北京大學中醫(yī)內科學噎膈

北京大學中醫(yī)內科學噎膈第1頁/共78頁2023/3/20

概述一、概念噎膈:食管干澀、食管狹窄導致的以吞咽食物梗噎不順、甚則食物不能下咽入胃、食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。

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噎即噎塞，吞咽之時噎塞不順；

膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。第3頁/共78頁2023/3/20

噎膈：痰、氣、瘀郁結于食道食管狹窄二、發(fā)?。褐小⒗夏隇橹鞯?頁/共78頁2023/3/20三、源流

1．病名膈證:《內經》首見膈證。又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液與情志；病位：胃第5頁/共78頁2023/3/20《素問·通評虛實論》“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”?！鹅`樞·四時氣》“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。第6頁/共78頁2023/3/20噎證:《諸病源候論》

首見噎證。氣、憂、勞、食、思五噎。唐宋以后噎膈并稱。2．病因《內經》：津液與情志；《濟生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書》“酒色過度”，“少年少見。”

第7頁/共78頁2023/3/203.病機：

《局方發(fā)揮》--強調熱結津血虧耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤養(yǎng)津血，降氣散結”。

第8頁/共78頁2023/3/20《景岳全書》--陽氣衰弱為主

“惟中衰耗傷者多有之”，“下以命門無火，氣不化精，所以凝結于下而治節(jié)不行……即噎膈之屬是也”。清代葉天士“食管窄隘使然”，認識已趨完善。第9頁/共78頁2023/3/20

證候特征1、單純表現(xiàn)為噎。2、早期:噎證中期:噎膈晚期:膈證,伴有氣血虛弱第10頁/共78頁2023/3/20四、范圍食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等出現(xiàn)吞咽梗阻，飲食難下時，可參照本篇辨證。第11頁/共78頁2023/3/20

病因病機憂思傷脾郁怒傷肝痰津液不布脾氣結肝氣結血瘀一、憂思郁怒痰氣痰氣瘀

食道第12頁/共78頁2023/3/20葉天仕《臨證指南醫(yī)案·噎膈》“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻膈胃氣?！钡?3頁/共78頁2023/3/20嗜酒無度過食肥甘痰濁濕熱內蘊二、酒食所傷

結食道氣、瘀+噎膈第14頁/共78頁2023/3/20恣食辛香燥熱食管干澀津傷血燥傷津耗液

噎膈二、酒食所傷第15頁/共78頁2023/3/20年老體衰陰液虧耗縱欲過度食道干澀噎膈三、年老腎虛第16頁/共78頁2023/3/20腎陽虛脾胃陽虛陰損及陽運化無力痰瘀互結第17頁/共78頁2023/3/20

綜上所述病因：憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關因素:水土、稟賦。

相互影響、互為因果病機：氣滯、痰阻、血瘀病位：食道，屬胃氣所主。與肝脾腎關系密切。

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臟腑相關：食道、胃與肝脾腎1、經脈相連2、生理上相互促進3、病理上相互影響第19頁/共78頁2023/3/20噎膈輕證：由于肝脾氣結，痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯；均使食物咽下不順，噎膈重證：痰氣交阻+血瘀痰瘀互結，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰；食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。第20頁/共78頁2023/3/20

陰損及陽，腎之精氣并耗，脾之生化告竭

形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重。

在此階段，陽竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關格，“關則小便不利，格則吐逆”。是開合之機已廢，陰陽離決的表現(xiàn)。

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診斷一、征候特征：初起為吞咽困難，或食道內有異物感，雖勉強咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰憊。第22頁/共78頁2023/3/20第23頁/共78頁2023/3/20第24頁/共78頁2023/3/20二、誘因和相關因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。三、輔助檢查：食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查、CT等有助診斷。第25頁/共78頁2023/3/20賁門失弛緩癥第26頁/共78頁2023/3/20第27頁/共78頁2023/3/20第28頁/共78頁2023/3/20食道炎癥第29頁/共78頁2023/3/20第30頁/共78頁2023/3/20第31頁/共78頁2023/3/20食道潰瘍第32頁/共78頁2023/3/20第33頁/共78頁2023/3/20第34頁/共78頁2023/3/20第35頁/共78頁2023/3/20第36頁/共78頁2023/3/20第37頁/共78頁2023/3/20晚期食道癌癥第38頁/共78頁2023/3/20第39頁/共78頁2023/3/20第40頁/共78頁2023/3/20第41頁/共78頁2023/3/20第42頁/共78頁2023/3/20第43頁/共78頁2023/3/20第44頁/共78頁2023/3/20第45頁/共78頁2023/3/20第46頁/共78頁2023/3/20

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第49頁/共78頁2023/3/20鑒別診斷反胃：《金匱要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。第50頁/共78頁2023/3/20嘔吐：患者進食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不同。梅核氣：自覺咽中如物梗塞不適，進食并無妨礙。第51頁/共78頁2023/3/20

辨證論治

一、辨證要點：

1．辨虛與實：病因憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內阻--實。熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微--虛。第52頁/共78頁2023/3/20病程：新病多實或實多虛少久病多虛或虛中夾實。癥狀：吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實。食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。第53頁/共78頁2023/3/202．辨別標本：

初起標實為主，可見：氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀：胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎

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后期正虛為主，可見：津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質紅、少津氣虛陽微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫

第55頁/共78頁2023/3/20治療原則噎膈本虛標實之證，故當急則治其標、緩則治其本。初期--標實為主，氣結、痰濁、瘀血的不同，確立治療原則，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品，第56頁/共78頁2023/3/20

后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤燥，溫補脾腎，可少佐祛邪之品。

用藥上攻伐匆傷正氣，補勿塞滯辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃以清潤和降為順，顧護胃氣為先。第57頁/共78頁2023/3/20分證論治一、痰氣交阻主癥：吞咽時自覺梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時減輕兼次癥：噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀舌象：舌紅，苔薄膩脈象：脈弦滑。治法：開郁化痰，潤燥降氣第58頁/共78頁2023/3/20方藥：啟膈散為主方。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結。荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣。可酌加瓜蔞、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。第59頁/共78頁2023/3/20噯氣，可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎的混合物，旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導痰湯、來復丹。大便不通，可用增液承氣湯生津潤下，但中病即止，以免傷津。第60頁/共78頁2023/3/20二、津虧熱結

主癥：吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，兼次癥：胸背灼痛，形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結，舌象：舌紅干，或帶裂紋脈象：脈弦細數(shù)。第61頁/共78頁2023/3/20治則：滋養(yǎng)陰液，清熱散結方藥：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。可加沙參、石斛、生地、熟地等雙補胃腎之陰，以增療效。第62頁/共78頁2023/3/20若腸中燥結，大便不通，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但宜中病即止。胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐?；鹱平騻?，可用滋陰清隔飲。第63頁/共78頁2023/3/20三、瘀血內結主癥：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進。兼次癥：面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌紅少苔，或帶青紫脈象：脈細澀。第64頁/共78頁2023/3/20治法：滋陰養(yǎng)血、破結行瘀方藥：通幽湯為主方。地黃、當歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡；第65頁/共78頁2023/3/20海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅化痰。牛乳汁潤其燥。嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀，胸隔脹痛者，或用血府逐瘀湯；服藥即吐，難于下咽可先服玉樞丹。第66頁/共78頁2023/3/20四、氣虛陽微主癥：長期吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短兼次癥：面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌象：舌淡，苔白脈象：脈細弦。第67頁/共78頁2023/3/20治法：溫補脾腎、益氣回陽方藥：溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。前方：人參、黃芪、白術、茯苓等補氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不ā⒋魇鰪娊的嬷雇?。第68頁/共78頁2023/3/20后方：熟地、山茱萸、當歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。中氣下陷，少氣懶言，可用補中益氣湯脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補湯。第69頁/共78頁2023/3/20

轉歸預后：

預防調理：1．養(yǎng)成良好的飲食習慣，勿食過燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。2．保持情志舒暢3．早期診斷，早期治療。第70頁/共78頁2023/3/20常用中成藥:

六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黃丸?丸2次/日第71頁/共78頁2023/3/20

病案:

某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個月，于1998年2月15日初診?；颊哂?996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長的狹窄段，鋇劑不易通過，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙攣。第72頁/共78