執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試

第二單元上肢骨折第一節(jié)鎖骨骨折一、臨床表現(xiàn)（健側(cè)手托患側(cè)肘）癥狀及體征：腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。特征性表現(xiàn)：病人常用健手托住肘部，減少肩部活動(dòng)引起的骨折端移動(dòng)而導(dǎo)致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動(dòng)而導(dǎo)致疼痛。查體：可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。在無(wú)移位或兒童的青枝骨折時(shí)，單靠物理檢查有時(shí)難以作出正確診斷一一處理：上胸部正位X線拍片。，找?i楔馨中毀骨折的鼻位二、治療兒童青枝骨折及成人無(wú)移位骨折——三角巾懸吊患肢3?6周。有移位的中段骨折——采用手法復(fù)位，橫形8字繃帶固定（圖62—2）。圖642鎖骨骨折手法魚位后橫8字繃帶固定術(shù)后1周左右，由于骨折區(qū)腫脹消失，或因繃帶張力降低，常使固定的繃帶松弛而導(dǎo)致再移位，因此復(fù)位后2周內(nèi)應(yīng)經(jīng)常檢查固定是否可靠，及時(shí)調(diào)整固定的松緊度。切開復(fù)位內(nèi)固定指征：病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；復(fù)位后再移位，影響外觀；合并神經(jīng)、血管損傷；開放性骨折；陳舊骨折不愈合；鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。小結(jié)：難受/不愈/外端/開放/移位/合并。注意：內(nèi)固定時(shí)，在選用鋼板時(shí)，要按鎖骨形狀進(jìn)行預(yù)彎處理，并應(yīng)將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在刖方。第二節(jié)肱骨外科頸骨折以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者。一、解剖概要肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2?3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過(guò)，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。二、分型由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來(lái)的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生(圖62?10)：圖6邳牖聘煎骨折跚美⑴無(wú)移例⑵臃型(3)械型①無(wú)移位骨折一一一是裂縫骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導(dǎo)致裂縫骨折，間接暴力醫(yī)樂園論壇執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、衛(wèi)生職稱考試資料分享與交流專業(yè)論壇由手掌向上傳遞，常導(dǎo)致嵌插骨折。外展型骨折一一間接暴力引起。跌倒時(shí)用手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前傾或側(cè)方倒地，若患肢處于外展位時(shí)，即發(fā)生。X線：骨折遠(yuǎn)折端位于肱骨頭的內(nèi)側(cè)。內(nèi)收型骨折一一間接暴力所致。當(dāng)?shù)箷r(shí)手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，同時(shí)身體向前側(cè)方傾倒引起。X線：骨折遠(yuǎn)折端位于肱骨頭的外側(cè)。粉碎型骨折一一強(qiáng)大暴力作用，或骨質(zhì)疏松病人。三、治療（一）無(wú)移位骨折不需進(jìn)行手法復(fù)位。用三角巾懸吊上肢3?4周即可開始進(jìn)行功能鍛煉。（二）外展型骨折主要采用手法復(fù)位、外固定方法治療。A復(fù)位：原則是沿著骨折移位方向的反方向進(jìn)行手法復(fù)位。B固定：注意松緊度適當(dāng)，避免壓迫腋窩及肘部神經(jīng)血管。（三）內(nèi)收型骨折內(nèi)收型骨折仍以手法復(fù)位、外固定方法治療為主，手法復(fù)位失敗、陳舊骨折不愈合可行切開復(fù)位內(nèi)固定木。（四）粉碎型骨折一切開復(fù)位，內(nèi)固定為主。嚴(yán)重粉碎型骨折，若病人年齡過(guò)大，全身情況很差，用三角巾懸吊，任其自然愈合。此類骨折手法復(fù)位難以成功，即便復(fù)位也不容易使骨折端穩(wěn)定，采用手術(shù)方法治療。第三節(jié)肱骨干骨折要求掌握兩點(diǎn)：并發(fā)癥和治療。一、并發(fā)癥:橈神經(jīng)損傷。表現(xiàn)：垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背梯側(cè)皮膚感覺減退或消失。為什么？答：在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有梯神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的梯神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂。二、治療大多數(shù)可采用非手術(shù)方法治療。（一）手法復(fù)位，外固定麻醉：局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。體位：在骨科牽引床上仰臥位。牽引：助手握住前臂，在屈肘90。位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。經(jīng)過(guò)持續(xù)牽引，糾正重疊、成角畸形。若骨折位于二角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下，在內(nèi)收位牽引：若骨折位于三角肌止點(diǎn)以下，應(yīng)在外展位牽引。為什么？在三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位一一外展位。位于三角肌止點(diǎn)以下的骨折，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位一一內(nèi)收位。祈娜位(L)番析在：血眥止盤以上⑵骨折在三卻嘰止點(diǎn)以下復(fù)位。外固定小夾板固定：用四塊合適長(zhǎng)度的小夾板分別置于上臂前、內(nèi)、外、后側(cè)捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾懸吊。成人固定6?8周，兒童固定4?6周(圖62—15)。若復(fù)位后有2cm短縮、1/3的側(cè)方移位、20°的前方成角畸形、30°以內(nèi)的外翻成角畸形、15°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)畸形，因不影響功能，可不強(qiáng)求解剖復(fù)位。ffi62-15上詈或超間小來(lái)板固定的外形石膏固定。切開復(fù)位，內(nèi)固定。指征：反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能。骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。合并神經(jīng)血管損傷。陳舊骨折不愈合。影響功能的畸形愈合。同一肢體有多發(fā)性骨折。8---12小時(shí)以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。手術(shù)方法對(duì)于有橈神經(jīng)損傷的病人，術(shù)中探查神經(jīng)，若完全斷裂，可一期修復(fù)橈神經(jīng)。若為挫

傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，則切開神經(jīng)外膜，減輕神經(jīng)繼發(fā)性病理改變。（三）康復(fù)治療：抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指屈伸活動(dòng)。2?3周后，開始主動(dòng)的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)，但活動(dòng)量不宜過(guò)大，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)頻率。6?8周后加大活動(dòng)量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。第四節(jié)肱骨髁上骨折要求掌握三點(diǎn)：好發(fā)年齡、分型及臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。補(bǔ)充基本問(wèn)題：什么是肱骨髁上？為什么容易發(fā)生肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折——肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30°?50。的前傾角（圖62-16），這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。圖必-16瞻骨干圖必-16瞻骨干與眄骨的前俯雨一、好發(fā)年齡：10歲以下兒童。（對(duì)比記.憶：肱骨外科頸骨折多見于中老年人。）在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過(guò)骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。二、分型和臨床表現(xiàn)（一）伸直型肱骨髁上骨折近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位（圖62—17）。如果在跌倒時(shí)，同時(shí)遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位（圖62—18，19）。

囹伸直型62-18伸直型勃骨株上骨折的肱冊(cè)上骨折遠(yuǎn)側(cè)典型移位段向桶側(cè)移位圈6419圈6419左惻伸直型成

哥醍上骨折.遠(yuǎn)側(cè)段向尺

側(cè)移位兒童，有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并姓于半屈位。注意有無(wú)神經(jīng)血管損傷（圖62—20），應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺及運(yùn)動(dòng)功能等。ffi<2-20伸直型旗骨椎上管折近BMf損（二）屈曲型肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1）肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。2）X線拍片：近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折（圖62-22）。

3）由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒時(shí)的體位改變，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。少有合并神經(jīng)血管損傷。三、并發(fā)癥一一前臂骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮一。4）伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，極易壓迫肱動(dòng)脈或刺破肱動(dòng)脈，加上損傷后的組織反應(yīng)，局部腫脹嚴(yán)重，均會(huì)影響遠(yuǎn)端肢體血循環(huán)，導(dǎo)致前臂骨筋膜空綜合征。b）如早期未能作出診治，可導(dǎo)致缺血性肌攣縮，嚴(yán)重影響手的功能及肢體的發(fā)育。預(yù)防：嚴(yán)密觀察前臂腫脹程度及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能，如果出現(xiàn)高張力腫脹，手指主動(dòng)活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)劇烈疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)捫不清，手指皮溫降低，感覺異常，即應(yīng)確定骨筋膜室高壓存在。處理：緊急手術(shù)，切開前臂掌、背側(cè)深筋膜，充分減壓，輔以脫水劑，擴(kuò)張血管藥等治療。如果已出現(xiàn)5P征（painlessness無(wú)痛，pulselessness脈搏消失，pallor皮膚蒼白，paresthesia感覺異常，paralysis肌麻痹）則為時(shí)已晚，即便手術(shù)減壓也難以避免缺血性肌攣縮。第五節(jié)橈骨下端骨折要求掌握：分型、典型體征和治療。明確一個(gè)概念：橈骨下端骨折一一距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，容易骨折。一、分型和典型體征橈骨下端骨折小結(jié)表伸直型骨折（Colles骨折）￡泳Exttbnsion(rdcttineoftheradius伸直型骨折（Colles骨折）￡泳Exttbnsion(rdcttineoftheradius(Colics1FgkIuit)銀叉、槍刺刀（一）伸直型骨折（Colles骨折）腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。臨床表現(xiàn)和診斷傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，即側(cè)面看局“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形（圖62-33）。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X線拍片可見骨折遠(yuǎn).端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位（圖62-34），因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位及尺骨莖突骨折?？趶V收J(rèn)T“麻（％-槍羯刀"■推明說(shuō)）3帶童史梯骨下國(guó)哥折后手構(gòu)■推檢查仆折而位對(duì)統(tǒng)情況度穩(wěn)定情配（圖6435）.治療以手法復(fù)位外固定治療為主，部分需要手術(shù)治療。手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征（1）嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。（2）手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位。方法略。二、屈曲型骨折屈曲型骨折（Smith骨折）常由于跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型骨折少見。臨床表現(xiàn)受傷后，腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動(dòng)受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位。可合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷、尺骨莖突骨折和三角纖維軟骨損傷（圖62-37）。治療復(fù)位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。圖62-37屈曲型根骨下端

骨折典型移位實(shí)戰(zhàn)演習(xí)幼兒鎖骨青枝骨折最適宜的治療方法是八字繃帶固定三角巾懸吊c.鎖骨帶固定手術(shù)鋼板固定外固定架固定『正確答案』B『答案解析』兒童的青枝骨折及成人的無(wú)移位骨折——三角巾懸吊患肢3?6周。伸直型橈骨下端骨折的畸形是垂腕型銀叉型尺偏型爪型僵硬型『正確答案』B（3—4題共用題干）8歲男孩，摔倒時(shí)左手撐地。即出現(xiàn)左肘部疼痛、腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱最可能的診斷是橈骨頭半脫位橈骨頭骨折肱骨髁上骨折肱骨干骨折尺骨鷹嘴骨折『正確答案』C『答案解析』兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，據(jù)此診斷為肱骨髁上骨折。傷后有垂腕表現(xiàn)，可能是肌損傷正中神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷缺血性肌攣縮『正確答案』C肱骨外科頸骨折的部位是肱骨大小結(jié)節(jié)交界處肱骨大小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處肱骨頭周圍的環(huán)形溝肱骨頭與肱骨干的交界處肱骨上端干骺端處『正確答案』B肱骨中段骨折，最容易損傷的神經(jīng)是尺神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)肌皮神經(jīng)腋神經(jīng)『正確答案』B伸直型肱骨髁上骨折多見于老年女性老年男性兒童中年女性中年男性『正確答案』C『答案解析』肱骨頸骨折多見于中老年人。中年，男性，不慎跌倒摔傷右肩。以左手托右肘部來(lái)診。頭向右傾，體檢見右肩下沉，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點(diǎn)隆起，并有壓痛，其可能的診斷是肩關(guān)節(jié)脫位鎖骨骨折肱骨外科頸骨折肩胛骨骨折肱骨解剖頸骨折『正確答案』B『答案解析』“健側(cè)手托患側(cè)肘”是鎖骨骨折的特征性表現(xiàn)。男孩，左肘摔傷急診就醫(yī)，小夾板外固定后，前臂高度腫脹，手部青白發(fā)涼，麻木無(wú)力，經(jīng)拍X線片，診斷為左肱骨髁上骨折，若不及時(shí)處理，其最可能的后果是感染缺血性骨壞死骨化性肌炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性肌攣縮『正確答案』E『答案解析』患