兒科呼吸機(jī)應(yīng)用

兒科呼吸機(jī)應(yīng)用第1頁/共55頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)1、潮氣量（VT）：每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量。足月兒5-8ml/kg，早產(chǎn)兒：俯臥位5.4+-0.2ml/kg，仰臥位4.7+-0.2ml/kg。2、殘氣量：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量。足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg。第2頁/共55頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)3、功能殘氣量（FRC）=殘氣量+補(bǔ)呼氣量足月兒一般為25-35ml/kg。生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓。4、肺活量（VC）：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量。VC=VT+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量足月新生兒肺活量一般為35-40ml/kg。意義：反應(yīng)肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)。第3頁/共55頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)5、每分通氣量（MV）：每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量。MV=VTx呼吸頻率足月新生兒一般為200-300ml/kg，早產(chǎn)兒為150-200ml/kg。6、死腔（VD）：新生兒解剖死腔：1.5-2.5ml/kg，新生兒肺泡死腔：0-0.5ml/kg、生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔，通常>2ml/kg。第4頁/共55頁一、新生兒呼吸生理指標(biāo)7、肺泡通氣量=（VT-VD）X呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量，淺快呼吸減少肺泡通氣量。8、肺順應(yīng)性：△Cst=

△V/

△P。第5頁/共55頁二、新生兒機(jī)械通氣類型壓力控制通氣PVC（小兒最多用）

容量控制通氣VCV

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV

目標(biāo)達(dá)到預(yù)設(shè)壓力

達(dá)到預(yù)設(shè)VT

應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定VT

可調(diào)定參數(shù)PIP、PEEP、Ti、RR及FiO2VT、PEEP、FR、RR、FiO2VT、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2非調(diào)定參數(shù)FR（流量）

Ti（吸氣時(shí)間）

FR送氣停止Ti（吸氣時(shí)間）達(dá)到VT達(dá)到Ti達(dá)到第6頁/共55頁三、常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣IPPV間歇指令通氣IMV同步間歇指令通氣

SIMV

輔助/控制通氣A/C呼氣末正壓通氣PEEP持續(xù)氣道正壓通氣

CPAP

壓力支持通氣PSV以下為新的機(jī)械通氣模式：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV、比例輔助通氣PAV、適應(yīng)性支持通氣ASV第7頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)1、PIP（氣道峰壓）PIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的氣泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV（每分通氣量），進(jìn)而使PaCO2下降。為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R。一般設(shè)定FR5-6L/min；高壓通氣：8-10L/min。FR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形。PCV時(shí)：PIP決定波的高度，2Ti決定壓力平臺(tái)持續(xù)的時(shí)間。過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。PIP設(shè)置水平高低取決于Raw（氣道阻力）和Crs（順應(yīng)性）。第8頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)正常情況下10-15cmH20呼吸功能不全，肺炎15-20cmH20重度肺炎，呼吸衰竭20-25cmH20嚴(yán)重肺實(shí)變25-35cmH20極其嚴(yán)重肺實(shí)變>35cmH20,可以結(jié)合高PEEP進(jìn)行肺復(fù)張一般不宜>30cmH20，避免出現(xiàn)“鳥嘴”現(xiàn)象。第9頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)2、PEEP機(jī)械通氣時(shí)PEEP與自主呼吸時(shí)的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q（通氣/血流）比值。低PEEP2-3cmH20中PEEP4-7cmH20大多數(shù)新生兒安全高PEEP（短期使用）>8cmH20嚴(yán)重肺不張，ARDS，NRDS第10頁/共55頁P(yáng)eep初調(diào)值無肺部病變者2-3cmH20有肺不張型病變、功能殘氣量減少者4-6cmH20有阻塞性病變、功能殘氣量增加者0-3cmH20第11頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)3、RR（呼吸頻率）決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時(shí)也有利于PaO2的提高。一般分類見下表：RR≤40次/分慢RRRR40-60次/分中RRRR≥60次/分快RR第12頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)4、FiO2調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。勿須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒CPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值：無呼吸道病變者<0.4，有肺部病變時(shí)0.4-0.8。第13頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)5、時(shí)間常數(shù)（TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時(shí)間，或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需時(shí)間。TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)（Kt=CLXRaw）一般經(jīng)3個(gè)TC的時(shí)間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個(gè)TC，99%的潮氣量能排出。TC在不同疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長，可達(dá)0.36秒。第14頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)CL（順應(yīng)性）Rt（氣道阻力）TC正常足月兒0.005L/cmH2O30cmH2O/L.sec0.005X30=0.15secRDS0.001L/cmH2O30cmH2O/L.sec0.001X30=0.03secMAS0.003L/cmH2O120cmH2O/L.sec0.003X120=0.36sec第15頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)6、Ti（吸氣時(shí)間）和Te（呼氣時(shí)間）Ti一般設(shè)定在0.3-0.5秒，Te至少維持0.5-0.6秒或以上。正常新生兒自主呼吸時(shí)，I：E為1：1.5-2.0，肺不張型病變宜為1：1-1.2，阻塞型病變宜為1：1.2-1：1.5。調(diào)節(jié)I：E時(shí)，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低Te。適當(dāng)延長吸氣時(shí)間（尤其反I：E時(shí)），可提高PaO2。第16頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)7、FR（流量，流量在很多呼吸機(jī)不用人工調(diào)置）FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。病情嚴(yán)重時(shí)需較高PIP或較快RR，可通過較大FR（8-10L/min）達(dá)到，此時(shí)形成方波；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。第17頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)8、MAP（平均氣道壓，不需要調(diào)節(jié)但需要關(guān)注）是在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。MAP增高，提示氧合功能增強(qiáng)。提高M(jìn)AP的方法：提高PIP，提高PEEP，延長Ti，增加FR（加速吸氣壓上升時(shí)間）。第18頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O有肺部病變MAP通常保持10-12cmH2OMAP>12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O，短期使用。第19頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)9、VT新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，要求呼吸機(jī)VT在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因?yàn)椋汉粑鞴艿理槕?yīng)性的存在，管道死腔量的增加。肺保護(hù)性通氣：小潮氣量（5-8ml/kg）。第20頁/共55頁四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)10、SPONT和SIMV的其他參數(shù)1）觸發(fā)靈敏度：一般調(diào)至—1cmH2O2）壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主呼氣壓的不足，一般調(diào)至較PIP低2-4cmH2O即可。第21頁/共55頁第22頁/共55頁第23頁/共55頁第24頁/共55頁五、病人理想的呼吸人機(jī)同步，病人呼吸做功減少；維持病人VT在4-6ml/kg，避免肺泡過度擴(kuò)張；維持一定的功能殘氣量，預(yù)防肺泡塌陷；維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換。PH7.25以上，PaO260-80%（足月兒），50-70%（早產(chǎn)兒）。第25頁/共55頁六、機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)1、臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、肺部啰音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2h記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時(shí)做ECG監(jiān)護(hù)。第26頁/共55頁六、機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)2、出入液體量監(jiān)測：精確計(jì)算24h出入量并測體重。3、床邊胸片：上機(jī)前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時(shí)攝片。4、血?dú)夥治觯荷蠙C(jī)前后1/2-1h各查1次血?dú)猓院竺?-6h或8h監(jiān)測1次，有變化隨時(shí)測定?？捎媒?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進(jìn)行監(jiān)控，以減少抽血查血?dú)獾拇螖?shù)。第27頁/共55頁六、機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)5、人工排痰：定時(shí)更換體位和吸痰，一般2-4h一次。負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒<100mmHg，足月兒<150mmHg，以免導(dǎo)致氣道損傷出血。吸痰時(shí)還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀和顏色，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。第28頁/共55頁新生兒無創(chuàng)通氣

第29頁/共55頁無創(chuàng)通氣類型持續(xù)氣道正壓通氣nCPAP經(jīng)鼻間歇正壓通氣nIPPV 雙水平氣道正壓通氣Bi-PAP經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣nSIPPV經(jīng)鼻同步間歇指令通氣nSIMV鼻塞高頻機(jī)械通氣nHFOV鼻塞高流量通氣HHFNC第30頁/共55頁CPAP作用原理 1、增加跨肺壓使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴(kuò)張肺泡通過重新擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合第31頁/共55頁CPAP作用原理適當(dāng)?shù)腃PAP可以穩(wěn)定肺泡，改善肺順應(yīng)性調(diào)高CPAP：肺泡實(shí)變，肺水腫

RDS,一般5-6cmH2O

肺出血，一般6-8cmH2O早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！第32頁/共55頁CPAP作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以避免肺泡塌陷CPAP不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的肺泡重新擴(kuò)張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應(yīng)性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流第33頁/共55頁CPAP作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時(shí)肺泡面積減少，PS消耗增加CPAP通過擴(kuò)張肺泡，減少PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕氣道和小氣道塌陷，使整個(gè)氣道阻力減小第34頁/共55頁CPAP作用原理5、減少呼吸做功CPAP使肺泡擴(kuò)張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值氣體交換效率提高，因而呼吸運(yùn)動(dòng)所需能量減少第35頁/共55頁CPAP作用原理6、增加呼吸驅(qū)動(dòng)力

CPAP可通過刺激反射和肺牽張感受器的刺激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動(dòng)力，使自主呼吸有規(guī)律第36頁/共55頁CPAP作用原理7、胸部震動(dòng)水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動(dòng)，達(dá)到與高頻通氣相似的治療效果第37頁/共55頁CPAP適應(yīng)癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下情況：

1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟

2、在Fi02>0.5時(shí)，才能維持PaO2>50mmHg，PaC02<60-70mmHg3、胸片為彌漫性透亮度降低，細(xì)顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全第38頁/共55頁CPAP臨床應(yīng)用

1、治療RDSRDS患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動(dòng)脈血氧分壓下降CPAP的作用機(jī)制主要是使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張，增加肺功能殘氣量，改善氧合第39頁/共55頁1、治療RDS輕度和中度RDS可以使用nCPAP一般開始應(yīng)用的氣道壓力為4-6cmH2O如病情需要可每次調(diào)高1-2cmH2O一般不超過8cmH2O第40頁/共55頁第41頁/共55頁2、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停CPAP可顯著減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)第42頁/共55頁3、治療新生兒濕肺CPAP可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期，避免機(jī)械通氣第43頁/共55頁4、治療感染性肺炎有呼吸困難的肺炎可使用CPAP第44頁/共55頁5、治療肺水腫作用機(jī)制：

1、CPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡內(nèi)液體的滲出

2、CPAP可增加功能殘氣量，使肺容積得到穩(wěn)定，改善氧合，消除缺氧、酸中毒對(duì)肺小血管壁的損害，從而降低血管壁的通透性，以減輕肺水腫第45頁/共55頁6、氣管插管拔管后的應(yīng)用經(jīng)過機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素存在暫時(shí)性的自主呼吸微弱和暫停，有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對(duì)抑制需要逐漸成熟nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量，從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒，nCPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段，一般nCPAP的壓力不高于5cmH2O第46頁/共55頁禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張，如再增加氣道正壓，有時(shí)氣泡破裂的危險(xiǎn)2、氣胸：應(yīng)用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹第47頁/共55頁禁忌癥4、局部損傷面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術(shù)或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血已知或懷疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病第48頁/共55頁禁忌癥5、相對(duì)禁忌癥使用CPAP時(shí)心搏出量減少，休克、循環(huán)血量不足時(shí)慎用顱內(nèi)壓力>20mmHg要慎用體重小于750g早產(chǎn)兒第49頁/共55頁CPAP使用方法1、預(yù)調(diào)參數(shù)將