兒科急癥概述

兒科急癥概述第1頁/共32頁心血管、呼吸系統(tǒng)

1、心跳呼吸驟停

2、陣發(fā)性室上性心動過速

3、休克（過敏、感染）

4、肺炎合并心力衰竭

5、哮喘持續(xù)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)

1、熱性驚厥

2、癲癇持續(xù)狀態(tài)

3、神經(jīng)源性肺水腫常見中毒第2頁/共32頁心跳呼吸驟停與成人心跳呼吸驟停原因為心室顫動或無脈性室速不同，兒童多為休克、呼吸衰竭、心力衰竭的惡化結(jié)果。2010版CRP方案：心肺復(fù)蘇操作程序改變?yōu)镃-A-B即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸。先胸外按壓再通氣，也就是先有效按壓30次后，再開放被救者的氣道，并給予2次有效通氣，按壓和呼吸比例按照30：2進行。

胸外按壓頻率：以每分鐘至少100次的頻率，進行胸外按壓?！?00次/分胸外按壓的深度：至少5㎝，≥5cm

兒童：≥胸部厚度的1/3～1/2

第3頁/共32頁我們院內(nèi)急救措施：1、立即進行持續(xù)心外按壓

2、立即清理呼吸道

3、準(zhǔn)備氣管插管，復(fù)蘇囊通氣，機械通氣（肺保護性通氣策略）

4、靜脈給藥：1/10000腎上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg）給藥，每隔3～5min給藥一次。若氣管內(nèi)給藥，劑量增加10倍。

5、心電監(jiān)護下酌情處理。

6、碳酸氫鈉使用不必過于積極，一般PH<7.2或者長時間心臟停跳，高鉀血癥時才用。注意：所謂心三聯(lián)、呼三聯(lián)以及心內(nèi)注射已擯棄第4頁/共32頁陣發(fā)性室上性心動過速小兒最為常見的異位快速心律失常，發(fā)生在希氏束以上，小兒突然煩躁不安，面色灰，脈搏細弱，兒童可訴心悸、頭暈、胸悶，心率可達160～300次/分，發(fā)作時心率較固定且規(guī)則。主要行心電圖檢查以明確，復(fù)率需在監(jiān)護下進行。1、興奮迷走神經(jīng)法：壓舌板、壓迫頸動脈竇、潛水反射2、腺苷（ATP）：0.1mg/kg（首劑<6mg），快速靜注，無效時可再次加倍使用1次（<12mg），備阿托品以防心跳驟停。3、胺碘酮：5mg/kg靜脈緩慢注射（10～20min）第5頁/共32頁休克過敏性休克：為Ⅰ型速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，起病急驟兇猛，病死率高。主要表現(xiàn)為喉頭水腫呼吸困難、胸悶發(fā)紺，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降，甚至昏迷抽搐。不可耽誤，若有皮膚瘙癢時重視。處理：1、立即停藥、換管路、吸氧2、1/10000腎上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg），皮下或肌肉注射，隔10~15min可重復(fù)。3、非那根0.5~1mg/kg肌肉注射4、地塞米松0.2~0.4mg/kg靜注5、必要時液體復(fù)蘇和血管活性藥物第6頁/共32頁感染性休克：現(xiàn)稱膿毒性休克，基于嚴(yán)重的感染發(fā)生急性循環(huán)障礙、有效血容量減少、組織血液灌流不足。診斷依據(jù)：

1、膿毒性休克代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項：⑴意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠⑵皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼⑶心率脈搏增快，外周動脈搏動細弱⑷毛細血管再充盈時間≧3S（需除外環(huán)境溫度影響）⑸尿量減少﹤1ml/（kg.h）⑹代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）第7頁/共32頁2、膿毒性休克失代償期（晚期）：代償期的臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。如意識模糊，昏迷、驚厥，收縮壓﹤該年齡組第5百分位或﹤該年齡組正常值2個SD。即：1～12個月﹤70mmHg，

1～10歲﹤70mmHg+[2×年齡]，﹥10歲﹤90mmHg第8頁/共32頁1、液體復(fù)蘇---充分是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵措施。2條靜脈或骨髓輸液通道，中心靜脈導(dǎo)管。生理鹽水每劑10～20，10～20min推注，1小時內(nèi)

1，2，3劑、、、總量可多達60～80ml/kg注意：第1小時既要重視液量不足，也要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加，CVP等）第9頁/共32頁血糖問題：第1小時一般不含糖，監(jiān)測血糖在正常范圍之內(nèi)，低血糖用葡萄糖0.5～1g/Kg糾正，﹥11.1mmol/L時，強化胰島素治療，靜滴胰島素0.05U/(Kg.h)。堿性液問題：糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度酸性環(huán)境致氧離曲線右移，利于組織用氧，糾酸并沒減少血管活性藥物的使用也沒增加心輸出量，PH達7.25即可。膠體問題：血漿、低右、6%羥乙基淀粉、白蛋白，輸血指征為紅細胞壓積﹤30%或HGB﹤70g/L.晶：膠一般為4：1第10頁/共32頁繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液用1/2～2/3張液體，根據(jù)電解質(zhì)測定調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度為5～10ml/(kg.h).維持用1/3張，24h內(nèi)速度為2～4ml/(kg.h).第11頁/共32頁

經(jīng)液體復(fù)蘇后休克仍不能有效糾正時首選多巴胺?；蛞后w復(fù)蘇時即使低血容量未完全糾正，為了維持一定的組織灌注壓，也可以使用升壓藥物。（低血容量休克患者一般不主張常規(guī)使用，有進一步加重組織器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險）多巴胺：兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體，作用于血管多巴胺受體、心臟β1受體和血管α受體，效應(yīng)與劑量相關(guān)。小劑量主要作用于多巴胺受體，擴張腎和內(nèi)臟血管；中劑量既可以興奮心臟β1受體，又可使心臟交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，從而增加心臟的射血指數(shù)（也增加了心肌氧耗）；大劑量興奮血管α受體，使血管收縮。學(xué)組主張中等劑量（5～10ug/kg.min）。去甲腎：多巴胺通過促進交感顆粒釋放去甲腎而發(fā)揮作用，6個月以下嬰兒顆粒數(shù)量不足，或嚴(yán)重膿毒癥時，顆粒過度消耗，都會出現(xiàn)多巴胺抵抗，此時應(yīng)用去甲腎較好。強效α受體激動劑，也有一定的β腎上腺能作用。腎上腺素：比去甲腎有更強的β腎上腺能作用，主要通過增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度收縮冠脈，加重心肌缺血，故多用于難治性休克。第12頁/共32頁多巴酚丁胺：β1、β2受體受體激動劑，可增強心肌收縮力，同時擴張血管減少心臟后負荷，增加心排血量。故適用于心輸出量下降且外周血管阻力增加時。磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)，抑制cAMP水解，正性肌力、擴血管效應(yīng)。常用血管活性藥物輸注的計算法：體重（kg）×3

mg/50ml

每小時走幾毫升，就是幾ug/(kg?min）第13頁/共32頁積極控制感染和清除病灶:應(yīng)在1h內(nèi)使用（每延長1h，病死率增加7.6%）,多主張聯(lián)合用藥，盡量能覆蓋革蘭陽性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌.重癥休克尤其高可疑腎上腺皮質(zhì)功能低下時、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗時主張使用，主張小劑量中療程，氫可3～5mg/(kg.d),甲潑尼龍2～3mg/(kg.d),可用至7天。凝血障礙存在于膿毒癥休克的整個過程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時治療，小劑量肝素5～10U/kg皮下或靜注，q6h。發(fā)生DIC按其常規(guī)治療。第14頁/共32頁第15頁/共32頁第16頁/共32頁肺炎合并心力衰竭重癥肺炎診斷明確在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、多汗、面色蒼白青紫，肺部羅音增多①安靜時心動過速，嬰兒>180次/分,幼兒>160次/分，兒童>120次/分；②呼吸困難，頻率50~100次/分；③肝大：嬰幼兒肋緣下肝>3cm,進行性增大>1.5cm，邊緣鈍、有觸痛更有意義；要排除肝上界下移。第17頁/共32頁治療：一、吸氧、鎮(zhèn)靜。10%水合氯醛0.5ml/kg

二、洋地黃強心。常用西地蘭，正性肌力、負性傳導(dǎo)、負性心律等作用，首劑給予半量，余量分2次，每隔6~8小時給予，維持量是飽和量的1/4，在24小時后開始給予。飽和量<2歲0.03~0.04mg/kg>2歲0.02~0.03mg/kg

注意：鈣劑對洋地黃有協(xié)同效應(yīng)，使用時盡量避免，或者至少間隔8小時后使用。低鉀或者一般情況差的患兒劑量應(yīng)偏小。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、室早，立即停用，補鉀,適當(dāng)給予利多卡因。第18頁/共32頁三、利尿劑：速尿1~2mg/kg，稀釋后緩慢靜注，2~3次/日四、血管擴張劑：酚妥拉明0.3mg/kg稀釋后緩慢靜滴。硝普鈉0.2ug/kg.min,每隔5min以0.1ug/kg速度增加，達到療效即可，不超過5ug/kg。第19頁/共32頁哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療藥物后，仍有嚴(yán)重呼吸困難者稱之，也叫哮喘危重狀態(tài)。臨床體征有：呼吸困難，輔助呼吸肌做功，心動過速，呼吸頻率快，奇脈，F(xiàn)EV1明顯下降PaCO2升高，PH<7.25,神志障礙，明顯脫水，哮鳴音和呼吸音減弱或消失，血壓下降，吸入高濃度氧仍發(fā)紺，皆提示危重狀態(tài)。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上氣道梗阻或異物、肺栓塞。治療：

1、氧療2、霧化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大頻次，拍背吸痰。3、糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜滴，每4~6h給予1次，不建議使用沖擊或地塞米松。4、氨茶堿4~6mg/kg靜滴。5、1/3張液體按照輕~中脫補液。6、機械通氣第20頁/共32頁熱性驚厥單純性：占80%，發(fā)生在6月~6歲，在體溫驟然上升時出現(xiàn)抽搐，多在病程第一天，呈全身性強直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒~10min，每次病程多只發(fā)作1次，抽后一切正常，沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。復(fù)雜性：占20%，<6月或>6歲仍然發(fā)生，驚厥發(fā)作持續(xù)時間在15min以上；24h內(nèi)發(fā)作≧2次；局灶性發(fā)作；可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。易發(fā)展成癲癇。處理：保持呼吸道通暢，防止咬傷，降溫、止驚，10%水合氯醛保留灌腸；地西泮或咪達唑侖緩慢靜注，直到抽搐停止，注意呼吸抑制。必要時甘露醇降顱壓,苯巴比妥預(yù)防再次發(fā)作。第21頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者發(fā)作間期意識不能恢復(fù)的2次或2次以上連續(xù)發(fā)作達30分鐘以上。1、一般處理同驚厥2、盡快建立靜脈通道，給予咪達唑侖0.2mg/kg靜注，之后用0.5~6ug/kg.min維持。3、降顱壓、機械通氣、糾酸等對癥處理。第22頁/共32頁神經(jīng)源性肺水腫（NPE

）是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫，稱中樞性肺水腫。小兒較成人相對少見，常見于手足口危重癥患兒。NPE起病急，治療困難，病死率高(6o%～100%)，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。NPE還為CNS損傷后的肺部感染提供了一個易感環(huán)境，直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴(yán)重的低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷，成為影響患兒預(yù)后和導(dǎo)致患兒死亡的重要并發(fā)癥之一。

第23頁/共32頁手足口重癥病例早期識別

除發(fā)熱，口腔、手足心或肛周皰疹外，具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。第24頁/共32頁重癥臨床表現(xiàn)：少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡。

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏細弱甚至消失；血壓升高或下降。第25頁/共32頁治療1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：甘露醇、呋噻米。（2）糖皮質(zhì)激素治療：地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。危重癥在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）（3）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。第26頁/共32頁2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8