產(chǎn)科出血的手術(shù)治療

產(chǎn)科出血的手術(shù)治療第1頁/共50頁

產(chǎn)科出血為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，大量快速的產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。WHO估計(jì)每年的產(chǎn)后出血患者約2千萬人，在全球范圍內(nèi)每年更有超過125000的婦女死于產(chǎn)后出血。第2頁/共50頁

產(chǎn)后出血目前仍然是造成產(chǎn)婦死亡的首位疾病，約有4%的陰道分娩及6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超過1000ml，其中75%~90%的原因?yàn)閷m縮乏力。第3頁/共50頁

傳統(tǒng)的治療方法包括手法按摩子宮，使用宮縮藥物如縮宮素、前列腺素等加強(qiáng)宮縮，仍然無法奏效的采取保守手術(shù)治療如子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞紗條、動(dòng)脈栓塞等。第4頁/共50頁

對(duì)于常規(guī)處理難以控制的產(chǎn)后出血往往需要行子宮切除術(shù)來挽救患者生命，這樣雖然能達(dá)到止血目的，卻使年輕患者因此喪失再次生育的能力，對(duì)其身心健康造成不良影響。且動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞技術(shù)也不能確保效果，有效率80%~95%。第5頁/共50頁

女性內(nèi)生殖器解剖第6頁/共50頁

女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。

第7頁/共50頁第8頁/共50頁（1）卵巢動(dòng)脈：自腹主動(dòng)脈分出，左側(cè)可來自左腎動(dòng)脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈，故左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)進(jìn)入卵巢門前分出若干支供應(yīng)輸卵管，其末梢在宮角附近與子宮動(dòng)脈上行的卵巢支相吻合。

第9頁/共50頁（2）子宮動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，在宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支：上支較粗分宮體支、宮底支、卵巢支及輸卵管支；下支較細(xì)，分布于宮頸及陰道上段稱宮頸-陰道支。

第10頁/共50頁（3）陰道動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，陰道上段由子宮動(dòng)脈宮頸-陰道支供應(yīng)，中段由陰道動(dòng)脈供應(yīng)，下段主要由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和痔中動(dòng)脈供應(yīng)。

第11頁/共50頁（4）陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干終支，并分出4支：①痔下動(dòng)脈；②會(huì)陰動(dòng)脈；③陰唇動(dòng)脈；④陰蒂動(dòng)脈。第12頁/共50頁

宮體組織結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、肌層、漿膜。產(chǎn)科出血主要關(guān)鍵在子宮肌層，其為平滑肌束及彈力纖維組成。肌束縱橫交錯(cuò)似網(wǎng)狀，可分三層：內(nèi)環(huán)行、外縱行、中層交叉排列。其收縮時(shí)壓迫血管血竇達(dá)到止血效果。第13頁/共50頁產(chǎn)科出血原因第14頁/共50頁

1.子宮收縮乏力：子宮肌纖維過度伸展（如巨大兒、多胎、羊水過多等）子宮肌纖維損傷（如剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除史、子宮穿孔修補(bǔ)、多產(chǎn)、頻產(chǎn)等）子宮肌纖維水腫、淤血（如妊高癥、胎盤早剝、子宮卒中、產(chǎn)程異常等。）第15頁/共50頁2.產(chǎn)婦全身因素（過度緊張、過度恐懼等）第16頁/共50頁

3.胎盤因素：如前置胎盤、胎盤粘連及植入、胎盤附著于子宮前壁、切開子宮前壁時(shí)可損傷胎盤出血。第17頁/共50頁4.產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷、陰道裂傷、子宮裂傷（剖宮產(chǎn)術(shù)中）；第二產(chǎn)程延長、胎頭深陷骨盆、娩頭困難、粗暴；下段切口過低或過小，造成子宮切口兩側(cè)撕裂傷；右旋子宮未扶正、傷及左側(cè)宮旁子宮動(dòng)靜脈。第18頁/共50頁

5.凝血功能障礙：與產(chǎn)科有關(guān)的羊水栓塞、DIC、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、死胎等；產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。第19頁/共50頁6.醫(yī)療性出血：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、子宮收縮抑制劑等；技術(shù)操作不熟練：切口裂傷、子宮內(nèi)翻等。第20頁/共50頁出血量測(cè)定第21頁/共50頁目測(cè)法：簡(jiǎn)便，但主觀與實(shí)際存在較大誤差，目測(cè)法往往少50%，所以主張實(shí)際出血量=目測(cè)出血量×2第22頁/共50頁稱重法：多用，相對(duì)準(zhǔn)確，總重量－敷料重量－羊水重量＝出血量（血液比重1.05g＝1ml）第23頁/共50頁面積法：血液浸濕敷料面積按1cm2＝1ml計(jì)算第24頁/共50頁容積法：按血容器收集失血。第25頁/共50頁產(chǎn)科出血處理原則第26頁/共50頁先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。第27頁/共50頁宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血按摩子宮：順產(chǎn)后發(fā)生時(shí)可以一只手在陰道內(nèi)向?qū)m頸施壓，一只手在宮底向下壓迫子宮；也可在按摩宮底的同時(shí)用卵圓鉗在宮頸兩側(cè)向上鉗夾，阻斷血流，促進(jìn)子宮收縮。

第28頁/共50頁按摩子宮第29頁/共50頁宮縮劑的使用：

一般臨床經(jīng)驗(yàn)為短時(shí)間內(nèi)使用40U縮宮素?zé)o效時(shí)應(yīng)及時(shí)改用前列腺素子宮肌層注射（如欣母沛），欣母沛預(yù)防及促進(jìn)子宮收縮療效肯定。

第30頁/共50頁宮腔填塞紗條

第31頁/共50頁第32頁/共50頁子宮動(dòng)脈結(jié)扎

第33頁/共50頁子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合）

第34頁/共50頁子宮動(dòng)脈栓塞：手術(shù)時(shí)間長，技術(shù)受限。第35頁/共50頁次全子宮切除術(shù)第36頁/共50頁

在選擇手術(shù)治療方法時(shí)要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。子宮對(duì)于正常女性來講，其生理意義和心理意義都非常重要。第37頁/共50頁在選擇止血方法時(shí)要盡量先選擇無創(chuàng)的方法，如果不得已也要盡量選擇效果好、創(chuàng)傷小的方法。在以上幾種手術(shù)方法中，B-lynch縫合止血法相對(duì)講創(chuàng)傷小，容易掌握，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得推廣。第38頁/共50頁

一旦保守治療方法失敗，要果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮。

第39頁/共50頁上海第一婦嬰醫(yī)院段濤教授有句名言：

產(chǎn)后出血搶救成功的金科玉律：診斷一定要有預(yù)判；處理永遠(yuǎn)要提早一步！第40頁/共50頁

在處理產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)師是不能輕易切除子宮的。但是，主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別，對(duì)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生有著很大差異。第41頁/共50頁

對(duì)于基層單位，血源、搶救綜合能力考驗(yàn)非常大，具體出血量的估計(jì)、子宮切除的時(shí)機(jī)等等，其度的掌控較難，無法規(guī)定。但如果預(yù)計(jì)早晚都要切除，一定要早切除，避免并發(fā)癥發(fā)生。第42頁/共50頁

一位25歲的雙胎孕婦，因社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)中子宮收縮乏力，醫(yī)師按照前面所說的，按摩子宮、予縮宮素80U無效，欣母沛4支無效，使用B-lynch縫合后子宮出血明顯減少，子宮開始收縮，在子宮出血得到控制后關(guān)腹。案例分析第43頁/共50頁

術(shù)后觀察，又出現(xiàn)陰道出血，于是在放射介導(dǎo)下行子宮動(dòng)脈栓塞，仍不能控制出血?；颊咭虺鲅啵殉霈F(xiàn)DIC，只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術(shù)，至術(shù)畢出血量累計(jì)超過10000ml。第44頁/共50頁

術(shù)后觀察腹腔引流管一直有不凝血流出，24小時(shí)累計(jì)2000ml，只好再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)宮頸殘端小的出血點(diǎn)，予以縫扎。術(shù)后引流管仍有不凝血流出，24小時(shí)接近1000ml,此時(shí)患者已出現(xiàn)多臟器功能衰竭、呼衰、腦衰、心衰、腎衰，后搶救無效死亡。第45頁/共50頁雖然按照程序每一步都做到了，還是未能搶救患者生命，究其原因，就是每一步都做遲了，是被動(dòng)的，如果早下決心切除子宮就不會(huì)有如此多并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。分析結(jié)論第46頁/共50頁產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡，結(jié)論多與醫(yī)院方