泌尿系結石課件

泌尿系結石課件第一頁，共86頁。尿石癥Urinarycalculi；urolithiasis

urinarylithiasis；urinarystone

第二頁，共86頁。目的與要求1.了解結石形成的機理，影響其形成的因素。2.掌握尿石癥的病理生理變化。3.熟悉結石的臨床表現(xiàn)，診斷要點及預防原則。熟悉體外沖擊波碎石的適應癥和禁忌癥。了解腔內(nèi)技術治療上尿路結石的方法。第三頁，共86頁。教學內(nèi)容尿石癥的病因，病理生理。腎結石、輸尿管結石的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷。非手術療法和預防復發(fā)的措施。手術適應癥和體外沖擊波碎石，腔道技術治療尿石癥。膀胱結石的臨床表現(xiàn)，診斷和治療方法。第四頁，共86頁。概述簡介泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科常見病，是個古老的疾病。7000年以前古埃及木乃伊中，發(fā)現(xiàn)有1例膀胱結石。5000多年以前古印度，將結石分成4類，即由膿、氣、膽汁及精等形成相應的磷酸鹽、草酸鹽和尿酸結石。第五頁，共86頁。概述古希臘Hippocrates在公元前400年已認識腎和膀胱結石，用利尿法治療腎絞痛。

Hippocratesoath:

“Iwillnotcut,evenforthestone,butleavesuchprocedurestothepractitionersofthecraft.”第六頁，共86頁。概述2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》提到淋癥，其中石淋即指結石病。漢代張仲景《金匱要略》：淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！度A佗中藏經(jīng)》《景岳全書》都曾提及結石。第七頁，共86頁。

泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因第八頁，共86頁。

發(fā)病情況

性別差異：男多于女（3:1）年齡：結石發(fā)病年齡20歲-50歲，最多見于30歲-40歲，女性發(fā)病高峰30歲-55歲。地區(qū)性：南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復發(fā)率：高第九頁，共86頁。第十頁，共86頁。尿路結石的形成機制結石形成部位：腎臟和膀胱結石病因：部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等。大部分結石病因不清楚。第十一頁，共86頁。結石形成四種學說異質成核取向附生結石基質尿液晶體抑制物質減少第十二頁，共86頁。

上尿路結石分兩大類

與代謝因素有關的結石感染性結石

第十三頁，共86頁。常見引起尿石的代謝異常

高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性）高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥

機制：高濃度化學成分→腎小管損傷→尿液基質增多→鹽類析出→結石形成第十四頁，共86頁。感染性結石細菌分解尿液中的尿素→氨→尿液堿化→磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出→沉淀細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織→結石核心第十五頁，共86頁。影響尿石形成的三大根本性因素

尿液中形成結石晶體的鹽類過飽和尿液中抑制晶體形成物質不足核基質的存在第十六頁，共86頁。

流行病學因素

年齡：20～50歲，兩高峰年齡為30歲（男）和55歲（女）左右飲食與結石：動物蛋白↑、精制糖↑、纖維素↓→上尿路結石形成飲水、高溫環(huán)境及活動第十七頁，共86頁。尿液因素形成結石物質排出過多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿→尿酸結石、胱氨酸結石堿性尿→磷酸鎂銨及磷酸鈣結石尿量減少：鹽類、有機物濃度↑尿液中抑制晶體形成和聚集物質減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素第十八頁，共86頁。

解剖結構異常尿路梗阻↓尿路感染及晶體或基質沉積↓尿石易形成第十九頁，共86頁。尿路感染基質增加，晶體粘附↑感染性磷酸鎂銨結石形成條件：

pH﹥﹦7.2氨存在感染細菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨第二十頁，共86頁。腎上皮鈣和草酸轉運異?！哜}尿或高草酸尿↓細胞內(nèi)或腎間質內(nèi)晶體形成第二十一頁，共86頁。小結大多數(shù)草酸鈣結石病因不明磷酸鈣和磷酸鎂銨結石與感染和梗阻有關胱氨酸結石與遺傳有關尿酸結石由尿酸代謝異常所致

第二十二頁，共86頁。尿結石成分及其性質

草酸鈣結石

磷酸鈣結石

尿酸結石

胱氨酸結石質地

硬

易碎

硬

堅表面

粗糙

粗糙

光滑

光滑蠟樣形狀

桑椹樣

鹿角形

顆粒狀

顏色

棕褐色

灰白、黃色

黃色

淡黃色平片

易顯影

多層現(xiàn)象

不顯影

不顯影第二十三頁，共86頁。結石類型草酸鈣：60～70％

a桑椹狀可有突起晶體

b毛刺狀褐色

c光滑呈類圓形第二十四頁，共86頁。結石類型磷酸鎂銨：10％粗糙灰白易碎可呈鹿角狀第二十五頁，共86頁。結石類型尿酸結石：10％

光滑或粗糙黃或紅棕色第二十六頁，共86頁。結石類型胱氨酸結石：少見

光滑蠟樣，色黃第二十七頁，共86頁。病理生理

與結石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變第二十八頁，共86頁。病理生理

結石梗阻感染第二十九頁，共86頁。上尿路結石

腎結石及輸尿管結石

Renal&ureteralcalculi

第三十頁，共86頁。臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛其程度與結石部位、大小、活動及有無并發(fā)癥有關結石越小癥狀越明顯第三十一頁，共86頁。疼痛特點腎盂腎盞結石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿）上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍與梗阻部位有關）無疼痛膀胱壁段結石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛第三十二頁，共86頁。血尿（損傷粘膜）

鏡下血尿，可見血凝塊肉眼血尿，更為常見第三十三頁，共86頁。結石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫第三十四頁，共86頁。其它癥狀：

消化道癥狀，惡心、嘔吐等；雙側上尿路結石或獨腎上尿路結石導致梗阻，可出現(xiàn)無尿，若未行及時處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。第三十五頁，共86頁。雙側結石引起上尿路完全梗阻↓無尿↓急性腎功能衰竭第三十六頁，共86頁。診斷與鑒別診斷

第三十七頁，共86頁。病史與活動有關的疼痛和血尿第三十八頁，共86頁。體格檢查全身檢查：腎功能不全：貧血、水腫、高血壓、代謝性酸中毒等痛風：痛風結節(jié)、關節(jié)炎甲旁亢：頸部腫塊原發(fā)性高草酸尿、腎小管性酸中毒：佝僂病嚴重發(fā)育遲緩第三十九頁，共86頁。局部檢查

腎絞痛：肌肉痙攣，保護性肌緊張，脊肋角壓痛叩擊痛。腎積水：腎區(qū)觸及包塊。輸尿管末端結石：直腸（陰道）指診第四十頁，共86頁。實驗室檢查尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌酐、草酸等腎功能檢查第四十一頁，共86頁。KUB平片：95%顯影，必要時左側位片IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變有無充填缺損及其他畸形B超：初診或補充檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結石及輸尿管中下段結石MRU：顯示結石部位及積水情況影像學診斷第四十二頁，共86頁。輸尿管腎鏡檢查

以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療

第四十三頁，共86頁。診斷是否有結石位置大小數(shù)目對腎功能影響結石成分：X線、結石分析病因病史＋血尿腹平片靜脈腎盂造影腹部側位片輸尿管插管后雙曝光B超；腎圖；CT第四十四頁，共86頁。X線平片\IVP第四十五頁，共86頁。B超，逆行造影第四十六頁，共86頁。CT第四十七頁，共86頁。病因診斷：

1、尿培養(yǎng)

2、血CaPUaCrCO2CPKNaCl

3、24hr尿VolpHCaPUaOxCit

CysMgNaClCr

第四十八頁，共86頁?？崭寡?4hr尿的正常值

血：鈣8.5~10.5mg％磷3~5mg％尿酸男4.4±1.0mg％女3.4±0.9mg％高血尿酸男＞6.5mg％女＞5.2mg％24hr尿：

pH清晨空腹5.3~6.8

鈣80~300mg

磷＜775mg

尿酸＜750mg

草酸20~50mg

枸櫞酸70~460mg

鎂60~150mg

胱氨酸＜100mg

酸性粘多糖20~40mg

國外10~30mg第四十九頁，共86頁。實驗室檢查腎小管磷再吸收試驗：＜78％符合甲狀旁腺機能亢進。甲狀旁腺激素測定。氯化銨負荷試驗：pH＞5.5符合d-RTA一克鈣負荷試驗：判斷高尿鈣癥的類型尿抑制活性測定：草酸鈣晶體生長曲線粒度分布儀：尿中顆粒大小、體積分布情況測定物理化學理論與計算機技術相結合第五十頁，共86頁。約20％病人有明顯病因：

腎輸尿管連接部狹窄，腎異型血管，多囊腎，蹄鐵形腎，截癱，長期臥床，藥物結石，原發(fā)性甲旁亢，腎小管性酸中毒，痛風癥，胱氨酸尿癥。

特發(fā)性結石病人中：80～90％可以有尿成分異常。第五十一頁，共86頁。鑒別診斷

膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉第五十二頁，共86頁。治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度第五十三頁，共86頁。(一）保守治療時應征：結石﹤0.6cm，光滑，無梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結石第五十四頁，共86頁。方法觀察：尿石有無排出大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上強調睡前及半夜飲水飲食調節(jié)：限制高鈣、高草酸食物避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食習慣尿酸結石不宜食用動物內(nèi)臟第五十五頁，共86頁。控制感染：敏感抗菌素調節(jié)尿pH值：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉→堿化尿液→預防和治療尿酸和胱氨酸結石（預防時pH值：6.5；治療時pH值：7～7.5）氯化銨→酸花尿液→防止感染性結石第五十六頁，共86頁。腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結合治療：中藥排石純尿酸結石：堿化尿液，飲食調節(jié)，口服別嘌呤醇第五十七頁，共86頁。感染石控制感染，酸花尿液，應用脲酶抑制劑限制磷酸攝入氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結石堿化尿液至pH﹥7.8D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸預防：captopril

第五十八頁，共86頁。排石效果針對結石排石：結石＜0.5cm自己排出70～80％加上各種排石方法90％可以排出溶石：適用于尿酸及胱氨酸結石，感染石效果差第五十九頁，共86頁。(二）體外沖擊波碎石（ESWL）

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)

X線、B定位上尿路結石適用結石﹤2.5cm禁忌癥并發(fā)癥第六十頁，共86頁。第六十一頁，共86頁。治療原則和順序1）多發(fā)結石，先處理影響尿路引流部位的結石；2）雙側結石，先處理腎功能較好的一側；3）無積水的鹿角形結石，先敲擊腎盂出口處的結石；4）有積水的鹿角形結石，先從積水部位的結石開始敲擊第六十二頁，共86頁。ESWL并發(fā)癥1、血尿2、絞痛3、發(fā)熱4、“石街”形成5、皮膚損傷6、腎實質損害、腎周圍血腫第六十三頁，共86頁。非開放手術治療輸尿管腎鏡取石或碎石術

（1）中、下段輸尿管結石

（2）ESWL術后“石街”

（3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術

（1）適用﹥2.5cm的腎盂及下腎盞結石

（2）與ESWL聯(lián)合應用第六十四頁，共86頁。輸尿管鏡第六十五頁，共86頁。經(jīng)皮腎鏡（PCNL）第六十六頁，共86頁。腹腔鏡、機器人輸尿管切開取石術第六十七頁，共86頁。開放性手術治療（逐漸減少）第六十八頁，共86頁。

方法

輸尿管切開取石術腎盂切開取石術腎竇腎盂切開取石術腎實質切開取石術無萎縮性腎切開取石術腎部分切除術凝塊法腎盂切開取石術腎切除術

第六十九頁，共86頁。雙側上尿路結石手術治療原則雙側輸尿管結石：一側輸尿管結石、對側腎結石：雙側腎結石：雙側上尿路結石或孤獨身上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿：第七十頁，共86頁。結石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴張，應用ESWL術腎收集系統(tǒng)嚴重擴張，或腎盞頸狹窄，應用無萎縮