侵襲性肺曲霉病

關(guān)于侵襲性肺曲霉病第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日真菌按形態(tài)分類霉菌（mold）：組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長如曲霉屬、毛霉屬、鐮孢霉

酵母菌（yeasts）：以芽殖為主，一般無菌絲如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬雙相型真菌（dimorphicfungus）：如組織胞漿菌、馬內(nèi)菲青霉、副球孢子菌、皮炎芽生菌等第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日對人類致病者約200+種最常見的致病菌是煙曲霉，其次是黃曲霉、土曲霉、黑曲霉其他可致病的曲霉還有：黑曲霉Aspergillusniger：較少引起肺部感染土曲霉Aspergillusterreus：院內(nèi)感染病原，對AmB耐藥構(gòu)巢曲霉Aspergillusnidulans白曲菌Aspergilluscandidus肉色曲霉Aspergilluscarneus棒曲霉Aspergillusclavatus灰綠曲霉

Aspergillusglaucus局限曲霉Aspergillusrestrictus焦曲霉

Aspergillusustus變色曲霉Aspergillusversicolor.

常見曲霉第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日曲霉?。╝spergillosis）曲霉病是由曲霉屬真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病非感染性：變態(tài)反應(yīng)性疾病、曲霉球和曲霉毒素急慢性中毒等感染性淺表感染深部感染：幾乎任何臟器均可發(fā)生，肺臟常見侵襲性（IA）：曲霉在組織中生長、繁殖，導致組織破壞和炎癥反應(yīng)，并有向其他臟器播散的傾向非侵襲性：有報道，但非侵襲性與侵襲性感染如何界定、臨床上怎樣區(qū)分十分困難，目前尚無一致意見曲霉感染≠曲霉病，曲霉病=曲霉感染+非感染性疾病第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日肺曲霉病分類過敏性：變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA），等寄生性：肺曲霉球侵襲性肺曲霉?。↖PA）：急性侵襲性肺曲霉?。╝cuteinvasivepulmonaryaspergillosis,AIPA）或稱血管侵襲性肺曲霉病（angioinvasive）慢性壞死性肺曲霉?。╟hronicnecrotizing，CNPA）或稱不完全侵襲性肺曲霉?。╯emi-invasive）氣道侵襲性曲霉?。╝irway-invasiveaspergillosis，AIA）急性氣管支氣管炎細支氣管炎支氣管肺炎阻塞性支氣管肺曲霉病第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日侵襲性曲霉病的常見感染部位第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日侵襲性曲霉感染的死亡率Linetal.,CID2001;32:358%第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日一、過敏性肺曲霉病：變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）血EOS增高曲霉抗原皮試陽性血清IgE增高特異性IgE抗體陽性胸片示肺浸潤陰影近端支氣管擴張哮喘癥狀第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療：主要治療藥物是糖皮質(zhì)激素，劑量和療程尚不確定一般推薦：強的松0.5mg/kg/d，1周后改為0.5mg/kg，1/隔日×6周激素的減量：個體化，癥狀不宜作為調(diào)整劑量的唯一依據(jù)。血清IgE升高、X線新發(fā)肺部浸潤或原有病灶惡化、或肺功能惡化——激素不減，或加量？激素減量時，多數(shù)病人可出現(xiàn)輕微哮喘癥狀，可吸入支氣管擴張劑和/或吸入激素，口服強的松不變反復(fù)的哮喘惡化提示需要長期使用強的松治療，常用劑量為10mg/d抗真菌治療：伊曲康唑

200mg，1/日，×16WABPA第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日二、寄生性肺曲霉?。ǚ吻骨颍└攀鼋?jīng)典定義：在肺部空洞或擴張的支氣管內(nèi)，曲霉菌絲和纖維素、黏液、細胞碎片等纏結(jié)一起形成的團快狀物。病人常有基礎(chǔ)疾病如空洞型肺結(jié)核、大泡性肺氣腫、肺纖維化、結(jié)節(jié)病或組織胞漿菌病。IPA時也可形成“肺曲霉球”，其意義與前者不同。曲霉球通常是曲霉在肺內(nèi)的良性腐物寄生狀態(tài)，但可在此基礎(chǔ)上發(fā)展為IPA。常見癥狀是咯血，少數(shù)發(fā)生危及生命的大咯血，26％的病人因此而死亡。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日診斷：通常是臨床診斷，胸部X線最重要胸片表現(xiàn)：肺空洞內(nèi)見圓形的固體團快、可移動、水樣密度團快與空洞壁之間有氣腔分隔位于肺外帶者，常有胸膜增厚典型的X線表現(xiàn)＋曲霉血清沉淀素陽性——確診肺曲霉球第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日肺曲霉球第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療：關(guān)鍵是防止危及生命的大咯血外科手術(shù)切除：唯一有肯定療效的治療措施風險大：肺功能通常差、血管粘連和術(shù)后殘腔曲霉感染可能。手術(shù)死亡率＞7%，嚴重術(shù)后并發(fā)癥如咯血、支氣管胸膜瘺常見手術(shù)適應(yīng)證：有嚴重咯血、明顯的全身癥狀、胸片顯示曲霉球增大或數(shù)量增多、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制和曲霉特異性IgG抗體滴度升高，肺功能能耐受手術(shù)者支氣管動脈栓塞術(shù)療效差或只有短暫的止血效果：側(cè)支循環(huán)豐富僅作為搶救危及生命的大咯血的臨時措施

肺曲霉球第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日全身激素治療肺曲霉球病人可伴有對曲霉的過敏反應(yīng)，有發(fā)熱、咳嗽等癥狀適應(yīng)證：排除IPA和可能合并的其他病原體感染，存在過敏反應(yīng)的依據(jù)（如嗜酸細胞增多、血清總IgE升高、曲霉劃痕試驗陽性等）增加轉(zhuǎn)變成IPA的危險和/或潛在的合并感染惡化的危險，需謹慎。手術(shù)切除更好？抗真菌藥物治療靜脈使用AmB無肯定療效，空洞或支氣管內(nèi)注入AmB可能有益新的抗真菌藥物對肺曲霉球的作用有待進一步評價肺曲霉球第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日三、侵襲性肺曲霉?。↖PA）概述曲霉是導致IFI的第二位病原，而血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人中可能是第一位，被低估，漏診多。肺是IA的最常見部位（IPA），其它常見部位有副鼻竇、CNS、皮膚等。煙曲霉占90％以上，但近年非煙曲霉增多。PaganoL,etal.Haematologica,2006,91:1068-75.ChamilosG,etal.Haematologica,2006,91:986-989.第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日IPA的基本特征：侵襲性，治療困難AIPA:侵襲中、小肺A，常有播散，進展迅速CNPA：侵襲肺＋壞死性肉芽腫，無血管侵襲，不播散，進展慢（數(shù)月－數(shù)年）AIA：侵襲氣道基底膜侵襲性肺曲霉?。↖PA）第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日確診依據(jù)：組織病理檢查（PAS、銀染）真菌學檢查：培養(yǎng)＋涂片鏡檢

必須是血液或正常無菌腔液標本培養(yǎng)陽性實驗室檢查第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日診斷方法組織病理學檢查：為確診依據(jù)之一。PAS和銀染色易發(fā)現(xiàn)真菌。銳角（45°）分支的有隔菌絲，無色素，寬度2－4um，需與毛霉、鐮孢霉、暗色絲孢霉等霉菌鑒別不能區(qū)分曲霉菌種需要侵入性手段：肺穿刺、纖支鏡、開胸手術(shù)等，懷疑IPA者經(jīng)皮肺穿刺（安全性、有效性）標本留2份：病理與培養(yǎng)侵襲性肺曲霉?。↖PA）第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

病理特征：曲霉菌絲侵入血管，導致血栓、壞死、出血性梗死侵襲性肺曲霉?。↖PA）的病理特征第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日培養(yǎng)：來源于正常無菌部位的標本（如肺穿刺活檢）——確診，能區(qū)分菌種（應(yīng)盡可能做到，有助于治療藥物選擇）藥敏?血液、CSF和骨髓等標本培養(yǎng)極少生長曲霉免疫正常宿主，痰液和鼻腔分泌物培養(yǎng)陽性常為曲霉（尤其時黑曲霉）定植的結(jié)果，但免疫抑制病人可提示IPA纖支鏡檢查：刷檢、BAL、抽吸物涂片或培養(yǎng)敏感性特異性均不高，抗原檢測和纖支鏡下病灶活檢有價值侵襲性肺曲霉?。↖PA）第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日抗體檢測對于診斷IPA的意義不大菌體成分和抗原檢測曲霉半乳甘露聚糖（GM）檢測：尿液、血清、CSF、BALF標本，雙夾心ELISA（早期發(fā)現(xiàn)？）、EIA、免疫印跡法BDG（G試驗）連續(xù)檢測診斷價值更大，對CNPA有無診斷價值？PCR：檢測曲霉屬18sRNA、mDNA中135-bp長度的片斷和rDNA中401-bp片斷。比抗原檢測更敏感侵襲性肺曲霉?。↖PA）第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日胸部CT表現(xiàn)的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵襲性肺曲霉?。↖PA）的CT特征暈輪征實變新月征D10-20D5-10D0-5第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日54歲男性薄層CT掃描：空洞性結(jié)節(jié)，空氣新月征侵襲性肺曲霉?。↖PA）圖15a.AIPA第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日侵襲性肺曲霉菌病第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日病理標本：厚壁空洞，空氣新月征侵襲性肺曲霉?。↖PA）病理圖15bAIPA第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日慢性壞死性（不完全侵襲性）肺曲霉?。–NPA）危險因素：肺部疾病：COPD、哮喘、CF、TB、肺切除后、結(jié)節(jié)病、塵肺全身性疾?。禾悄虿?、小劑量激素、類風關(guān)、營養(yǎng)不良等臨床特征：進展緩慢，＞數(shù)月－數(shù)年常見于中、老年人主要癥狀：咳嗽、咯痰、咯血、體重減退影像學特征:多發(fā)于上葉和下葉背段單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤性病變或結(jié)節(jié)影，伴或不伴有空洞有空洞者50％出現(xiàn)真菌球鄰近的胸膜增厚侵襲性肺曲霉?。↖PA）第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日68歲男性，慢性支氣管炎，反復(fù)少量咯血薄層CT：兩上肺圓形實變區(qū)，有空洞形成侵襲性肺曲霉?。↖PA）圖21a.CNPA第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日左上肺尸檢標本不規(guī)則的空洞，內(nèi)有曲霉感染形成的暗褐色壞死物，空洞邊緣規(guī)整侵襲性肺曲霉?。↖PA）圖21bCNPA第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日氣道侵襲性曲霉?。╝irwayinvasiveaspergillosis，AIA）危險因素：最常見于中性粒細胞減少癥和AIDS病人臨床與影像學表現(xiàn)急性氣管－支氣管炎：X線正常，偶有管壁增厚細支氣管炎：HRCT表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)和“tree-in-bud”征支氣管-肺炎：肺外周細支氣管分布區(qū)的實變阻塞性支氣管肺曲霉病：非侵襲性，曲霉在管腔內(nèi)呈團快狀生長，常為煙曲霉，CT表現(xiàn)類似ABPA，多發(fā)于下葉，可有兩側(cè)支氣管擴張、大量黏液嵌塞，支氣管阻塞后可致肺不張侵襲性肺曲霉病（IPA）第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日曲霉性支氣管炎S.Tasci,Univ.BonnInst.ofPathology,Univ.Bonn第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日臨床處理程序及策略第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療療程：具體療程目前仍不確定取決于IPA的類型與嚴重程度、治療反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀況一般認為應(yīng)該在臨床癥狀、放射線異常消失，培養(yǎng)陰性（如果易于獲得標本），可逆性基礎(chǔ)疾病緩解以后，繼續(xù)治療微小的隱匿病灶預(yù)后在很大程度上取決于宿主因素，如中性粒細胞數(shù)量和功能、免疫抑制能否恢復(fù)，以及曲霉感染的程度侵襲性肺曲霉?。↖PA）第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療應(yīng)用兩性霉素B（或含脂制劑）現(xiàn)通常選用伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑危重患者可選擇合治療，如伏立康唑+卡泊芬凈，兩性霉素B+伏立康唑，兩性霉素B

+卡泊芬凈第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日藥物選擇及用法侵襲性肺曲霉病治療第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日a大部分類型曲霉病的最佳療程尚未確定。治療肺部曲霉感染時，治療至所有的臨床和影像學表現(xiàn)消失或穩(wěn)定。b備選（補救）治療用于首選治療無效或不能耐受的患者c已評價了米卡芬凈作為侵襲性曲霉病補救治療的療效，但這一適應(yīng)癥尚需進一步研究，而且劑量尚未確定。d泊沙康唑已得到歐盟批準可用于侵襲性曲霉病的補救治療，但對其是否可作為曲霉病的首選治療尚未進行評價。e伊曲康唑治療侵襲性肺曲霉病的劑量決定于其劑型。片劑劑量為600mg/dX3天，隨后4