醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請書

附表5療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位組建負責(zé)人簽字登記號 (蓋章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機構(gòu)代碼)批準(zhǔn)文號年月字()第日號中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表5-1填表說明2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定8附表5—3醫(yī)療機構(gòu)如在某項一級科目下未劃分二級學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報一級科目。如劃分并開展二級科目診療活動，應(yīng)填報二級并在備注欄注明?？萍膊∶Q。如填報“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。16、附表5—6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)上一年全年門診診療人次總數(shù)17、附表5—6平均每一岀院者住院醫(yī)療費(元)計算公式：上一年全年岀院者住院醫(yī)療費用總數(shù)(元)________________________上一年全年岀院總?cè)藬?shù)18、附表5—6岀院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算公式：平均每一岀院者住院醫(yī)療費(元)附表5—2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它()年月開業(yè)日期隸屬 (1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬 (8)村屬(9)其它()主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員()醫(yī)療機構(gòu)地址法定代表人傳真郵政編碼□□口□□口性別□男性別□男□女最高學(xué)歷職稱建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積流動資金服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它姓名職務(wù)專業(yè)主要負責(zé)人資金總計固定資金出生年月萬兀力兀力兀建筑面積面積22床位數(shù)備注牙科診椅數(shù)附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“/碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□目預(yù)防保健科全科醫(yī)療科03.內(nèi)科03.1呼吸內(nèi)科專業(yè)03.2消化內(nèi)科專業(yè)03.3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)03.4心血管內(nèi)科專業(yè)03.5血液內(nèi)科專業(yè)03.6腎病學(xué)專業(yè)03.7內(nèi)分泌專業(yè)03.8免疫學(xué)專業(yè)03.9變態(tài)反應(yīng)專業(yè)03.10老年病專業(yè)03.11其它04.外科04.1普通外科專業(yè)04.2神經(jīng)外科專業(yè)04.3骨科專業(yè)04.4泌尿外科專業(yè)04.5胸外科專業(yè)04.6心臟大血管外科專業(yè)04.7燒傷科專業(yè)04.8整形外科專業(yè)04.9其它05.婦產(chǎn)科05.1婦科專業(yè)05.2產(chǎn)科專業(yè)05.3計劃生育專業(yè)05.4優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.5生殖健康與不孕癥專業(yè)05.6其它婦女保健春期保健專業(yè)06.3更年期保健專業(yè)06.4婦女心理衛(wèi)生專業(yè)06.5婦女營養(yǎng)專業(yè)07.兒科07.1新生兒專業(yè)07.2小兒傳染病專業(yè)07.3小兒消化專業(yè)07.4小兒呼吸專業(yè)碼□□□□□□□□□□□□07.9□□□□□□□□□□□□□□□□□□□08.509.3目小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)保健兒章生長發(fā)育專業(yè)童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)童康復(fù)專業(yè)耳鼻咽喉科科專業(yè)專業(yè)正畸專業(yè)科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)附表5-3-2代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□診療科目科神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神復(fù)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè)其它16.傳染科16.1腸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動物源性傳染病專業(yè)16.6蠕蟲病專業(yè)其它病科18.地方病科科20.急診醫(yī)學(xué)科21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科22.運動醫(yī)學(xué)科23.職業(yè)病科23.01職業(yè)中毒專業(yè)23.02塵肺專業(yè)23.03放射病專業(yè)23.04物理因素損傷專業(yè)23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)23.06其它24.臨終關(guān)懷科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科26.麻醉科30.醫(yī)學(xué)檢驗科30.2臨床微生物學(xué)專業(yè)30.3臨床生化檢驗專業(yè)30.5其它代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□診療科目科磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學(xué)專業(yè)放射治療專業(yè)外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)科專業(yè)皮膚科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)腫瘤科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)維吾爾醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)附表5—4人員情況其中衛(wèi)生技術(shù)人員其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)副主任醫(yī)師副主任藥劑師副主任檢驗師副主任護師副主任技師助理工程師助理研究員副教授助理會計師行政后勤人員數(shù)住院醫(yī)師藥劑師檢驗師護士技士技術(shù)員實習(xí)研究員助教會計員職工總數(shù)醫(yī)生藥劑人員檢驗人員護理人員放射技術(shù)人員工程技術(shù)人員研究人員教學(xué)人員財會人員高級會計師高級工程師主任檢驗師主管檢驗師主任藥劑師主管藥劑師主任醫(yī)師主任技師主管技師副研究員主任護師主治醫(yī)師主管護師會計師檢驗士研究員工程師藥劑士教授技師講師護師管理人員營養(yǎng)師康復(fù)治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生其它人員工人營養(yǎng)士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員普普通設(shè)備附表5-5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)Y—照相機(2)核磁共振成像儀(MR)(11)體外循環(huán)機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)大型(4)頭部CT(13)碎石機儀器(5)鈷—60治療機(14)彩色多普勒成像儀設(shè)備(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7)500mAX光機(16)血液透析機(8)600mAX光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1000mA以上X光機注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。務(wù)量務(wù)量集資貸款附表5—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況出院者平均住院日床位使用家庭病床 (張)人次出院者平均住院日床位使用家庭病床 (張)人次療人次療人次療人次療人次人次國家撥款收入來源業(yè)務(wù)收入捐國家撥款收入來源業(yè)務(wù)收入捐款它經(jīng)常性撥款?？钏?(萬兀)業(yè)務(wù)收藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費土土口、単掛號費診查費業(yè)務(wù)收入分類 (元)人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其它基本工資獎金補貼 (萬兀)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一，出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計計算機應(yīng)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理用□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其它附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽署意見年月日 (公章)附表5—8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批附表5-9核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機構(gòu)代碼)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)類別：郵編：□□口□□口法定代表人(主要負責(zé)人)：所有制形式：注冊資金(資本)：服務(wù)