬化（排除伴并發(fā)癥者）中度慢性丙肝輕度慢性丙肝及早治療可以明顯降低慢性丙肝患者的失代償和死亡比例，對不同程度的患者都有明顯效果近期對重度患者有更為顯著的影響，遠(yuǎn)期對輕度患者有更為顯著的影響DavisGL,etal.LiverTranspl.2003;9(4):331-8.

第33頁/共42頁越早接受治療，越容易獲得治愈2020年齡(歲)25303545556030405060708090SVR率(%)4050Fosteretal.AASLD2003第34頁/共42頁中國針對丙型肝炎的防控行動早已開始1992～1995年，開展全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992年開始嚴(yán)格血源管理1998年政府頒布實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》篩選獻(xiàn)血員2006年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會和中國肝炎防治基金會聯(lián)合開展“中國丙型肝炎指南萬里行”繼續(xù)教育項(xiàng)目部分城市已把丙型肝炎列入門診大病醫(yī)保，促進(jìn)患者早診斷，