社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范

社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范第2頁;數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%〔見表1〕。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即、社會和家庭。預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我們國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。;3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。當下，我們國家基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低〔見表2〕，承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總的比例僅為20.81%〔不包括全國農(nóng)民〕。基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用〔醫(yī)療保險卡〕等中國特有的風險問題。表2我們國家城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況20.81;數(shù)據(jù);：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展公報〞和〔中國勞動統(tǒng)計年鑒〕有關(guān)資料匯總4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)〞政策，使醫(yī)療服務的提供者〔醫(yī)院〕必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟方案〞，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)〞政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構(gòu)想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟方案符合〔勞動法〕第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策〞的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預防為主〞政策的關(guān)注，因為預防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。五、道德風險的防范以上分析了道德風險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產(chǎn)生的根源著手。〔一〕對被保險人的防范措施１、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。２、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當下，我們國家應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保〞的現(xiàn)象。3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識?！捕翅t(yī)療服務機構(gòu)道德風險的防范與控制醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)〞的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構(gòu)道德風險的滋生和蔓延。;1、改革醫(yī)療服務機構(gòu)的管理部門。當下我們國家醫(yī)療機構(gòu)的管理機關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機構(gòu)作為“第三方支付〞者，沒有對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)交給保險機構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互之間業(yè)務往來關(guān)系，對醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)上的指導。;2、行使對醫(yī)療機構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、和病人對醫(yī)院服務質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構(gòu)則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)〞的渠道。及有關(guān)管理機構(gòu)應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。〔三〕改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我們國家生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己代理的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構(gòu)的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界1992年的一個研究報告預測，按照中國當下的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)改為保健康復機構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。六、結(jié)束語本世紀上半葉我們國家人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。當下我們國家醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我們國家醫(yī)療保險制度進一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構(gòu)存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革當下的醫(yī)療制度，才能改變當下的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當下，我們國家醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性?。徊辉賰H僅僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本〞的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健〞只是一句口號。;;以下為以下為參考文獻：[1].趙小蘇、王永其、宋余慶、王建宏：“我們國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的道德風險及其防范〞，〔中國衛(wèi)生事業(yè)管理〕，2001年第8期[2].陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析〞，〔新疆財經(jīng)學院學報〕，2002年第4期[3].趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避〞，〔財貿(mào)經(jīng)濟〕，2003年第2期[4].賀巧知、慈勤英：“醫(yī)療保險道德風險的控制機制〞，〔中國衛(wèi)生事業(yè)管理〕，2003年第6期[5].張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制〞，〔江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理〕，2004年第1期[6].姜新旺、黃勁松：“社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風險的防范與控制〞，〔軟科學〕，2005年第1期[7].洪錚、李珍：“醫(yī)院和醫(yī)療保險的經(jīng)濟學分析〞，〔衛(wèi)生軟科學〕，2005年第3期[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風險的我們國家基本醫(yī)療保險體系中各市場主體行為分析〞，〔預測〕，2003年第１期[9].鄧超、侯建明：“對醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制的探討〞，〔與經(jīng)濟〕，2005年第4期[10].代志明、周浩杰：“試論社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范〞，〔衛(wèi)生經(jīng)濟研究〕，2005年第5期[11].余艷莉：“淺談健康保險中如何控制‘過度醫(yī)療’〞，〔經(jīng)濟師〕，2005年第6期[12].史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制〞，〔經(jīng)濟問題探索〕，2005第2期[1]趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避〞，〔財貿(mào)經(jīng)濟〕，2003年第2期，第54頁。[2]趙曼、柯國年：“醫(yī)療保險費用約束機制與醫(yī)患雙方道德風險規(guī)避〞，〔中南財經(jīng)大學學報〕，1997年第1期，第113頁。[3]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制〞，〔江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理〕，2004年第1期，第11頁。[4]陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析〞，〔新疆財經(jīng)學院學報〕，2002年第4期，第35頁。[5]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德