北大醫(yī)學(xué)部馬謝民教授臨床路徑管理國內(nèi)外現(xiàn)狀

北大醫(yī)學(xué)部馬謝民教授臨床路徑管理國內(nèi)外現(xiàn)狀第1頁/共34頁臨床路徑管理國際現(xiàn)狀I(lǐng)nstituteforHealthcareImprovement，JointCommission，JointCommissionInternationalTheAmericanMedicalAssociationTheAmericanNursesAssociation第2頁/共34頁臨床路徑管理國際現(xiàn)狀2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動(dòng)”（100000LivesCampaign）該行動(dòng)的目標(biāo)是要通過以下6項(xiàng)措施減少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006

該行動(dòng)實(shí)際減少死亡122342人！第3頁/共34頁臨床路徑管理國際現(xiàn)狀建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時(shí)或應(yīng)護(hù)士的要求隨叫隨到，及時(shí)處理。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.

為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)，預(yù)防因心臟病發(fā)作導(dǎo)致的死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

通過加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負(fù)性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.第4頁/共34頁臨床路徑管理國際現(xiàn)狀通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通過有效實(shí)施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.第5頁/共34頁醫(yī)療質(zhì)量與管理通過實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機(jī)組合措施”，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteat/IHI/programsCampaign

第6頁/共34頁臨床路徑管理國際現(xiàn)狀利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“臨床診療指南”（clinicalpracticeguidelines），特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），通過減少診療流程中的變異（variance）和指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)國際部（JCI

）注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”（JCI’sQualityandPatientSafetyStandards）第7頁/共34頁臨床路徑管理國內(nèi)現(xiàn)狀臨床路徑概念臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實(shí)施效果的評價(jià)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第8頁/共34頁臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃”。臨床路徑的核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。第9頁/共34頁臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：在對現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動(dòng)、診療措施（醫(yī)囑）、診療時(shí)間（完成時(shí)間、通過時(shí)間和總時(shí)間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。第10頁/共34頁臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值通過對診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理：確保患者在正確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率。實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享與醫(yī)院“顯性知識(shí)”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。。第11頁/共34頁如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種是指國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。第12頁/共34頁如何制定臨床路徑參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個(gè)病種的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī)院具體實(shí)施的臨床路徑”。第13頁/共34頁如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。針對同一疾病+伴隨疾?。–o-morbidity）或針對同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。第14頁/共34頁如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個(gè)體的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，共同制定各病種的“臨床路徑”。第15頁/共34頁如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）通過制定“臨床路徑”，可以使參與者的“個(gè)人隱性知識(shí)”（例如醫(yī)療專家獲管理專家個(gè)人長期積累的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)）顯性化；各種顯性知識(shí)（例如循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果）系統(tǒng)化，從而形成與醫(yī)院所處環(huán)境、醫(yī)院目標(biāo)和戰(zhàn)略相一致的、系統(tǒng)性的、醫(yī)院所獨(dú)有并可為醫(yī)院全體員工所共享的“顯性知識(shí)”（各病種臨床路徑）。第16頁/共34頁如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑實(shí)施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對臨床路徑的實(shí)施情況、實(shí)施過程中發(fā)生的變異、實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋。第17頁/共34頁如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑實(shí)施、衡量與控制階段（DO）通過實(shí)施“臨床路徑”，醫(yī)院的“顯性知識(shí)”將轉(zhuǎn)化為實(shí)施者、管理者的個(gè)體隱性知識(shí)（在實(shí)施過程中學(xué)習(xí)、論證、監(jiān)控、歸納），再通過相關(guān)個(gè)體在工作中的合作與互動(dòng)，最終形成醫(yī)院的隱性知識(shí)。第18頁/共34頁如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實(shí)施者定期對“臨床路徑”進(jìn)行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實(shí)施、實(shí)施過程中發(fā)生的變異、以及實(shí)施結(jié)果的分析與論證，可以將實(shí)施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識(shí)”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識(shí)”，即經(jīng)過修正和完善的“臨床路徑”。第19頁/共34頁如何實(shí)施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率的持續(xù)改進(jìn)

“組織顯性知識(shí)”升華的循環(huán)，對于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI第20頁/共34頁臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護(hù)理版”臨床路徑的和“患者版”第21頁/共34頁臨床路徑實(shí)施效果的評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全

例如《三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》住院死亡類指標(biāo)；非計(jì)劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)。

醫(yī)療服務(wù)效率醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用第22頁/共34頁技術(shù)路線

認(rèn)真閱讀病歷，進(jìn)行分析整理確定、理解各“關(guān)鍵病種”診療流程現(xiàn)狀現(xiàn)場觀察專家訪談確定各重點(diǎn)病種“臨床路徑”

借鑒已有研究數(shù)據(jù)分析循證醫(yī)學(xué)專家咨詢

臨床路徑的實(shí)施、監(jiān)測評價(jià)“臨床路徑”的合理性，對“臨床路徑”進(jìn)行修改完善第23頁/共34頁臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本程序定期監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量；對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行“根因分析”（RootCauseAnalysis）；針對導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問題的“共同原因”（CommonCauses）制定與實(shí)施干預(yù)方案；評價(jià)干預(yù)方案的實(shí)施效果。第24頁/共34頁醫(yī)療服務(wù)模型（Donabedian,1980）

第25頁/共34頁臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評審/認(rèn)證（注重結(jié)構(gòu)與過程—醫(yī)療質(zhì)量保障體系）

Accreditation/Certification診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理

StandardizedManagementforProcessofMedicalCare醫(yī)療服務(wù)臨床指標(biāo)監(jiān)測與管理系統(tǒng)

ClinicalOutcomeSupervisionSystems病人體驗(yàn)與滿意監(jiān)測與管理系統(tǒng)

PatientSatisfactionSupervisionSystems第26頁/共34頁臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)監(jiān)測對于改善醫(yī)療服務(wù)具有十分重要的意義。因?yàn)橹挥型ㄟ^對醫(yī)療質(zhì)量與患者安全臨床指標(biāo)的有效監(jiān)測，才能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的問題及其原因，才能做到有的放矢地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的過程。第27頁/共34頁北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理教研室馬謝民電話：82802402（辦公室）手機(jī)箱：ma_xm@126.com第28頁/共34頁建議（僅供參考）充分利用現(xiàn)有研究和實(shí)踐基礎(chǔ)。制作程序：由“牽頭醫(yī)院”制定某疾?。ㄊ中g(shù)）的初始臨床路徑；該領(lǐng)域相關(guān)專家論證；“牽頭醫(yī)院”完成該病種臨床路徑的最后制作。盡可能參照“循證醫(yī)學(xué)”和“診療指南”。專家論證會(huì)：名義群體法（NominalGroupTechnique）第29頁/共34頁陳竺部長談公立醫(yī)院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第一，從大的方面來講的話，我們堅(jiān)持公益性，所以我們的補(bǔ)償機(jī)制方面要做比較大的改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符合時(shí)代的要求，帶來很多負(fù)面的機(jī)制，要及時(shí)地改。

第二，我們公共財(cái)政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應(yīng)該有一個(gè)全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個(gè)管辦分開，不是簡單地把公立醫(yī)院從整個(gè)衛(wèi)生活動(dòng)當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整個(gè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷，所以應(yīng)該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個(gè)管辦分開的一種形式。第30頁/共34頁陳竺部長談公立醫(yī)院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第三，醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)，我覺得現(xiàn)在提的理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，我覺得這個(gè)比較合適，決策不是院長一個(gè)人決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個(gè)機(jī)制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫(yī)院的內(nèi)部管理，與發(fā)揮積極性有關(guān)的一些措施，操作上不應(yīng)該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。第31頁/共34頁重點(diǎn)病種利