呼吸科臨床教學(xué)病

關(guān)于呼吸科臨床教學(xué)病第一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短

王××，男性，62歲。主訴咳嗽、咳痰伴氣促20年，加重伴心悸氣短3年。現(xiàn)病史反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)2～3個(gè)月。咳嗽以早晚重，咳白色泡沫樣痰，有時(shí)為黃痰，經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，2～3年來(lái)癥狀加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、呼吸困難，夜間不能平臥，自服抗生素不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，1周前著涼而發(fā)熱，氣短加劇而入院。第二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短既往史及家族史吸煙史30年，每日10支，否認(rèn)飲酒史。體格檢查T(mén)38.1℃，P120次/分，Bp105/60mmHg。慢性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在較多干濕音，心臟搏動(dòng)位于劍突下明顯，心率120次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，三尖瓣區(qū)聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2。

第三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝肋下2cm,劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下未觸及，雙下肢凹陷性浮腫，無(wú)杵狀指（趾）。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白156g/L，紅細(xì)胞4.8×109/L,白細(xì)胞14×109/L，中性粒細(xì)胞0.86,淋巴細(xì)胞0.14。血鉀4.2mmol/L,血鈉136mmol/L,血氯100mmol/L。X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm，右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，電軸右偏+120°。動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.35,PaCO254mmHg,PaO242mmHg(吸空氣)。第五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短問(wèn)題1總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？

第六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短

1、本病例的臨床特點(diǎn)：①老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近2～3年來(lái)伴雙下肢浮腫，加重10天。吸煙史30年。②口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性音，心臟搏動(dòng)位于劍突下，心率120次/分，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2>A2，肝大，肝頸回流征陽(yáng)性，雙下肢浮腫。

第七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短③血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動(dòng)脈干橫徑18mm，右前斜位肺動(dòng)脈圓錐突起。④心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，電軸右偏+120°。⑤動(dòng)脈血?dú)鈖H7.35,PaCO254mmHg,PaO242mmHg(吸空氣)。

第八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短2.根據(jù)上述臨床資料該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類(lèi)？常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么?

第九頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短

根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為：

1、慢性阻塞性肺疾?。毙园l(fā)作期）

2、慢性肺源性心臟病（心肺功能失代償期）

Ⅱ型呼吸衰竭。本病例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在，此外此病還有上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。

第十頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短3、該病的鑒別診斷有哪些？

第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：①冠心病慢性肺源性心臟病和冠心病都見(jiàn)于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥，平靜或運(yùn)動(dòng)心電圖顯示缺血型ST段壓低，以左心增大為主，常無(wú)基礎(chǔ)肺部疾患。與本例不符。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短

②原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心臟廣泛增大，無(wú)肺部基礎(chǔ)疾患。與本例不符。③風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動(dòng)脈高壓和右心肥大的常見(jiàn)原因，但風(fēng)濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史,心臟雜音與本例不同，心電圖有二尖瓣型P波，X線或超聲心動(dòng)圖顯示左心房擴(kuò)大。與本例不符。

第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短4該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短①控制誘因慢性肺源性心臟病屬慢性病，往往由于某些誘因而引起急性加重。本例誘因?yàn)榉尾扛腥?，故?yīng)用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短②控制并發(fā)癥a.呼吸衰竭：通過(guò)減輕呼吸負(fù)擔(dān)，如支氣管解痙劑、化痰、控制肺部感染等，同時(shí)給予呼吸支持，使動(dòng)脈血?dú)饩S持在安全范圍?；颊哂械脱跹Y，應(yīng)予以氧療，為防止高氧對(duì)呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)控制吸氧濃度在30%以下，以PaO2>60mmHg為目標(biāo)，不必過(guò)高。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短本例PaCO2偏高，但pH在正常范圍，可不用呼吸興奮劑刺激通氣，以免加重通氣負(fù)擔(dān)，使耗氧量增加。待肺部感染控制，通氣阻力減低以及全身體力恢復(fù)，PaCO2可恢復(fù)正常。也有緩解期長(zhǎng)期高碳酸血癥，不強(qiáng)求正常。

第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短b.右心衰竭：隨著低氧血癥和高碳酸血癥的糾正或改善，肺動(dòng)脈高壓會(huì)相應(yīng)減輕，為右心衰竭的控制創(chuàng)造了前提。同時(shí)給利尿劑并輔以血管擴(kuò)張劑，以減輕右心負(fù)荷。在低氧血癥情況下強(qiáng)心劑容易中毒，一般不用。若經(jīng)上述處理仍無(wú)改善者，強(qiáng)心劑應(yīng)減量使用，并選用作用時(shí)間短、排泄快的制劑。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2咳嗽、咳痰伴氣促、心悸、氣短

③防止復(fù)發(fā)待病人度過(guò)急性發(fā)作期，進(jìn)入緩解期，仍應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)治療，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負(fù)荷訓(xùn)練等，也可應(yīng)用中西藥物