成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析

成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析中文摘要成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析中文摘要目的:通過對我院2003年3月至2012年2月收治的27例診斷為成人心肺復蘇后缺氧缺血性腦病(adultanoxic-ischemicencephalopathy，AIE床表現(xiàn)研究心案對心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的療效，分析心肺復蘇后缺氧缺血性腦病的預后。方法:仔細查閱我院2003年3月至2012年2月診斷為心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的27臨床表現(xiàn)、格拉斯哥評分、影像學(頭顱CT、頭顱MRI)檢查結果及主要的治療方案，并記錄其治療后的癥狀體征并進行療效評估，將以上資料進行總結分析。結果:本組患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停的原因各有不同，包括麻醉意外、自縊、溺水、同程度水腫、腦缺血病灶，皮質下白質脫髓鞘等改變等，晚期可有腦萎縮、腦積水等表現(xiàn)。27例治療。9例患者經(jīng)治療后意識程度有不同程度的好轉，3法控制的原發(fā)病或繼發(fā)MODS，15有認知障礙或肌張力異常表現(xiàn)。結論:1)心肺復蘇后缺血缺氧性腦病患者通常存在不同程度的意識障礙，繼發(fā)性癲癇發(fā)作也是AIE的常見臨床表現(xiàn)之一。癲癇發(fā)作形式主要有急性肌陣攣、遲發(fā)性肌陣攣、癲癇部分性發(fā)作和強直-陣攣性發(fā)作。癱瘓、肌張力障礙和認知功能障礙是意識障礙好轉后的患者較常見的臨床表現(xiàn)。2)一定的價值。3)以改善心搏驟停后患者的存活率和腦功能。4)差。部分在急性期死亡，部分患者持續(xù)性意識障礙，而那些意識障礙逐漸恢復的患者也有I中文摘要成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析一部分仍生活不能自理。因此正確認識心肺復蘇后缺氧缺血性腦病，及時的診斷、合理的治療非常重要。關鍵詞:心肺復蘇;缺血缺氧性腦病;亞低溫作者:李寅旻指導老師:董萬利II成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析英文摘要Clinicalanalyzeofanoxic-ischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitationAbstractObjective:Tostudytheclinicalfeaturesofanoxic-ischemicencephalopathypatientsaftercardiopulmonaryresuscitation.ThefeatureofTotally27qualifiedpatientsfromourhospitalinthepastyearswererecruitedandanalyzedretrospectively.Thefollowingquestionswereaddressed:1)Clinicalmanifestationofadultanoxic-ischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitation,2)AnalyzetheCTandMRImanifestationofAIEaftercardiopulmonaryresuscitation,ComparetheeffectofdifferenttreatmentswhichtheAIEpatientsreceivedaftercardiopulmonaryresuscitation,4)AnalyzetheclinicaloutcomeofAIE.Methods:Werecruitedandanalyzedthedataofthe27qualifiedpatientsfromourhospitalinthepast9yearswhowerediagnosedasAIEaftercardiopulmonaryresuscitation,recordingthegeneralsituation,protopathy,theclinicalmanifestationoftheAIEpatients,theGlasgowcomascore,theCTandMRIexaminationrecord,andthetreatmentwhichthepatientsreceived,andtheoutcomeofthepatients,inordertoobservetheefficacyofdifferenttreatmentoptions,toevaluatetheprognosisofAIEinadultcardiopulmonaryresuscitation.Results:Therearemanyprotopathyinthe27AIEpatients,includinganesthesiaaccident,hangedhimself,poisoning,arrhythmia,etal.27patientssurvivedaftercardiopulmonaryresuscitationandreceicedcardiorespiratorysupportintime,atotalof27patientsdemonstratedobviousimpairmentsinconsciousness.Inthecourseofthediseasesomepatientsoccurredepilepsy,CTandMRIscanmightshowsignsofcerebraledema,lobeinfarction,diffusewhitematterdemyelination.7Patientsreceivedtherapeutichypothermia,3Patientsunderwenthyperbaricoxygentherapyandtherestofthepatientsreceivedsomeothertreatment.conditionsofconsciousnessof9patientsimproved,3patientsdiedofprotopathyordiedfrompulmonaryinfection,MODSorotherIII英文摘要成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析complications,15patientsremainunconsciousness.Aftertheimprovementoftheconditionofconsciousness,somepatientsappearedcognitivedisabilitiesormuscletensionabnormal.Conclusion:AIEpatientsareusuallyhaveobviousdisturbanceofconsciousness,andsecondaryseizuresisalsocommonclinicalmanifestations.Theseizuresmainlyintheformofmyoclonus,partialseizuresandtonic-clonicseizure.Paralysis,dystoniaandcognitivedysfunctioniscommonmanifestationsofpatientswhoseconsciousnesshaveimproved,resultingseveredisabilityrequiringfullnursingcareinsomepatients.Imagingstudiesmayassesstheconditionandprognosisinsomeextent.ThetreatmentofmildhypothermiaisanimportantmethodfortheAIEpatientsaftercardiopulmonaryresuscitation.Itcanimprovethesurvivalrateandbrainfunctionofpatientsaftercardiacarrest.AIEafterPCRhaveapoorprognosis.Wedefinepooroutcomeas:death,persistentunconsciousness,andseveredisability.TimelydiagnosisandcorrecttreatmentisveryimportantfortheAIEpatients.keywords:cardiopulmonaryresuscitation;anoxic-ischemicencephalopathy;mildhypothermiawrittenby:LiYinminsupervisedby:DongWanliIV目錄引言....................................................................................................................................1前言....................................................................................................................................7對象與方法............................................................................................................................8結果..................................................................................................................................10討論..................................................................................................................................17結論..................................................................................................................................19參考文獻..............................................................................................................................20致謝..................................................................................................................................23成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析引言引言心搏驟停(Cardiacarrest)是一種臨床危重癥，其生存率非常低。據(jù)調查，發(fā)達國家發(fā)生院外心搏驟停的概率約為每年36—128,10實施了心肺復蘇術的患者約86,(接受心肺復蘇治療后能恢復自主循環(huán)的比例在不同的醫(yī)療中心有很大的區(qū)別，有的甚至相差5倍左右。這一差別可能與院內診治心搏驟停的病例數(shù)量及搶救器材是否齊全有關。其中有相當一部分病人經(jīng)心肺復蘇治療恢復自主心律后仍然昏迷不醒，表現(xiàn)出明顯的意識障礙和其他的一些神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常。我們把這一臨床綜合征稱為心肺復蘇后缺血缺氧性腦病(anoxic-ischemicencephalopathy,AIE)，或―心肺復蘇后缺氧性腦損傷‖、―心肺復蘇后缺血缺氧性昏迷‖。這種心搏驟停后大腦的缺血、缺氧性損傷也是心肺復蘇后患者致殘、致死的重要原因。AIE這一概念在通用的神經(jīng)內科學、內科學教材中均未提及。在兒科學教科書上提及的新生兒缺氧缺血性腦病(NeonatalHypoxic-ischemicencephalopathy)，在病理于研究病的發(fā)年來收復蘇后的診治水平。下面將近年來國內外的一些關于成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的研究作一簡要的綜述。一、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的病理生理改變心肺復蘇后缺血缺氧性腦病是指因心臟驟停后腦供血停止，造成腦缺血缺氧，進他器官血流重單純的1引言成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析缺氧或缺血造成的腦損傷。心肺復蘇后缺血缺氧性腦病病理生理變化過3[3]胞損傷階段。腦組織內基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備,呼吸心跳驟?；颊哂捎谀X供血供氧停止，由于細胞膜上鈉-鉀泵、鈣泵功能不足,細胞膜去極化、興奮性氨基酸釋放,細胞內[4]鈣離子積聚，導致細胞毒性水腫、細胞器、細胞膜裂解，出現(xiàn)以細胞壞死為主的神經(jīng)細胞死亡。在經(jīng)過心肺復蘇治療，自主循環(huán)恢復后，腦氧合和灌注恢復,細胞內磷[5,6]酸肌酸和ATP水平迅速地部分或完全恢復,缺氧造成的早期腦細胞水腫暫時減輕。在能量恢復階段，最初受到缺血缺氧損傷的但仍存活的神經(jīng)元細胞在恢復供血后活，在(或繼發(fā)性細胞死亡)。遲發(fā)性細胞損傷階段:在這一階段，細胞能量代謝出現(xiàn)第二次衰竭(繼發(fā)性能量衰竭),細胞內發(fā)生生化級聯(lián)‖瀑布‖反應,最終導致神經(jīng)元死亡。在遲發(fā)性細胞損傷[7]階段，可出現(xiàn)AIE的典型臨床表現(xiàn),如驚厥、意識障礙、肌張力改變及腦干反應等。多種機神經(jīng)毒體氧化[8-10]磷酸化障礙等。[11]在遲發(fā)性細胞損傷階段，神經(jīng)細胞死亡以細胞凋亡和細胞壞死為主要形式。近年來很多學者致力于研究通過清除氧自由基、減輕細胞內鈣超載、控制基因的表達等方法減少細胞凋亡，但具體的治療措施不成熟，有待進一步研究和完善。在呼吸心跳驟停的患者由于腦供血供氧完全停止，在大腦皮質、基底節(jié)區(qū)、為大神于腦供分輕、中度缺氧性腦病的患者僅存在大腦皮層矢狀旁區(qū)(分水嶺區(qū)，大腦前、中、后動脈的2成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析引言邊緣帶)及其皮下白質缺血，而很少出現(xiàn)重度缺氧時的深部灰質(基地節(jié)區(qū))及腦干脊髓神經(jīng)核團損傷。二、心肺復蘇后AIE的繼發(fā)性癲癇癲癇發(fā)作是AIE重要的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)作又會加重腦部缺血缺氧，進一步影響患者的預后。AIE中繼發(fā)癲癇的臨床表現(xiàn)AIE患者癲癇的發(fā)作類型主要有:急性肌陣攣、遲發(fā)性肌陣攣、癲癇部分性發(fā)作和強直-陣攣性發(fā)作。癲癇持續(xù)狀態(tài)亦不少見。[12,13]肌陣攣是AIE中最常見的癲癇發(fā)作類型之一。在心肺復蘇后數(shù)天或數(shù)月患者意識恢復后仍出現(xiàn)的動作性或意向性肌陣攣，可不伴意識障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，1963年由Lance和Adams首先描述并稱為Lance-Adams征(LAS)心肺復蘇后腦缺血缺氧的腦電圖分級:1965年,Hockaday變分為5級。1αθδ;2δα3θδα4δα可在低電壓背景活動基礎上出現(xiàn)周期性全面性癲癇樣發(fā)放;5級:平直或等電線(小于10,20μV)。通常4、5級提示預后不良。三、AIE的影像學表現(xiàn)1.頭顱CT平掃:CT于懷MRI危重癥5-7CT腦水腫，8-18hCT(0.5-1CT雙側腦白CT網(wǎng)膜下腔出血及腦實質出血。3引言成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析2(頭顱MRIMRIMRI價具確本病AIE要的的價值。有回顧性分析表明，缺血缺氧性腦病患者早期磁共振可表現(xiàn)為:1)腦水腫改[17];4)顱內出血，而晚期頭顱變;2)灰白質分界消失;3)層狀壞死MRI可表現(xiàn)為:皮層下白質及深部白質脫髓鞘改變;選擇性神經(jīng)元壞死;廣泛腦損害;腦萎縮、腦積水等。四、亞低溫治療對心肺復蘇后的腦保護作用根據(jù)低溫治療過程中采取的溫度不同，分為亞低溫(32-36?)、中度低溫[18](28-32?)、深低溫(<28?)。自從1987年由Busto首次提出了全身亞低溫(whole-bodymildhypothermia,MHT)研究，2002NewEnglandjourna1ofMedicine2試驗證[19,20]實，亞低溫治療可以明顯改善心搏驟停后患者的存活率和腦功能。AIE降低腦代謝率:亞低溫能夠減緩腦代謝，降低缺血后的腦組織內葡萄糖以ATP胞能量的耗竭。抑制自由基的產(chǎn)生:腦缺血-再灌注損傷后，可以產(chǎn)生大量的自由基。后者溫由于能抑制多種酶(如一氧化氮合酶)的活性，抑制自由基的生成和釋放,并且有助于維持細胞質膜結構的完整性，可減輕氧自由基造成的過氧化反應，能夠起到腦保護的作用。抑制興奮性氨基酸的釋放:心搏驟停缺血后，腦組織細胞外間隙中可出現(xiàn)NMDA細胞腫脹、4成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析引言溶解和死亡。而亞低溫能明顯減少多巴胺以及谷氨酸的釋放，從而明顯抑制興奮性氨基酸的生成，從而放起到腦保護的作用。減輕鈣離子內流:亞低溫可顯著減緩缺血后鈣離子內流，減輕鈣離子堆積，PLA2C解由此引起的病理性損傷。Bcl-2/caspase-3TNF-α、IL-1IL-1β、IL-8、IL-6、細胞間粘附分子-1、NF-κB子的產(chǎn)生，抑制腦缺后白細胞的黏附、聚集和浸潤，減輕心肺復蘇后腦缺血再灌注損傷的急性炎癥反應。亞低溫治療的具體臨床應用亞低溫治療的時間:2010亞低溫對那些自主循環(huán)恢復(ROSC)后仍然昏迷(通常是定義為對醫(yī)生的指令沒有反應)的患者是一種有幫助的治療方法。但心臟驟停后要在什么時間開始亞低溫還不完ROSC10-20(?1的亞[23,24]低溫能產(chǎn)生有益的效應，而這個效應在亞低溫延遲實施時就會消失，并且亞低溫284-16后，應用亞低溫治療比正常體溫治療有較好的預后。人工低溫的最佳持續(xù)時間是至少12小時并可能>24小時。大多數(shù)成人患者亞低溫243.誘導亞低溫的方法雖然有多種方法可以誘導亞低溫，但還沒有證明那一種單獨的方法最好。常用的方法有:體表降溫、體腔降溫、血液降溫和藥物降溫。目標體溫:2002年《NewEnglandJournalofMedicine》發(fā)表的2篇前瞻性、隨32-34?，2010國心5引言成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析VFROSC32-34?，12-244.亞低溫治療的并發(fā)癥一些潛在的并發(fā)癥和降溫相關，包括心律失常、高血糖，尤其是在無意中低于目疫功能，肺炎及膿毒癥的可能性也會增加。亞低溫會降低凝血功能，因此，在降溫前都要先控制好所有的活動性出血。五、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的恢復和預后在急性昏迷期過后，部分患者皮質下及腦干功能先恢復，皮質功能仍處于抑制狀反射可雙下肢復期的患者意識活動逐漸恢復，言語重新出現(xiàn)，智能逐步好轉。部分病人呈持續(xù)性植物狀態(tài)，如患者出現(xiàn)以下的一個或幾個臨床情況，提示預后不良:2472軀體感覺誘發(fā)電位(SomatosensoryEvokedPotentials，SSEP)AIEN20神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-SpecificEnolase，NSE):1-3[28,29]NSE>33mcg/L。6成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析前言前言成人心肺復蘇后缺氧缺血性腦病(adultanoxic-ischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitation)是各種原因引起的心跳呼吸驟停的患者經(jīng)心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)后恢復自主循環(huán)(restorationofspontaneouscirculation，ROSC)后仍表現(xiàn)出明顯的意識障礙已及其他神經(jīng)系統(tǒng)功能受損癥狀的一種臨床綜合征。AIE病。近缺氧所資料的以提高估其病情、預后，并認識到及時合理的治療對于患者康復的重要性。7對象與方法成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析對象與方法一.研究對象20033,20122納入27151212,89(50.26?22.59現(xiàn)心跳呼吸驟停的原因各有不同，包括麻醉意外、自縊、中毒、溺水、心律失常等。本組患者所有出現(xiàn)心跳呼吸驟停的病例均在醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)當時開始心肺復蘇治療。經(jīng)PCR治療后恢復自主循環(huán)，部分病人予呼吸機控制/輔助通氣,所有病例在恢復自主循環(huán)后均有腦部彌漫性受損表現(xiàn)，家族史均無特殊。二.臨床病歷資料27過、主要的治療方案、患者每天的病情變化、生命體征、尿量、主要的體格檢查結果、GCS評分等。所有病歷資料均由所屬科室的科室主任審核確認無誤并簽字。三.診斷因衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《內科》、《神經(jīng)內科》均無該病，暫無心肺復蘇后缺氧缺血性腦病的診斷標準。參照《兒科》診斷標準，并參考《2010心肺復蘇和心血管急救指南》，AIE:1.缺血AIE);2.仍存在嚴重的且持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的癥狀，如意識改變、瞳孔改變等(兒科診斷的24);3.排除其他引起腦缺血缺氧和/影像27前均有呼吸心跳驟停病史，由本院臨床醫(yī)師根據(jù)其臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果，排除其他病因后AIE8成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析對象與方法四.治療病人在診斷AIE后均住院治療，由所屬科室本院臨床醫(yī)師擬定治療方案，治療原AIE括亞低溫治療、高壓氧治療、清除自由基、鈣拮抗劑治療和激素治療。五(療效判斷根據(jù)患者臨床癥狀、體征的改變情況，以及影像學、神經(jīng)電生理等輔助檢查改善7小時內的患者的癥狀、體征進行比較。7MODS患者不進行療效評定。(1)好轉:臨床癥狀和體征較前均明顯好轉，如意識轉清，或瞳孔對光反射、角膜反射等腦干功能恢復征象，出現(xiàn)睡眠-覺醒周期等;(2)未愈:臨床癥狀和體征較前無明顯好轉;(3)加重:臨床癥狀和體征較前加重，或出現(xiàn)顱內出血等并發(fā)癥。9結果成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析結果一.診斷情況27例患者均有心跳呼吸驟停，并在恢復自主循環(huán)后出現(xiàn)明顯的意識障礙，由本院有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生擬診為心肺復蘇后缺血缺氧性腦病，5CT掃檢查，1MRI，1二.心跳呼吸驟停的相關病史27例、411123，CO2532有病例均給予了及時的循環(huán)、呼吸功能支持，所有出現(xiàn)心跳呼吸驟停的病例均在醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)當時開始心肺復蘇治療(見圖1)。15443333例數(shù)2自縊中毒溺水心律失常呼吸道異物電擊其他麻醉意外病因三.臨床表現(xiàn)27例患者中均在恢復自主循環(huán)后存在持續(xù)性的不同程度的意識障礙。其中10例刺激無反應，肌張力降低等;2頸后仰;10例患者表現(xiàn)為四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直內旋等去皮層強直表現(xiàn)。4例患者因缺乏有效的自主呼吸行氣管插管維持呼吸功能。(見表1)10成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析結果7例(25.93%)在恢復自主循環(huán)后病程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中3例(11.11%)為強直-陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性收縮，眼球上翻凝視，呼吸停止，牙關緊閉，小便失禁，1例患者行腦電圖檢查示中到重度異常。4例(14.82%)患者在病程中出現(xiàn)出現(xiàn)急性肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為快速觸電樣短暫的肌肉收縮;在7例治療后意識轉清的患者中，5例患者存在不同程度的反應力、記憶力下降等高級智能損害表現(xiàn)和/或強哭強笑、等癥狀，有2例患者被觀察到有肌張力降低表現(xiàn)。表1:成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病患者的臨床表現(xiàn)、治療和評估序性年GCS(入神智(入神智(7療效評價(7原發(fā)病癲癇發(fā)作治療方案號別齡院當天)天后)天后)1女50麻醉意4中昏迷清醒有亞低溫好轉2男567淺昏迷清醒高壓氧好轉37554女48心律失常5男68溺水6淺昏迷淺昏迷亞低溫未愈6女35自縊5中昏迷中昏迷清除自由基未愈7女83肺栓塞5中昏迷深昏迷鈣拮抗劑加重重癥肌無力危男中昏迷清醒有亞低溫好轉8425象9男12自縊3深昏迷深昏迷亞低溫未愈10男55有機磷中毒5中昏迷中昏迷清除自由基未愈外傷性失血性女深昏迷深昏迷清除自由基未愈11893休克12女27有機磷中毒3深昏迷清醒有清除自由基好轉13男19溺水7淺昏迷清醒有亞低溫好轉14男78麻醉意外4中昏迷激素死于原發(fā)病15女56電擊3深昏迷深昏迷鈣拮抗劑未愈16男63自縊3深昏迷激素死于并發(fā)癥17男81麻醉意外5中昏迷中昏迷清除自由基未愈18女89電擊3深昏迷深昏迷亞低溫未愈19男45溺水5中昏迷中昏迷清除自由基未愈20女45心律失常5中昏迷中昏迷清除自由基未愈21男21窒息3深昏迷深昏迷有鈣拮抗劑未愈22女33窒息3深昏迷深昏迷清除自由基未愈23男20窒息3深昏迷淺昏迷有清除自由基好轉去皮層去皮層女心律失常亞低溫未愈555狀態(tài)狀態(tài)11結果成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析去皮層去皮層女心律失常亞低溫未愈555狀態(tài)狀態(tài)去皮層去皮層男心律失常有清除自由基未愈25535狀態(tài)狀態(tài)26男29CO中毒6淺昏迷清醒高壓氧好轉輕度意女清醒高壓氧好轉2730CO中毒14識障礙加重/死好轉所占比病例數(shù)好轉未愈亡例四.MRI/CT影像學改變5例患者接受頭顱CT平掃檢查，其中2例表現(xiàn)為大腦皮層彌漫性病變，例提示腦萎縮，1例示彌漫性腦腫脹，1血(見圖2)。1例患者在起病后數(shù)周門診隨訪時接受頭顱MRI檢查，檢查結果提示雙側大腦白質彌漫性脫髓鞘改變，腦水腫不明顯。(見圖3)圖2一例心肺復蘇后AIE患者的CT表現(xiàn)24圖2.2圖2.112成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析結果圖2.3圖2.4圖2:該患者自縊后被家人發(fā)現(xiàn)，在送院途中發(fā)現(xiàn)其心跳呼吸驟停，予心肺復蘇，2分鐘后恢復自主循環(huán)，入院后神智為深昏迷，GCS評分3分。入院治療過程中行頭顱CT檢查。圖2.1示雙側頂葉低密度影;圖2.2示雙側側腦室擴大，左側顳頂交界區(qū)可見可疑低密度影;圖2.3示第三腦室擴大，雙側枕葉片狀低密度影伴有點狀出血，雙側蒼白球低密度影;圖2.4示左側額葉可疑低密度影。圖3一例心肺復蘇后AIE患者的MRI表現(xiàn)圖3.1圖3.213結果成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析圖圖3.43.3圖3:該患者為35歲女性，急性CO中毒后神志不清被鄰居發(fā)現(xiàn)，送院途中出現(xiàn)心跳呼吸驟停，予心肺復蘇，3分鐘后恢復自主循環(huán)，住院治療后神志轉清，仍遺留認知功能障礙，后來入院復T2加權相示雙側皮質下白質彌漫性長T2信號，腦實質腫脹查時行頭顱MRI檢查。圖3.1、3.2:不明顯;圖2.3、2.4:T1加權相示雙側皮質下白質等T1信號，腦室系統(tǒng)無明顯擴大，未見明顯局灶性病變。五、治療及預后病人在診斷AIE后除給予針對原發(fā)病的治療和心肺功能支持，針對缺血缺氧性腦病主要給予了以下幾種治療方案:1)亞低溫治療:7過體32-34?，24;2)3于外院接受高壓氧治療，壓力為2,3ATA，30-60次;3)11周;4)鈣拮抗劑:3330mg;5)3療，其1500mg注，連續(xù)3-51mg/kg*天，后逐漸減量。210mg/天，逐漸減量。14成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析結果7例(25.92%)患者在我院治療過程中意識轉清，其中5例患者出院時仍有不同程度的記憶力減退、反應遲鈍等認知功能障礙。17例(62.96%)患者仍存在明顯的意識障礙，其中2例(7.41%)臨床表現(xiàn)和體征較前有所好轉，5例(18.52%)患者放棄治療自動出院。2例(7.41%)患者死于原發(fā)病，1例(3.70%)患者在急性期出現(xiàn)嚴重肺部感染，死于多器官功能衰竭。(見圖4)27例患者中3例在入院治療7天內死于原發(fā)病或繼發(fā)多器官功能衰竭，余下的24例患者中，接受亞低溫治療的患者7例，接受其他治療方案的患者17例，兩組患者入院時GCS評分無統(tǒng)計學差異(分別為4.71?1.50和4.75?2.49)，接受亞低溫治療的患者中3例在治療后意識轉清，4例意識障礙無明顯好轉，好轉率42.86%;接受其他治療的17例患者中6例在治療后意識轉清，10例意識障礙無明顯好轉，1例意識障礙程度加重，好轉率35.29%。(見表3)將兩組資料行秩和檢驗，其P值>0.05，差別無統(tǒng)計學意義。根據(jù)心肺復蘇后24小時內瞳孔對光反射是否恢復將27例患者分為兩組，其中對光反射消失組12人，對光放射存在組15人，將兩組患者預后進行比較，對光反射消失組好轉率25%，對光反射存在組好轉率40%(見表4)，將兩組數(shù)據(jù)進行等級資料的秩和檢驗，計算uc=0.483，P>0.05，差別無統(tǒng)計學意義。圖4心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的預后AIE11%26%63%15結果成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析表3:亞低溫治療與其他治療方案療效比較瞳孔光反加重/死好轉所占比病例數(shù)好轉未愈應亡例存在1568140%消失1236325%好轉未愈加重好轉所占比治療方案病例數(shù)治療前GCS評人數(shù)人數(shù)人數(shù)例表4:心肺復蘇后瞳孔對光反射與預后的關系亞低溫74.71?1.5034042.86%分加重/死好轉所占比其他174.75?2.49610135.29%病例數(shù)好轉未愈亡例存在1568140%消失1236325%好轉未愈加重好轉所占比治療方案病例數(shù)治療前GCS評人數(shù)人數(shù)人數(shù)例亞低溫74.71?1.5034042.86%分其他174.75?2.49610135.29%16成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析討論討論一、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病病理生理與臨床表現(xiàn)的關系呼吸心跳驟停是一種臨床危重情況，可造成全身各器官供血停止，而腦組織對缺者由于腦供血供氧停止，在4,5分鐘ATP量衰竭及其他主循環(huán)的患者，通過多種途徑使細胞能量代謝出現(xiàn)第二次衰竭，導致細胞凋亡和壞死，對患者的神經(jīng)系統(tǒng)的造成繼發(fā)性損害。在本組病例中，所有患者均在心肺復蘇后出現(xiàn)持續(xù)的不同程度的意識障礙，7例在病程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作，3例為強直-陣攣發(fā)作，4現(xiàn)為快力低下患者中5例在出院時仍有認知功能障礙。二、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的影像學特點從本組病例的5例CT檢查可以看出，在早期患者頭顱CT腦溝變例患者復查的頭顱MRI檢查可以看出，晚期腦水腫征象可較前減輕，未出現(xiàn)腦溝增寬，腦室擴大等腦萎縮表現(xiàn)。6例影像學檢查僅一例可發(fā)現(xiàn)梗塞灶中有出血轉化，未發(fā)現(xiàn)有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。因頭顱MRI顯示顱內水腫性病變較頭顱CT早期敏感性更高，故頭顱MRI檢查對缺血缺氧性腦病的診斷及評價預后具有一定的價值。本組病例中一例患者預后良好，僅遺留記憶力減退等認知功能障礙。其復查頭顱MRI示雙側皮質下白質廣泛脫髓鞘改變，未見明顯腦實質水腫和局灶性病變。其MRI一致。17討論成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析三、亞低溫治療在心肺復蘇后的腦保護作用亞低溫治療的方法主要有體表降溫、體腔降溫、血液降溫和藥物降溫。亞低溫治療可通過降低腦代謝率、抑制自由基的產(chǎn)生、抑制興奮性氨基酸的釋放、減輕鈣離子內流、控制凋亡相關基因的表達、抑制細胞因子和炎癥介質的產(chǎn)生等途徑起到腦保護作用。本組病例評估了24例患者的預后情況，其中7例接受亞低溫治療，17例患者接受高壓氧、清除氧自由基等不同治療方案，兩組病人起病24小時內的評分無顯著差異。亞低溫治療的患者中3例(42.86%)明顯改善，而接受其他治療方案的患者有6例好轉(35.29%)，10例未愈，1障礙程度加重。由于本次回顧性研究收集到的病例數(shù)少，關于亞低溫治療療效是否優(yōu)于其他治療方案的研究中亞低溫組好轉率較其他治療方案組高出21.45%(分別為42.86%和35.29%)但是行統(tǒng)計學分析差別無統(tǒng)計學意義。有待今后繼續(xù)收集更多病例資料進行統(tǒng)計學分析。四、心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的預后心肺復蘇后缺血缺氧性腦病患者大多合并嚴重的原發(fā)疾病，如本組病例中導致心跳呼吸驟停的麻醉意外、自縊，外傷性失血性休克、心律失常(如室顫)、電擊等。本組27個病例雖然均在心肺復蘇后恢復自主循環(huán)，但仍有2例在急性昏迷期患者死于難以控制的原發(fā)病。AIE本身的預后亦很差。本組進行療效評估的病例中，在接受積極治療后僅37.5%的患者意識障礙程度好轉，且有3例在病程中出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，1例因嚴重肺部感染，并出現(xiàn)多器官功能衰竭導致死亡。小部分患者經(jīng)治療后意識活動逐漸恢復，言語重新出現(xiàn)，預后良好，或遺留記憶力減退等認知功能障礙。18成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析結論結論:1)意識障礙(100%);2)癲癇發(fā)作(25.93%);3)認知功能障礙(18.52%);4)肌張力異常(7.41%)。本次收集的病例中意識轉清的患者僅7例，未發(fā)現(xiàn)有明顯的面部/盲、失在各自原發(fā)病、并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。亞低溫治療是心肺復蘇后減少大腦和其他一些重要器官損傷一種重要方法，是目前唯一被推薦用于心肺復蘇后腦保護的治療方法。本次研究中亞低溫治療對患者AIE的好轉率(42.86%)高于其他治療方案(35.29%)，但此次回顧性研究的病例數(shù)少，差別無統(tǒng)計學意義。心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的預后差。本次研究的27例患者中17例(62.96%)在住院期間持續(xù)性昏迷，2例(7.41%)死于原發(fā)病，1例(3.70%)死于并發(fā)癥。僅7例(25.92%)在治療過程中意識轉清，其中5例患者有不同程度的認知功能障礙。通過觀察瞳孔對光反射等評價患者腦干功能受損情況以及影像學檢查觀察腦實質受累范圍、有無出血等，對評估病情和預后有一定的價值。19參考文獻成人心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床分析參考文獻[1]Internationalliaisoncommi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