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編號：應(yīng)征公民體格檢查表姓名：國防部征兵辦公室制省（市、區(qū)）縣（市、區(qū)）姓名性別出生年月日民族文化程度職業(yè)婚否畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝滑F(xiàn)地址：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（號）祼眼：右左色覺色覺視力改正：右左單色辨別能力眼檢查醫(yī)師建議署名：署名：科署名：病史眼病右耳m左耳m聽力嗅覺耳署名：署名：鼻病史醫(yī)師建議咽耳病署名：喉鼻病科咽喉病耳氣壓功能鼓膜狀況口蛀牙牙周炎開、超、反、深覆、醫(yī)師建議腔署名：科缺齒牙列不齊其余口腔疾病婦病史醫(yī)師建議科疾病署名：月經(jīng)史身高cm體重Kg署名：病史頭頸部脊柱外胸、腹部四肢關(guān)節(jié)科泌尿、生皮膚病、性病殖肛門淋巴文身其他血壓mmHg心率次/分署名：病史

醫(yī)師建議署名：內(nèi)肺部心血管醫(yī)師建議科腹部肝、脾署名：神經(jīng)系統(tǒng)口吃精神、心其他理胸部X射線檢查：署名：輔助此欄粘貼協(xié)助檢查報告單檢查主檢醫(yī)主檢醫(yī)師署名：師年月日意見體檢結(jié)

縣（市、區(qū)）人民政府征兵辦公室果

體檢專用章：及

年

月日結(jié)論備注

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