倍他受體在心血管的應(yīng)用

倍他受體在心血管的應(yīng)用第1頁(yè)/共63頁(yè)關(guān)于受體阻滯劑

臨床第一個(gè)受體阻滯劑Pronethalol于1962年問(wèn)世，對(duì)心絞痛有效，因在動(dòng)物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。第2頁(yè)/共63頁(yè)關(guān)于受體阻滯劑

……1988年諾貝爾獎(jiǎng)金委員會(huì)授獎(jiǎng)給JAMESBLACK，推重他的工作“是發(fā)現(xiàn)毛地黃以來(lái)200年間治療心臟疾病藥物的最大突破”。第3頁(yè)/共63頁(yè)關(guān)于受體阻滯劑多種嚴(yán)重而常見(jiàn)的心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ?、高血壓等均存在著明顯或嚴(yán)重的交感神經(jīng)的激活。b受體阻滯劑則能競(jìng)爭(zhēng)性的與b受體結(jié)合，逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的過(guò)度激活，而對(duì)這些心血管病給予降壓、抗心肌缺血等有效的治療，降低了這些嚴(yán)重疾病的心血管事件、猝死和死亡率。第4頁(yè)/共63頁(yè)機(jī)體交感神經(jīng)作用途徑

機(jī)體交感神經(jīng)作用通過(guò)兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的：通過(guò)腎上腺，分泌腎上腺素交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素這兩類神經(jīng)遞質(zhì)與α和β受體結(jié)合發(fā)揮交感神經(jīng)作用第5頁(yè)/共63頁(yè)關(guān)于受體阻滯劑心臟的受體是參與心臟功能活動(dòng)最重要的受體，其亞型1和2受體，其中1受體占75%，2受體占25%。1受體興奮加強(qiáng)心肌收縮力，心率增快，房室傳導(dǎo)加速。2受體主要分布于平滑肌（血管、支氣管、泌尿生殖道、消化道）作用使平滑肌舒張。1受體主要在心臟，阻斷后心肌收縮力下降，使心率、房室傳導(dǎo)減慢2受體主要在血管，阻斷后血管收縮，支氣管平滑肌收縮。第6頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的機(jī)理腎上腺素能受體通路過(guò)度的激活對(duì)心臟有害。人體衰竭心臟去甲狀腺素（NE）的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷。體外試驗(yàn)證明，NE刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá)；NE作用β-受體刺激成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成。成年大鼠心臟細(xì)胞培養(yǎng)模型顯示，NE通過(guò)β1-受體通路使心臟細(xì)胞凋亡。慢性β-受體阻斷可防止心臟病的發(fā)展。第7頁(yè)/共63頁(yè)常用于心力衰竭的β-受體阻滯劑目前有證據(jù)用于心力衰竭的β-受體阻滯劑有選擇性β1-受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛、布新洛爾（BUCINDOLOL）第8頁(yè)/共63頁(yè)臨床試驗(yàn)結(jié)果1、美托洛爾：MERIT-HF共入選3991例缺血性或非缺血性心臟病、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者，平均隨訪18個(gè)月。心血管死亡率降低38%，心力衰竭引起的死亡率降低49%，特別是猝死下降了41%，由于美托洛爾緩釋片組總死亡率顯著降低34%而提前結(jié)束試驗(yàn)。第9頁(yè)/共63頁(yè)臨床試驗(yàn)結(jié)果2、比索洛爾：CIBISⅡ入選2647例缺血性或非缺血性心臟病伴中、重度心力衰竭（主要是NYHA心功能Ⅲ級(jí)）。比索洛爾最大劑量10mg/d，平均隨訪16個(gè)月。任何原因的住院率降低20%，心力衰竭惡化的住院率降低36%，猝死率降低44%?？偹劳雎式档?4%，由于上述結(jié)果，本試驗(yàn)也提前結(jié)束。第10頁(yè)/共63頁(yè)臨床試驗(yàn)結(jié)果3、卡維地洛：US卡維地洛試驗(yàn)由四項(xiàng)試驗(yàn)組成，共入選1094例缺血性或非缺血性心臟病患者。其中3、4項(xiàng)試驗(yàn)均未能達(dá)到預(yù)定的主要終點(diǎn)，即改善運(yùn)動(dòng)耐量，但均降低死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性（二級(jí)終點(diǎn)），有關(guān)死亡率的綜合分析，卡維地洛組降低死亡危險(xiǎn)性65%，因而提前結(jié)束試驗(yàn)。第11頁(yè)/共63頁(yè)臨床試驗(yàn)結(jié)果4、布新洛爾：BEST試驗(yàn)，共入選2708例NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，以NYHAⅢ為主（占92%）。二級(jí)終點(diǎn)心血管死亡率降低14%，心力衰竭的住院率降低22%。降低死亡率10%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于總死亡率無(wú)顯著降低而提前結(jié)束。第12頁(yè)/共63頁(yè)臨床試驗(yàn)結(jié)果截至目前，已有20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，超過(guò)10000例心力衰竭患者應(yīng)用-受體阻滯劑治療。所有入選患者為收縮功能障礙（LVEF＜45%）。NYHA心功能為Ⅱ、Ⅲ級(jí)。結(jié)果均顯示，長(zhǎng)期治療慢性心力衰竭，能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。這些試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑第13頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑在心力衰竭應(yīng)用重點(diǎn)所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF＜40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β-受體阻滯，除非有禁忌癥或不能耐受。應(yīng)告知患者：⑴癥狀改善常在治療2-3月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。⑵不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期治療第14頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑在心力衰竭應(yīng)用重點(diǎn)β-受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。NYHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)體液潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下有?？漆t(yī)師指導(dǎo)使用。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑，地高辛亦可使用。第15頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min）二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能用第16頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯的起始和維持治療起始治療前患者已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。β-受體阻滯劑必須從小劑量開(kāi)始（美托洛爾12.5mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2-4周劑量加倍。達(dá)最大耐用受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持。不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。第17頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓：特別是有α-受體阻滯劑作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量。液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5天體重增加，如不處理，1-2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與β-受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率＜55次/min，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β-受體阻滯劑減量或停用。第18頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑—治療高血壓β-受體阻滯劑降壓安全有效，價(jià)格便宜。單用一般能使收縮壓下降15~20mmHg。可與利尿劑、鈣拮抗劑及α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管病的病人，β受體阻斷劑應(yīng)避免。第19頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑治療高血壓機(jī)制機(jī)制仍未完全明了，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性，腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無(wú)內(nèi)源性擬交感活性（ISA）的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力。具有血管擴(kuò)張作用的β-受體阻滯劑（即在阻斷β受體的同時(shí)，具有一定的α受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好于傳統(tǒng)的β-受體阻滯劑。具有中高度ISA的制劑如扎莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性β-受體阻滯劑阻滯β2受體導(dǎo)致周圍血管阻力升高（不能對(duì)抗α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較β1選擇性阻斷劑的效果差。第20頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑治療高血壓作用過(guò)程既往認(rèn)為β-受體阻滯劑生效時(shí)間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證明如口服普萘洛爾在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后，（短期治療）大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水平第21頁(yè)/共63頁(yè)β受體阻斷劑臨床應(yīng)用的選擇血漿腎素活性（PRA）增高的病人應(yīng)用β-受體阻滯劑的效果最好，隨年齡增長(zhǎng)血漿腎素活性下降，對(duì)老年高血壓患者β-受體阻滯劑的效果較差。血壓取決于心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的β受體阻斷劑對(duì)心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應(yīng)以無(wú)ISA的高度β1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個(gè)特點(diǎn)。第22頁(yè)/共63頁(yè)常用的β受體阻斷劑第23頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑聯(lián)合用藥治療高血壓在控制安靜情況下血壓方面，β-受體阻滯劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)于其他制劑。據(jù)某些報(bào)導(dǎo)，β-受體阻滯劑與ACEI聯(lián)用，其效應(yīng)不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應(yīng)而且可以減少彼此的副作用。第24頁(yè)/共63頁(yè)β-受體阻滯劑的副作用常見(jiàn)副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見(jiàn)。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的β受體阻斷劑較少見(jiàn)。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見(jiàn)的副作用各種β-受體阻滯劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。少見(jiàn)的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過(guò)敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用β-受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。第25頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常CAST試驗(yàn)的結(jié)果使I類抗心律失常藥物的應(yīng)用受到質(zhì)疑，而亞組分析卻顯示了b受體阻滯劑的優(yōu)越。惡性心律失?；蛴袊?yán)重的心血管疾病伴發(fā)，存在著交感系統(tǒng)的激活，或不伴有器質(zhì)性心臟病，屬于原發(fā)性心電疾病，也存在著交感系統(tǒng)的激活。無(wú)疑，b受體阻滯劑能有效的治療這些心律失常。b受體阻滯劑有廣譜作用，而致心律失常副作用較小,因此已逐漸成為理想的一線抗心律失常藥物第26頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制受體阻滯劑抗心律失常作用機(jī)制1）阻滯受體 主要甚至唯一電生理：抑制興奮性、傳導(dǎo)性 預(yù)防缺血：降低自律性、抑折返機(jī)制 2）膜穩(wěn)定作用 局部麻醉奎尼丁樣作用： 抑制興奮性

延長(zhǎng)不應(yīng)期

延遲傳導(dǎo) 3）特殊藥理作用 1選擇性：內(nèi)在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用） 第27頁(yè)/共63頁(yè)心肌梗死后阻滯劑的長(zhǎng)期治療

無(wú)內(nèi)源擬交感神經(jīng)活性的藥物才能降低死亡率

-阻滯劑組 安慰劑組P值無(wú)ISA活性藥物 469/6204（7.6%）604/5753（10.5%） <0.0001有ISA活性藥物 358/4248（8.4%）382/4107（9.3%） NS有ISA活性藥物主要為普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。無(wú)ISA活性藥物主要為美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。第28頁(yè)/共63頁(yè)國(guó)內(nèi)常用的受體阻滯劑口服藥物

靜脈藥物美托洛爾美托洛爾阿替洛爾艾司洛爾比索洛爾卡維地洛普萘洛爾第29頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法1、靜脈注射受體阻滯劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用的靜脈受體阻滯劑短效：艾司洛爾(Esmolol)長(zhǎng)效：美托洛爾（Metoprolol）與口服給藥比較，靜脈給藥的特點(diǎn)

1）起效快2）療效明確3）可反復(fù)給藥4）半衰期短5）獲得較為完全的受體阻滯作用第30頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法艾司洛爾(Esmolol)藥代動(dòng)力學(xué)起效時(shí)間：<5min，出現(xiàn)竇性心率減慢達(dá)峰時(shí)間：5min清除半衰期：9min作用維持時(shí)間：10min作用迅速降低,20~30min作用消失停藥后24小時(shí)內(nèi)88％以上的藥物以無(wú)活性的酸性代謝產(chǎn)物形式由尿排出第31頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法艾司洛爾(Esmolol)給藥方法每支2.5g/10ml，500ml稀釋2支負(fù)荷量：1分鐘內(nèi)0.5mg/kg維持量：按50g/kg/min的速度靜脈滴注4min，必要時(shí)滴速可增加至300g/kg/min第32頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法艾司洛爾(Esmolol)適應(yīng)證1）急性的、快速性（室上性及室性）心律失常2）圍手術(shù)期的室上速、竇速3）圍手術(shù)期的高血壓急癥第33頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法美托洛爾（Metoprolol）藥代動(dòng)力學(xué)起效時(shí)間：2min達(dá)峰時(shí)間：15min作用衰減時(shí)間：1小時(shí)持續(xù)時(shí)間：4~6小時(shí)第34頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法美托洛爾（Metoprolol）給藥方法1）劑量：5~10mg2）方法：首劑5mg，5min緩慢推注；需要時(shí)間隔5min再次緩慢推注5mg

少數(shù)情況時(shí)，可再加用5mg3）作用時(shí)間：4~6小時(shí)，因此原則上不需要靜脈維持第35頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法美托洛爾（Metoprolol）作用減慢房顫和室上速的心室率預(yù)防室顫，減少猝死的發(fā)生減少心肌耗氧，挽救缺血心肌，縮小梗死面積第36頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法美托洛爾（Metoprolol）適應(yīng)證心室率較快的房顫、房撲以及室上速，對(duì)二尖瓣狹窄的快速性心律失常緩解肺淤血更為有效急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛圍手術(shù)期中的應(yīng)用中和促心律失常作用夾層動(dòng)脈瘤外傷性腦水腫預(yù)防拔管后心動(dòng)過(guò)速第37頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法2、口服b阻滯劑氨酰心安（阿替洛爾，Atenolol）藥代動(dòng)力學(xué)生物利用度：50%~60%達(dá)峰時(shí)間：2~4小時(shí)半衰期：6~8小時(shí)服用方法：25~100mg，Bid主要作用：竇房結(jié)：竇性心律下降20%房室結(jié)房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)15%~20%，心電圖PR間期延長(zhǎng)第38頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法美多心安（Metoprolol）又稱美托洛爾，倍他樂(lè)克，選擇性b1受體阻滯劑藥代動(dòng)力學(xué)生物利用度：>50%起效時(shí)間：0.5~1小時(shí)達(dá)峰時(shí)間：1~2小時(shí)半衰期：3~6小時(shí)服用方法：50~100mg，Bid，緩釋劑200mg，Qd作用：與氨酰心安相同第39頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法比索洛爾（Bioprolol）高選擇性b1受體阻滯劑，即康可、博蘇藥代動(dòng)力學(xué)生物利用度：>85%達(dá)峰時(shí)間：2~3小時(shí)半衰期：10~12小時(shí)服用方法：2.5~10mg，Qd第40頁(yè)/共63頁(yè)受體阻滯劑治療心律失常使用方法口服b受體阻滯劑的選擇美托洛爾：脂溶性，吸收快而完全阿替洛爾：水溶性比索洛爾：高選擇性b1受體阻滯劑第41頁(yè)/共63頁(yè)β受體阻滯劑治療心律失常譜廣

1、多種危重、常見(jiàn)的心血管病存在交感神經(jīng)激活，b受體阻滯劑治療有效2、多種危重心律失常與交感神經(jīng)激活相關(guān)，與缺血相關(guān)，治療有效，降低猝死3、b受體阻滯劑對(duì)離子通道作用廣泛，治療心律失常譜廣第42頁(yè)/共63頁(yè)治療心肌病1975年，瑞典學(xué)者發(fā)現(xiàn)β-受體阻滯劑可以改善擴(kuò)張性心肌病患者的心功能。大量臨床試驗(yàn)表明，美托洛爾改善心功能方面優(yōu)于ACEI，且可使左室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小。第三代的卡維地洛及布新洛爾療效更優(yōu)于美托洛爾。對(duì)于肥厚性心肌?。℉CM），β-受體阻滯劑可改善臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但不能預(yù)防猝死。很多學(xué)者主張，對(duì)無(wú)癥狀的高危青年人群宜用β-受體阻滯劑預(yù)防治療。第43頁(yè)/共63頁(yè)治療心絞痛機(jī)理通過(guò)阻滯β受體，拮抗兒茶酚胺的作用而使心率減慢，心臟收縮力減弱，降低心肌氧耗β阻滯劑尚有使非缺血區(qū)血液向缺血區(qū)再分布的效應(yīng)，使缺血心肌血供得到改善。第44頁(yè)/共63頁(yè)常用的心絞痛藥物硝酸酯類β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑第45頁(yè)/共63頁(yè)聯(lián)合使用抗心絞痛硝酸酯類和β阻滯劑：硝酸酯類可減少β阻滯劑引起的心臟擴(kuò)大，而后者可對(duì)抗硝酸酯類引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。硝酸酯類與鈣阻滯劑聯(lián)用：硝酸酯類以與地爾硫(合心爽)合用為主，因?yàn)榈貭柫驅(qū)π募『头渴医Y(jié)有較強(qiáng)的抑制作用，故可減慢心率，可對(duì)抗硝酸酯類引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。而心痛定具有反射性刺激交感神經(jīng)活性的作用，與心痛定聯(lián)用有時(shí)可能加重頭痛、面紅及反射性心動(dòng)過(guò)速，故應(yīng)引起重視。β阻滯劑與鈣阻滯劑聯(lián)用：應(yīng)特別慎重，鈣阻滯劑異搏定和β阻滯劑同時(shí)靜脈輸注，可引起嚴(yán)重心臟阻滯甚至心臟停搏，明顯抑制心功能，因此禁止使用。口服聯(lián)用也不可取。鈣阻滯劑地爾硫與β阻滯劑口服聯(lián)用常可耐受，但聯(lián)用時(shí)抑制心功能和加重心臟阻滯的副反應(yīng)不容忽視。鈣阻滯劑心痛定與β阻滯劑臨床上常常聯(lián)合使用，因?yàn)棣伦铚┛梢詼p少心痛定引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。

如果“二聯(lián)”用藥控制心絞痛效果不佳時(shí)，可采用“三聯(lián)”用藥，即三類藥物聯(lián)合使用。第46頁(yè)/共63頁(yè)治療心肌梗塞β-受體阻滯劑是目前惟一被證明能降低AMI后心律失常事件、心肌缺血事件、再梗死及猝死率的藥物，只要無(wú)禁忌癥，目前主張?jiān)缙诮o予β-受體阻滯劑治療急性心肌梗塞。有學(xué)者認(rèn)為早期應(yīng)用（小于4~6小時(shí)）可縮小梗死范圍，減輕疼痛，抑制心律失常，降低猝死率，成為急性搶救治療的重要組成部分。早期24小時(shí)內(nèi)給予靜脈制劑美托洛爾可降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，其試驗(yàn)結(jié)果中國(guó)第二項(xiàng)急性心肌梗塞臨床治療研究中英國(guó)際合作課題，將于2005年揭曉。還有研究認(rèn)為，只有脂溶性β-受體阻滯劑（倍他樂(lè)克及卡洛維爾）可減低猝死率。臨床證明，早期使用β-受體阻滯劑后，ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目明顯減少和心肌酶水平降低。第47頁(yè)/共63頁(yè)治療心肌梗塞早期多主張靜脈給藥，以后視病情改為口服。靜脈給藥應(yīng)在每次注射前后檢查心率、血壓及心電圖。如出現(xiàn)心率小于50次/分鐘，Ⅱ~Ⅲ度AVB或PR間期大于0.24秒，收縮壓小于100毫米汞柱，或肺部濕羅音大于三分之一肺野及肺楔嵌壓大于20毫米汞柱時(shí)，應(yīng)立即停藥。第48頁(yè)/共63頁(yè)治療心肌梗塞以下四種情況迫切需要:急性心梗后早期給藥(2-4小時(shí)內(nèi)最好)；心梗出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、高血壓尤其是收縮壓高；急性心梗后反復(fù)發(fā)作缺血疼痛、心肌酶顯著增高；急性心梗合并房顫伴快速心室率。第49頁(yè)/共63頁(yè)治療心肌梗塞用藥方法:緩慢靜脈注射(2-3分鐘)美托洛爾5mg,2-5分鐘重復(fù),共三次,總量15mg。每次注射后需觀察心率血壓，如果心率血壓下降,停用15分鐘后改為口服,50mg/次,每6小時(shí)一次,48小時(shí)后改為100mg/次，每日2次。第50頁(yè)/共63頁(yè)靜脈美托洛爾緩解心梗胸痛受體阻滯劑（美托洛爾）與嗎啡具有同樣緩解急性心肌梗死患者胸痛的作用受體阻滯劑是通過(guò)減輕心肌缺血間接緩解疼痛在減輕急性心肌梗塞胸痛方面美托洛爾是第一選擇不能緩解可以聯(lián)合使用嗎啡第51頁(yè)/共63頁(yè)β阻滯劑＋他汀類藥物減少心梗后心衰死亡率挪威奧斯陸大學(xué)Hognestad醫(yī)師和同事分析了Optimaal研究中５３０１例AMI病人心血管和所有原因死亡率。共有１９７１例（３７％）病人接受他汀類和β阻滯劑，４９６例（９％）僅接受他汀類藥物，２００４例（３８％）僅接受β阻滯劑，８３０例（１６％）未接受任何一種藥物（對(duì)照組）。平均隨訪３．１年。在隨訪期間，總共死亡７７０例，７２６例再次發(fā)生心梗。研究者校正危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，單純他汀類組死亡率下降２６．１％；單純?chǔ)伦铚┙M死亡率下降３０．６％；二者聯(lián)合治療組下降４８．３％。根據(jù)上述結(jié)果，研究者認(rèn)為早期給予AMI并發(fā)心衰的病人他汀類和β阻滯劑治療，可減少殘疾率和死亡率。第52頁(yè)/共63頁(yè)注意事項(xiàng)長(zhǎng)期服用無(wú)內(nèi)在擬交感神經(jīng)作用（ISA）的β-阻滯劑可使效應(yīng)細(xì)胞上的β-受體數(shù)目上調(diào)，因長(zhǎng)期用藥后與兒茶酚胺接合的受體減少，而有效的受體數(shù)目確增加，一旦突然撤除β-阻滯劑，增加的β-受體必將增加與內(nèi)源性兒茶酚胺的結(jié)合，呈現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)。有的患者出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死，稱為β-阻滯劑撤藥綜合征。故在停減這類β-阻滯劑時(shí)應(yīng)逐漸減量至完全停用。第53頁(yè)/共63頁(yè)注意事項(xiàng)雖然β阻滯劑對(duì)心力衰竭的益處已得到大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證實(shí)，β阻滯劑應(yīng)用仍明顯不足。主要原因是，開(kāi)始用藥和劑量遞增期調(diào)整劑量較復(fù)雜，醫(yī)師擔(dān)心患者不能耐受，開(kāi)始用藥時(shí)心衰加重，其有益作用出現(xiàn)延遲。但從評(píng)價(jià)藥物耐受性的４大指標(biāo)（不良事件、永久終止治療、平均使用劑量、達(dá)靶劑量的百分?jǐn)?shù)）綜合考慮，β阻滯劑在心衰中的應(yīng)用是安全的。ＭＥＲＩＴ－ＨＦ試驗(yàn)中，開(kāi)始用藥６個(gè)月以內(nèi)，β阻滯劑組停藥率略高于安慰劑組，６個(gè)月以后則低于安慰劑組。應(yīng)提高β阻滯劑在心衰中的應(yīng)用。同時(shí)在心梗的治療同樣存在不足特別是早期應(yīng)用方面第54頁(yè)/共63頁(yè)中醫(yī)藥研究概況

人體內(nèi)存在著控制內(nèi)臟功能活動(dòng)的雙向信息控制系統(tǒng)體內(nèi)交感信息控制系統(tǒng)體內(nèi)副交感信息控制系統(tǒng)第55頁(yè)/共63頁(yè)中醫(yī)藥研究交感信控系統(tǒng)，促進(jìn)和加強(qiáng)機(jī)體主要的功能活動(dòng)，提高大腦皮層及皮層下中摳的興奮性，提高分